低张饮水后MRCP对十二指肠憩室分型及与胆道梗阻相关性的价值

低张饮水后MRCP对十二指肠憩室分型及与胆道梗阻相关性的价值
文红华S陈刚文1，李先泰2，唐春容1，易成2，刘易1
四川省成都市金堂县第一人民医院1•核磁共振室;2•肝胆外科四川成都610400
$摘要】目的探讨低张饮水后MRCP对十二指肠憩室的检出及分型的临床价值，评价憩室的发生部位与胆道梗阻程度的相关性。

方法选取经上消化道顿餐及胃十二指肠镜确诊的78例DD患者的MRI资料,所有患者于常规上腹MRI平扫+MRCP(简称常规MRCP)后中止检查，低张饮水500-800mJ20min后再行横断T2WI高分辨扫描+MRCP (简称低张力MRCP)检查，原始数据传送至ADW4.6工作站后处理，双盲法判定憩室数目、发生的部位及分型，评估胆道梗阻程度，分析憩室部位与胆道梗阻的相关性。

结果78例DD患者中，常规MRCP发现憩室82个:憩室内型13个、边缘型40个、周围型23个、远离型6个,低张力MRCP检出憩室80个:憩室内型4个、边缘型29个、周围型41个、远离型6个(两种影像学检查对DD的检出差异无统计学意义(#二0.01,P>0.05)。

低张力MRCP对憩室内型、周围型憩室的检出优于常规MRCP(#=4.13,P<0.05)/(#2=3.97,P<0.05)o DD伴发胆道梗阻者56例，发生率为71.79%。

DD 发生的部位与胆道梗阻程度有相关性，其中憩室内型并发的胆道梗阻程度与周围型、远离型憩室并发的胆道梗阻程度之间的差异具有统计学意义(t=4.32,P<0.05)/(t=5.84,P<0.01)o结论十二指肠憩室是诱发胆道梗阻的重要原因，憩室的发生部位与胆道梗阻程度具有相关性,低张力MRCP有助于憩室的检出及准确分型。

