压疮的机理及护理 ppt课件

制翻身的 ★心功能Ⅳ级 ★ 呼吸衰竭 ★ 生命体征不稳定 ★ 中枢神经损伤 ★ 严重疼痛 ★ 骨盆骨折
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难免压疮
• 申报难免压疮的可选条件：
★ 血红蛋白＜30g/L ★ 极度消瘦 ★ 高度水肿 ★ 大小便失禁
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各种表格的填写
• 患者入院后立即应用Branden压疮评分表进行评估，对于 压疮高危病人，护理人员与病人或家属要在护理高风险病 人知情同意告知书的相应位置签名，护理人员应告知病人 及家属相关知识及注意事项，并督促病人或家属执行相应 的护理措施。 • 入院或从外院转入或是转科带入的压疮要填写电子表格上 报护理部。 • 难免压疮的病人要填写难免压疮上报表上报护理部。 • 院内发生压疮的病人要填写院内压疮上报表。
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压疮伤口的评估
●评估内容： 1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到 脚方向为长，左到右为宽。 2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量 止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入 深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点 到止血钳头的距离。 4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、 表皮增生、伤口组织周围硬度。 5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或 褐色，气味有：无味、臭味。 6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、 紫色、黑色。
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压疮的护理措施
3、避免摩擦力和剪切力，防止病人滑动。移动病人或给病 人翻身时要避免推、拖、拉等动作，应将病人抬起再翻身 或移动病人。病人坐起时抬高床头30°为宜。 4、增进血液循环，温水擦洗，局部或全身按摩。 5、增加营养，给予高蛋白、高维生素、高热量的食物。 6、保持床单元的整洁、干燥。如病人出汗较多，要及时擦 去汗液并更换被汗湿的衣被等。 7、对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、 癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险， 必须卧气垫床并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发 生。如果病人家属拒绝使用气垫床应要求家属，并告知相 应的防范措施及风险。
1、避免长期局部受压：根据病情勤更换体位，翻身时以 30°侧卧位为宜，翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软 枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的 骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。使用石膏、 夹板时松紧要适宜，并注意对局部皮肤的保护。 2、避免潮湿摩擦及排泄物的刺激。及时清理病人的大小便 并擦洗局部。
压疮的好发部位
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压疮的好发部位
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压疮的外源性因素
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压疮的分级
• 压疮——国际分级方法 • 1级：皮肤完整，在受压发红区手指下压，皮肤颜色没有
变白。 • 进一步描述：皮肤完整、可能有疼痛、硬肿、较热或较冷。 肤色深的可能没有明显的压红，但颜色与周围不同。
• 2级：皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡，或完整的或
对指令性语言有反应，但不能总是用 语言表达不舒适，或有1~2个肢体感 受疼痛或不舒适的能力受损。
不受损坏（4分)
对指令性语言有反应，无 感觉受损。
潮湿：
皮肤暴露于潮湿的程 度
持久潮湿（1分）
每次移动或翻动病人几乎总是看到皮肤 被分泌物、尿液等浸湿。
十分潮湿（2分）
皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
不限制（4分)
可独立进行主要的体位改 变，且经常随意改变。
营养：
通常摄食情况
恶劣（1分）
从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食 物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白 质较少的食物；摄取水分较少或未将汤 类列入食谱作为日常补充；禁食和或一 直和清流质或静脉输液＞5天。
不足（2分）
罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2； 偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻 饲饮食。
经常步行（4分)
白天清醒时是外部性每日 至少2次，室内步行至少 每2小时1次。
可动度：
改变和控制体位的能 力
完全不能（1分）
在没有人帮助的情况下，病人完全不能 改变身体或四肢的位置。
严重限制（2分）
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不 能经常改变或独立地改变体位。
轻度限制（3分）
尽管只是轻微改变身体或四肢位置， 但可经常移动且独立进行。
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压疮的评估
项目 1分 2分 3分 4分
感觉：
对压迫有关的不适感 觉能力
完全丧失（1分）