$关键词】十二指肠憩室'胆道梗阻'胆胰管造影术'磁共振成像
中图分类号:R574.4；R445.2文献标识码:A文章编号：1006-011(2021)03—463—5
The value of the dassiCcation of duodenal diverticelum and it't correlation with biliary obstrection by hypotonic MRCP aferorauwaer
WEN Hooghua1,CHEN Gangwen,LI Xiantat,TANG Chunrong,YI Cheng2,LIU Yt1
1.DepaOment of MRI,The Firsi People"s Hospital of Jintang,Chengdu610400,P.R.China
2.DipaOment o Hepatobiliaro Surgery,The Firsi People"s Hospital o Jintang,Chengdu610400,P.R.China
)Abstract]Objective To investigate the clinical value of hypotonic magnetic resonance choBngiopancgatoggphy(MRCP)in ihedeiecioon and caa s oiocaioon oiduodenaadoeeeiocuaum(DD),and ioeeaauaieiheco e aaioon beiween iheaocaioon oiDDand ihe dearee of bi/ag obstruction.Methods We retrospectively analyzed the MR data of78DD patients who were diagnosed by upper dogesioeeieacibaeoum meaaeiamonaioon and ihegasieoduodenaaeiamonaioon.A a paioenissuspended iheeiamonaioon aiieeihenoe-maauppeeabdomonaaMRIwoih MRCP(noemaaMRCP),whoae,ihosepaioenis,whodeunk500-800maoihypoionocwaiee,weee ee-peeioemed ceoss-secioonaaT2WIhogh-eesoauioon woih MRCP(HypoionocMRCP)aiiee20monuies.Theoeogonaadaiaweeeieans-mo i ed ioiheADW4.6woeksiaioon ongdoubae-baond meihod,wedeieemoned ihenumbee,aocaioon and iypeoiDD, assessed the extent of bi/ag obstruction,and analyzed the correlation between bi/ag obstruction and the location of DD.Results In78DDpaioenis,ihenoemaaMRCPiound82DD,oncaudong13oioniea-doeeeiocuaum iype,40oiedge-doeeeiocuaum iype,23oi aeound-doeeeiocuaum iype,and6oiaway-doeeeiocuaum iype'hypoionocMRCPiound80DD oncaudong4oioniea-doeeeiocuaum iype,29oiedge-doeeeiocuaum iype,41oiaeound-doeeeiocuaum iype,and6oiaway-doeeeiocuaum iype.Theeewasnosiaiosioca a y sognoiocanion ihedeiecioon oiDDbeiween iheiwoeiamonaioon meihods(#2=0.01,P>0.05).Foeiheoniea-doeeeiocuaum iype and iheaeound-doeeeiocuaum iype,ihedeiecioon oihypoionocMRCPwassognoiocaniayhogheeihan ihaioinoemaaMRCP(#2=
4.13,P<0.05),(#2=3.97,P<0.05).Amongihe78DDpaioenis,iheee weee56caseswoih boaoaeyobsieucioon.Theonco-
denceeaiewas71.79%.Theeeweeesomeco e aaioon beiween iheaocaioon oiDDand ihedegeeeoiboaoaeyobsieucioon.Thedegeee oiboaoaeyobsieucioon caused byoniea-doeeeiocuaumiypewasmoeeseeoousihan ihaicaused byaeound-doeeeiocuaumiypeand away-diverticulum type,the ddference was statisticaTy significant(t=4.32,P<0.05),(t=5.84,P<0.01).Conclusion DD osan ompoeianicauseoiboaoaeyobsieucioon.Theaocaioon oiDDosco e aaied ioihedegeeeoiboaoaeyobsieucioon.HypoionocMRCP
作者简介:文红华(1982-),女，重庆潼南人，毕业于川北医学院，本科学历，主治医师，主要从事影像诊断工作
通信作者:陈刚文主任医师E-mail：2980343525@
463
is helpful to the detection and accurate classi/caPon of DD,which is worthy of promoting in clinic.
)Key wors]Duodenal diverticulum；Bi/a—obstruction；Cholangiopancreatography；Magnetic resonance imaging
十二指肠憩室（duodenal divehiculum,DD）居消化道憩室的首位,通常位于十二指肠降段（D2）乳头附近，大多数是获得性、腔外憩室［1］（90%的十二指肠憩室无临床症状而在检查中偶然发现（发生于十二指肠乳头附近2~3c m范围内的憩室由于其解剖位置与胰胆管关系密切，易引起胆胰系统并发症，临床称之为憩室旁综合征（Lemmel's综合征）曲。

本文回顾性分析78例DD患者的临床及MR资料,以探讨低张力MRCP对DD的检出及分型的临床价值，评价憩室部位与胆道梗阻程度的相关性，期望提高对DD的认识（
1资料与方法
1-1临床资料
选取2015年1月~2019年3月间经上消化道钗餐及胃十二指肠镜确诊的78例DD患者的临床及MRI资料。

其中男性43例，女性35例，年龄40 ~91岁，平均年龄（68±2.6）岁，临床病史8h~2年不等。

主要临床表现:腹痛不适36例，皮肤及巩膜黄染42例，畏寒发热8例,恶心呕吐3例,食欲下降1例。

既往胆囊切除手术史4例。

并发胆囊结石13例，胆管结石12例，胆囊结石+胆管结石4例。

49例经上消化道钗餐、29例经胃十二指肠镜检查证实。

1-2检查方法
使用GE SiqnaHDxt1.5T超导型磁共振,8通道体部线圈。

患者于检查前禁饮、禁食6~8h,训练屏气及呼吸频率。

常规MRI扫描采用：FSPGR DUAL 序列AX TWQTR/TE215/4.7ms；FSE-XL FS序列AX T2WI：TR/TE7500/86ms,层厚6mm,间隔2 mm,矩阵288x224,FOV36cm,NEX2；FIESTA序列冠状位：TR/TE 3.4/1.5ms,层厚6m叫间隔1 mm,矩阵224x224,FOV36cm,NEX1；MRCP：1）使用M3D/CRFSEDL序列：TR/TE3500/540ms, FOV36cm,矩阵258x192,NEX0.5，层厚1.8mm,间隔0mm；2）使用SSFSE序列:TR/TE6000/1340 ms,矩阵384x288,FOV30on,NEX0.92，层厚60 mm,间隔0mm,均做冠状扫描。

在常规MRCP扫描过程中发现或疑似十二指肠憩室时，在完成常规检查后，嘱患者饮水500-800ml,并适量走动,20min 后肌注山萇君碱（654-）10mg,并立即进行低张力464MRCP检查。

高分辨扫描采用：FOV38cm,phase FOV0-8cm，层厚3mm，层间距0mm,TR/TE 7500/85ms,NEX4,矩阵228x224，做横断扫描。

数据传至ADW4.6工作站，最大强度投影（MIC）法重建MRCP,分析原始图像及重建图像。

1.3/像
图像资料由2位经验丰富的MRI医师，通过双盲法独立诊断。

分析结果不一致，先作一致性分析,然后相互讨论并最终统一结果。

评价内容包括:图像质量是否满足诊断要求、十二指肠是否充盈、憩室数量、部位、大小、憩室颈部与乳头的位置关系、胆道梗阻程度等（临床关于十二指肠乳头附近的憩室分型、命名尚未统一［3］。

综合国内外文献报道，依据乳头与憩室间的位置关系，本文将十二指肠憩室分为4型：i型-憩室内型，即乳头开口于憩室；n型-边,于十指室,-室间距<1cm；皿型-周围型，即乳头位于憩室旁且乳头-憩室口间距为1~3cm；.型-远离型，即乳头与憩室口距离>3cm。

测量胆囊管开口平面下方1cm处胆总管的直径。

1-4统计学分析
采用SPSS15-0软件进行相关数据统计分析,计数资料行#检验，计量资料以；±e表示，计量资料采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2-1常规MRCP、低张力MRCP对十二指肠憩室检出的
78例DD患者中，常规MRCP发现憩室82个, 74例1个憩室,4例2个憩室;低张力MRCP检出憩室80个,76例1个憩室,2例2个憩室。

两种影像学检查十指室的检出差统学义（#2=0.01,P>0.05）o十二指肠憩室的MR表现:突出于十二指肠腔外的T2高信号囊袋影50个,液气囊25个，气囊5个,直径1.2-6.6cm大力、。

部分憩室内因食物残渣潴留致囊内信号不均,呈T2高低混杂信号。

38个憩室内可见羽毛状小肠黏膜皱裳（图1）。

常规MRCP误诊十二指肠憩室2个,假阳性率为2.44%。

误诊原因为:十二指肠收缩致肠管局限性膨隆、空肠重叠。

2-2常规MRCP 、低张力MRCP 对十二指肠憩室分 2型的对比分析 彳于ADW4- 6工作站测量十二指肠乳头-憩室口
间距,判断憩室类型。

常规MRCP 对DD 分型:憩室
：内型13个、边缘型40个、周围型23个、远离型6
彳个。

低张力MRCP 的DD 分型:憩室内型4个、边缘
彳型29个、周围型41个、远离型6个。

由于十二指肠 纟蠕动及收缩，常规MRCP 测定的十二指肠乳头-憩室 1间距普遍减小，本组病例中9个边缘型憩室误诊为
j 憩室内型,18个周围型憩室误诊为边缘型。

低张力 i MRCP 对憩室内型、周围型憩室的检出优于常规 彳MRCP ( #2 =4. 13 , P <0. 05 )、( #2 =3. 97, P < 彳 0. 05)，两种影像检查对边缘型憩室、远离型憩室的
:检出差异无统计学意义(#=1.05, P >0.05)、(#2
-= 0.001, P >0.05)。

J
2.3十二指肠憩室的发生部位与胆道梗阻的相关
性
本组DD 伴发胆道梗阻患者56例，发生率为
71.79%。

胆道梗阻形态表现为肝内胆管扩张呈树
枝状，肝外胆管增粗,管壁光滑柔软，胆总管向下走 行逐渐变细，下端呈鸟嘴样狭窄(图2 )。

并发胆囊 结石13例，胆管结石12例，胆囊结石+胆管结石4
例。

1个位于十二指肠水平段的远离型憩室，直径
达6. 6 cm ,突向十二指肠圈内推压胰头及胆总管, 造成胆道梗阻(图3)o 本组病例憩室内型发生胆道
梗阻的比例最高(100% ),其余三型憩室伴发胆道
梗阻的比例依次为96.43%、60%、16. 67%。