由于意识水平下降活用镇静药后或体表 大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无 反应
严重丧失（2分）
对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安 表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力 受损＞1/2体表面积
轻度丧失（3分）
压疮的相关知识
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压疮的定义：
压疮是指局部组织长时间受压，血液循 环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良 而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮， 易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐 骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于 瘫痪和长期卧床患者。
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压疮的好发部位
• 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉 包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的 关系。
偶尔潮湿（3分）
皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大 约每日一次。
很少发生（4分)
皮肤通常是干的，床单按 常规时间更换。
活动度：
体力活动的程度
卧床不起（1分）
被限制在床上
局限于椅上（2分）
步行活动严重受限或不能步行活动，不能 耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅 活动。
偶尔步行（3分）
白天偶尔步行但距离非常短，需借助 辅助设施或独立行走。大部分时间在 床上或椅子上。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾 部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗 隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋 缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
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有潜在的危险（2分）
能够虚弱的移动或移动时需要较小的帮助； 移动过程中皮肤在床面、椅子、约束器具 或其他装置上滑动，大多数时候在椅子或 床上能够保持良好的姿势，偶尔会下滑
无危险（3分）
1、可以独立地在床上或椅子上移动； 2、移动过程中可将自己完全抬起；3、 在床上或椅子上能够很好的保持体位。
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水胶体敷料
• 适应症：适用于表浅的／中等深度的伤口；小到 中等量的渗液；有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口 • 主要产品：康惠尔透明贴 溃疡贴 • 优点：吸收小到中等渗液；保持伤口湿润，促进 自溶性清创；保持神经末梢的湿润；有利于上皮 细胞移行及肉芽组织生长；防止细胞侵入及防水； 舒适及减少摩擦。 • 缺点：不适用于感染伤口／肌腱暴露的伤口；溶 解后易被混淆为感染和有气味；有损伤周围皮肤 的危险。
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压疮的评估
• 其次是评估患者发生压疮的危险因素。
评分在15~18分为低度危险压疮， 评分在13~14分为中度危险压疮， 评分≤12分为高度危险压疮。 病人入院后立即进行评估，对中高危人群每班进行皮 肤交接，当病情发生变化时随时进行评估。高度危险压疮 病人每天进行评估填表，其他病人每周进行评估填表，病 情发生变化随时进行评估。
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压疮的分级
• 美国补充的分级方法
• 不可分期压疮： ◆全层皮肤丢失，伤口床被腐肉或焦痂覆盖，不能观察伤口 深部情况，可能3级/4级。 ◆足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波 动性）：相当于机体的天然覆盖物，不该清除。
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压疮的评估
• 首先要做好易患人群的评估： 包括昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期 卧床、身体局部长期受压、肿瘤恶液质、 高热、水肿、大小便失禁、危重病人、术 后卧床病人及其他压疮危险病人。
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压疮的预防
1、保护皮肤，避免局部长期受压 建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突 处和支持身体空隙处，以30 ° 侧卧位为宜；避免患者翻 身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者， 床头抬高＜30°，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹 板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。 2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌 物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整 洁、干燥、平整。 3、促进皮肤血液循环 可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤 和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。