从表1
看出，DD 发生的部位与胆道梗阻程度有相关性，其
中憩室内型并发胆道梗阻程度与周围型、远离型憩
室并发胆道梗阻程度之间的差异具有统计学意义表1十二指肠憩室的发生部位与胆道梗阻的相关性
憩室内型
边缘型
周围型
远离型
梗阻病例(例)4(4)27(28)24( 40)1(6)胆总管管径(cm )
1.48 ±0.25 "
1.11 ±0.13
0.94 ±0.21'
0.75 ±0. 10(
注："与'间 e =4.32, P <0.05；"与■间 i =5.84, P <0.01
(i =4.32, P <0.05)、( i =5.84, P <0.01 )(3讨论
3.1十二指肠憩室的发病机制
十二指肠憩室(DD )是由于先天性十二指肠局
部肠壁肌层缺损或周围组织炎症造成粘连，瘢痕牵
拉十二指肠壁而形成，其发病率为17%，并随着年龄 的增长而增加。

70%的十二指肠憩室位于乳头周
围,可能与该部位是胚胎前肠与中肠的愈合部,有胆
胰管、血管通过，为一薄弱区有关，从而易引起胆胰
系统并发症。

绝大多数十二指肠憩室患者无症状而 偶然发现，不需要特殊治疗。

由十二指肠憩室并发 出血、穿孔、肿瘤、内痿等为少见严重并发症⑷。

只
有 者出 梗阻、 室炎、 道出血 发时，才需要干预治疗［5］(
3-
2低张力MRCP 对十二指肠憩室检出及分型的
临床价值
由于胆汁及十二指肠腔内液体的存在，MRI +
MRCP 达到了胆管及憩室双重“造影”的效果。

憩室
的MRI 表现为突出于十二指肠腔外的囊袋影,部分 憩室腔内可见气-液平面。

MRCP 甚至能显示十二指 肠粘膜皱裳经颈部延伸至憩室腔内［6］。

无论是常规
MRCP ,还是低张力MRCP ,对憩室的检出与胆道梗
阻的判定具有很高的临床价值。

李洪义等［7］在研究
中发现常规MRCP 对于十二指肠憩室的灵敏性可达 90%。

本组78例患者常规MRCP 发现或可疑憩室 82
, 低 力 MRCP 检出 室 80
, 者 十 指
肠憩室检出的差异不具统计学意义(P >0.05)。

常
规MRCP 误诊十二指肠憩室2个，假阳性率为 2.44%。

误诊原因为:十二指肠收缩致肠管局限性
膨隆、空肠重叠。

低张力MRCP 使十二指肠液体充
盈,肠腔扩张展平，使小的憩室或含气囊腔得以很好
的显示，同时减少了肠道蠕动及重叠造成的干扰，增 强了诊断的信心。

由于十二指肠蠕动及收缩，常规
MRCP
的十 指 - 室间距 ,本
中 9 室 室内 ,18 周
围型憩室误诊为边缘型。

低张力MRCP 对憩室内
型、周围型憩室的检出优于常规MRCP ( P <0.05)。

马亚宁等⑻也认为低张力饮水MRCP 对低位胆道梗
阻性疾病的显示效果优于常规MRCP ,对低位胆道
梗阻病变的诊断符合率显著高于常规MRCP 。

低张
力MRCP 能准确对憩室分型的原因在于:乳头与十
二指肠憩室开口解剖关系更明确;低张力下十二指 肠展平，测定的数据更真实反映了乳头与十二指肠
465
/13
图1a~1o男,49岁。

上腹部不适5个月，十二指肠憩室（边缘型）。

低张力MRCP及上消化道领餐显示十二指肠乳头附近液气囊（箭）
图2a~2d女,53岁。

皮肤及巩膜黄染10天,十二指肠憩室（边缘型）。

图2a MSCT薄层扫描MPR重建图像显示胆总管下段梗阻,乳头附近见一类圆形气囊（箭）。

图2b,2o低张力MRCP显示十二指肠乳头周围囊袋影（箭），乳头与憩室开口间距<1cm。

图2d胃十二指肠镜清楚显示了憩室开口大小，能准确测量十二指肠乳头（黑箭）与憩室（白箭）的间距图3男,65岁。

皮肤及巩膜轻度黄染3天，十二指肠憩室（远离型）。

低张饮水后MRCP显示十二指肠水平段巨大憩室（箭），向上挤压胰头及胆管，造成胆道梗阻
憩室间距。

3.3十二指 室与胆道下端梗阻的相关性
于十二指室并发Lemmel s综合征患者，影像学检查的目的在于发室和道梗阻，更明室与十二指及的关系。

本Lemmel s综合征的比例
71.79%。

DD伴发的胆道梗阻以轻中度梗阻为
（96.49%）。

室内型发生胆道梗阻的几率为100%,其室伴发胆道梗阻的依次为96.43%、60%、16.67%,高于文道，究其原因为大多数以首诊有关。

DD发生的部位与胆道梗阻程度呈正相关性，其中憩室内发胆道梗阻程度与周、远离室并发胆道梗阻程度的差异有统计学意义（P<0.05）。

林全等［9］在道中也发室单纯性炎、炎的几率高于。

憩室的存在与疾高有关，由于憩室本身的外在压迫，另室的存在,有利于细菌的生长，由性结的/葡萄糖醛酸酶活性增加，诱导Oddi括约肌功碍，导致积与［10］（
3.4十指室的像学检查
十二指 室的影像学检查方法很多。

」
道顿餐检查能清楚室部位及憩室大小，但不
梗阻。

内逆造影（en-466doscopoceeieogeadechoaangoopanceeaiogeaphy，ERCP）检查,能在内直及憩室的，无法显PAD与远端的解剖关系。

且ERCP属侵性操作，并依赖于术者的经验与，并发症的发生也应值得临床关注。

CT与MRI具有多平面成像力，可以创的明排除周亍［11］o姜传武［12］MSCT MPR重组图像准确的对LemmeE综合征及分级，有利于评估患者的及指导临床的治疗。