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二期压疮
• 二期压疮组织剖面图和患者照片
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二期压疮
• 选择水胶体敷料 康惠尔透明贴、溃疡贴 方法：生理盐水清洗创面，敷料直接贴于创面，可吸收少 量渗出，促进上皮生长。
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三期压疮
• 选择水胶体敷料、泡沫敷料 • 方法：伤口清创清除坏死组织，生理盐水清洗，渗出多时 使用藻酸盐敷料，渗出少时使用溃疡贴，外层使用渗液吸 收贴。
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四期压疮
• 选择水凝胶敷料 泡沫敷料 • 方法：伤口清创清除坏死组织，生理盐水清洗，或使用水 凝胶自溶性清创，（伴有感染是使用银离子敷料，渗出多 时，使用藻酸盐敷料），外层使用渗液吸收贴。
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可疑深部组织损伤图片
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不可分级压疮图片
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难免压疮
• 申报难免压疮的必备条件是： 强迫体位 需要严格限
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压疮的预防
4、改善机体营养状况 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、 含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。 5、健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。 6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮上报、登记、 随访等工作。
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压疮的护理措施
压疮的预防措施主要在于压疮发生的原因，要求 做到五勤：即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、 更换勤。
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泡沫类敷料
• 适应症：部分或全层损伤；大量渗出的伤口；肉芽水肿，
增生的伤口，吸收排泄物。
• 主要产品：康惠尔泡沫敷料（有粘胶/无粘胶） 美皮康
（有边/无边） 爱立敷
• 特点：快速而强大的渗液吸收能力；保持伤口湿润，促
进自溶性清创；泡沫垫缓冲外界压力。
ppt课件191期源自疮目的是减少摩擦，防水，保护皮肤，减轻疼痛。 • 1期压疮组织剖面图和患者照片
适当（3分）
大多数时间所吃食物＞1/2所供食物； 偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻 饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
良好（4分)
每餐均能吃完或基本吃完； 从不少吃一餐；不要求加 餐。
摩擦力和剪切力
存在危险（1分）
移动时需要得到中等以上程度的帮助； 移动时皮肤完全不能离开床面；需要频 繁的极大的帮助更换体位；抽搐、痉挛 或躁动引起持续的摩擦。
破溃的水疱。 • 进一步描述：周围无坏死组织或瘀血/肿的溃疡。此期不 适用于描述皮肤撕裂伤、带状疱疹、失禁引起的皮炎、浸 渍及皮肤擦伤。
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压疮的分级
• 压疮——国际分级方法 • 3级：全层皮肤缺损，侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。
• 进一步描述：可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴 露、有腐肉但未涉及深部组织、可有潜行和窦道。位置原 因：鼻梁、耳、枕和踝部，溃疡表现较浅；肥胖部位则非 常深。
• 4级：伤口坏死至肌肉层，骨骼，肌腱等。
• 进一步描述：可能会部分覆盖腐肉或焦痂、常常有潜行或 窦道、有时伴有骨髓炎、骨骼肌肉肉眼可见。部位原因： 鼻梁、耳、枕和踝部，溃疡表现较浅。
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压疮的分级
• 美国补充的分级方法
• 可疑深部组织损伤期（深度未知）： ◆由于压力或剪切力造成软组织损伤，在完整但退色的皮肤 上出现局部紫色或黑紫色、或形成充血性水疱。 ◆组织疼痛、硬肿、腐烂、较冷或较热。 ◆即便接受最佳治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。
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压疮的局部评估
• 压疮的部位、大小、分期 • 组织形态、气味 • 渗出液量，潜行隧道 • 有无存在感染 • 周围皮肤情况 • 病人一般情况及基础疾病 都需要做记录
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敷料的应用
• 透明薄膜类敷料 • 水胶体敷料 • 泡沫类敷料
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透明薄膜类敷料
• 是一种有粘性的半透膜，氧气和水蒸气自由通过， 液体细菌不可通过。 • 适应症：一期压疮；小量渗液或无渗液的伤口； 配合水凝胶用于坏死的干性伤口。目前我科常用 的是安舒妥、透明敷料3M • 优点：氧气、水蒸气等自由通过；提供湿性环境， 常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织溶解；防 止液体进入，可以沐浴；顺应性好，常用于水胶 体敷料的边缘，防止卷曲。 • 缺点：吸收渗液能力差，周围皮肤脆弱或感染伤 口不能使用，可能浸渍周围皮肤，解除时伤口表 面新生上皮可能会被带走。