薛:［13］出室内密，可造成大的假象而占位；电离辐射的存在也是CT检查的弊端。

MRCP，创X安全、准率高的像学检查，在室的检出与疾的中发挥着越来越重要的作用；同低张力，得Oddi括约肌松弛，可短暂减轻.管梗阻。

及肿瘤道梗阻的重要原因［14］（而十指室导致的Lemmeass征由于梗阻程度轻，呈间歇性发作而容易被临床。

笔者有以者应高十二指
室存在的：1）中年患者出现的部疼、间歇性；2）反复发作的慢性炎;3）反复发作原因不明的胆道;4）轻中道梗阻，胆总端呈炎性者。

低力MRCP较其：
像学检查更有助于憩室的检出及分型，指导临床治疗,值得广泛推广。

该检查方法存在的不足在于中途等待而导致患者检查时间过长，个别患者饮水量少或胃腔排空时间的差异,造成十二指肠充盈不足,有待在今后工作中进一步优化改进(
参考文献：
[1]Oukachbi N,Bwuzcs S-Management of complicated duodenal
diveWicula- J]-Jouwial of Visceral Surge—,2013,150(3%:
173-179-
-2.杨小庆，龚永驰,汪盛齐，等-MRCP对乳头旁憩室综合征的诊断价值-J]-实用放射学杂志,2006,25(10%:1229-1231.
[3]季升,赵立波，刘旭•十二指肠乳头旁憩室与胆道结石的关系
-J]•临床肝胆病杂志,2018,34(4%：888-891-
[4]刘国红，卞光利,彭爱琴，等-十二指肠憩室少见并发症的CT
表现-J]-医学影像学杂志,2019,29(8%：1437-1440-
[5]Me.ncck S,FaeeedyS,Gcsh D,eia..Duodena.dcveeiccu.um:
cnccdenia.ecndcngwcih poienica.ydangeeousouicomes[J] .Joue-
na.oeCommunciyHospcia.Inieena.MedcccnePeespecicves,2017,
7(1%:56-57.
[6]刘磊•3D胰胆管磁共振成像在十二指肠乳头旁憩室诊断中
的应用-J]•实用医学影像杂志,2016,17(1%：44-46.
[7]李洪义，刘鹤，杨景堯，等-磁共振平扫及MRCP成像对十二
指肠憩室诊断的临床价值分析研究-J]-中国当代医药,
2018,25(10%：130-132.
[8]马亚宁，李小民,周和平，等-低张饮水MRCP在低位胆道梗
阻性疾病诊断中的价值-J]•陕西医学杂志,2014,43(2%：
187-188.
[9]林坚全，马晓芬,黄强钦，等.十二指肠乳头旁憩室影像表现
及与单纯性胆管炎、胰管炎关系的探讨-J]-中山大学学报
(医学科学版),2016,37(1%：115-119-
[10]A/v CA,Ddao LG,Juana FP,et al.Lemmel syndrome:ob-
st—ctive jundicc seconda—to a duodenal diverticulum-J]-
Cirugia Espaola(Englbh Edition%,2017,95(9%:550-551-[11]VenkRinRescmbRN,YongYR,GognRA,eiR..CRse265：
Lemmels syndrome or bi/aw obstruction due to a pe/ampullaw
duodena.dcveeiccu.um[J] .Radco.ogy,2019,291(2%：542
545.
[12]姜传武，侯立泳，赵斌，等.Lemmels综合征的MSCT分型和
分级的初步探讨[J]-医学影像学杂志，2014,24(5%：787-
800.
[13]薛贞龙，李一鸣，李澄，等-多层螺旋CT对十二指肠乳头旁憩
室的分型诊断及其临床意义[J]•实用放射学杂志,2013,29
(7%：1119-1121,1143.
[14]杨培全，周建中，陈学军•十二指肠憩室所致阻塞性黄疸的影
像表现-J]-中国医学计算机成像杂志，2014,20(3%：257-
259.
(收稿日期:2019-10-12%
主动脉弓离断并房间隔缺损CTA1例
Interrupted aohic arch with atPal septal defect:one easy repoW
杨世登1，孙国平2，陈文1
1.湖北医药学院附属太和医院医学影像中心湖北十堰442000；
2.湖北医药学院附属深圳市坪山新区人民医院广东深圳518118
通信作者：陈文E-mail:taihewn007@163-com
$关键词】主动脉弓离断;房间隔缺损；体层摄影术,X线计算机
中图分类号：R725.4&R814.42文献标识码：B文章编号：1006-9011(2021)03-467-01
患者女,新生儿,3.4kg。

在当地医院顺产娩出，当即发现患儿肛门闭锁。

孕母22岁，系第1胎第1产，产检36W +发现胎儿先天性心脏病。

患儿未进食，大小便未排，体格检查:心律齐，心尖瓣膜区可闻及杂音;腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，听诊肠鸣音弱，移动性浊音阴性。

肛检:肛门窝处未见正常肛门结构，搔刮可触及波动感,直肠前庭处可见直径约1mm痿口，可见少许胎便排出。

主动脉CTA表现为主动脉弓部细，与动脉导管相通,动脉导管及肺动脉主干明显扩张，动脉导管延续降主动脉;心房间隔不连续;升主动脉、肺动脉与心脏连接正常(图1)。

诊断为主动脉弓离断(B型)；房间隔缺损(
讨论:主动脉弓离断(interrupted aortic arch,IQA)是罕见的先天性畸形,其特征是升主动脉和降主动脉之间的管腔连续性丧失(发病率约为0.03~0,19/10000活产,占先天性心脏病的1%~1.5%[1]o IAA几乎都合并动脉导管未闭及室间隔缺损，被称为主动脉弓离断三联征
临床IQA根据其离断的位置分为三型:A型，离断处位于左锁骨下动脉起始部远端;B型，离断处位于左侧颈总动脉与左侧锁骨下动脉之间;C型，离断处位于头臂干与左颈
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467。