糖尿病患者合并急性心肌梗死的窦性心率震荡分析

糖尿病患者合并急性心肌梗死的窦性心率震荡分析
唐文军;倪爱珍;雷涛
【摘要】目的探讨2型糖尿病患者合并急性心肌梗死时窦性心率震荡(HRT)的可能变化及其临床意义.方法选择2型糖尿病合并心肌梗死患者47例（1组）、单纯心肌梗死患者40例（2组）、单纯2型糖尿病患者40例（3组）和对照组40例（4组）作为研究对象.4组均行24小时动态心电图(DCG)检查,分析单次室性期前收缩(PVS)后HRT的初始值(TO)、斜率(TS)以及TO和TS异常的发生率.结果 1、2、3组TO、TS值明显异常,分别为0.49(0.86)％和(4.31±3.64) ms/R-R、
0.33(0.57)％和（8.83±7.55）ms/R-R、0.16(0.39)％和(10.77±8.39) ms/R-R,与4组比较差异均有统计学意义(P＜0.01),1、2组的TO、TS值与3组比较差异均有统计学意义(P＜0.01),1组与2组比较差异亦有统计学意义(P ＜0.05,P＜0.01).4组TO及TS异常发生率分别为1组59.5％、63.8％,2组47.5％、52.5％,3组
35.0％、37.5％和4组7.5％、10.0％,1、2、3组TO、TS值异常率较4组明显升高(P＜0.01),1、2组TO、TS值异常率较3组明显升高,1组TO、TS值异常发生率增高最明显.结论青中年糖尿病合并心肌梗死患者HRT现象明显减弱,同时HRT异常率增高较明显.HRT可作为临床上青中年糖尿病合并心肌梗死患者预后判断的重要指标.%Objective To observe the change of heart rate turbulence (HRT) and its clinic significance in diabetic patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods The study included 47 patients with diabetes mellitus and AMI(group 1) .40 patients with AMI(group 2) or diabetes mellitus(group 3) respectively and 40 subjects severed as controls(group 4). All patients and subjects were examined by 24-hour holter monitoring, turbulence onset (TO) and turbulence slope(TS) after single premature
ventricular systole(PVS) were calculated from holter records and the abnormal incidence of TO and TS were compared in four groups. Results The values of TO,TS in group 1,2 and 3 were 0. 49(0. 86)% and (4. 31±3. 64) ms/R-R,0. 33(0. 57)% and (8. 83±7. 55) ms/R-R,0. 16(0. 39)% and (10. 77 ±8.
39) ms/R-R, respectively. The values of TO, TS in group 1,2 and 3 had significant difference in abnormality compared with those of group 4( P <0.
01). The values of TO.TS in group 1 and 2 were significantly different from that in group 3(P<0. 01). The values of TO.TS in group 1 were significantly different from that in group 2 ( P <0. 05, P <0. 01, respectively). The abnormal incidence of TO, TS in four groups were 59.5% and 63.8%(group 1),47.5% and 52.5%(group 2),35.0% and 37.5%(group 3) and 7.5% and 10.0%(group 4), respectively. The abnormal incidences of TO,TS in group 1,2 and 3 had significant difference compared with those of group 4( P <0.
01), the abnormal incidences of TO,TS in 1 and 2 groups were significantly different from those in group 3 ( P <0. 01),and the abnormal incidences of TO.TS in group 1 were the highest in four groups. Conclusion The reduction and the abnormal incidence of HRT in young-middle aged diabetic patients with AMI are more obvious than patients with AMI or diabetes mellitus alone, HRT may become an important clinic index to predict the prognosis in diabetic patients with AMI.
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2011(026)017
【总页数】3页(P1503-1505)
【关键词】糖尿病;心肌梗死;心电描记术
【作者】唐文军;倪爱珍;雷涛
【作者单位】上海市同济医院心电图室,上海200065;上海市同济医院心电图室,上海200065;上海市同济医院内分泌科,上海200065
【正文语种】中文
【中图分类】R587.1
糖尿病为常见病,其发病率逐年上升,一旦合并心肌梗死病死率较高,如何早期发现并对其病情及时判断非常重要。

窦性心率震荡(H RT)是指室性期前收缩(PVS)后窦性心率规律出现双重作用即先加速后减速的现象。

它是一项新的心电学诊断指标,现已成为器质性心脏病者危险分层中预后判断的一个重要预测指标[1]。

但临床上有关2型糖尿病患者合并急性心肌梗死(AMI)时HRT变化的报道极少,现报道如下。

1 资料与方法
1.1 病例选择 2009年3月至2011年2月在上海市同济医院门诊就诊和住院患者167例,2型糖尿病诊断符合1999年WHO的标准,AMI经心电图(ECG)、临床及实验室检查确诊,所有病例均进行24小时动态心电图(DCG)监测有室性期前收缩并且选择单发伴有完全代偿间歇。

其中2型糖尿病合并心肌梗死患者(1组)47例,男31例、女16例,年龄35～66岁,平均(51.2±1
2.4)岁;单纯心肌梗死患者(2组)40例,男 25例、女 15例,年龄33～63岁,平均(48.3±11.5)岁;单纯 2型糖尿病患者(3组)40例,男25例、女15例,年龄35～64岁,平均(49.6±10.1)岁;对照组(4组)40例,无器质性心脏病、糖尿病、电解质紊乱及1周内未服用抗心律失常药物,男22例、女 18例,年龄33～65岁,平均(48.5±12.2)岁。

4组年龄、性别差异无统计学
意义,具有可比性。

1.2 方法对所有研究对象均行24小时DCG检查,在DCG监测前夜及当日禁饮咖啡、茶、酒及刺激性饮料,禁止吸烟并避免剧烈运动。

采用美国GE公司SEER Light型24小时DCG分析系统记录回放,对HRT进行分析,检出符合条件的PVS,
计算窦性心率震荡的初始值(TO)和窦性心率震荡的斜率(TS)。

TO为PVS代偿间期后的前2个窦性节律R-R间距的均值,减去偶联间期前的2个窦性心律R-R间距的均值,两者之差再除以后者。

TS则需测定PVS后的前20个窦性节律的R-R间距的均值,以R-R间距的序号为横坐标,并以R-R间距值为纵坐标,绘制R-R间距值的分
布图,再用任意连续5个序号的窦性心律 R-R值计算并做出回归线,其中正向的最大斜率为TS的结果。

TO值以%表示,其中性值定义为0,大于0表示PVS后初始阶段窦性心率减速,小于0表示PVS后初始阶段窦性心率加速;TS值以每个R-R间距的ms变化值表示,中性值为2.5 ms/R-R间距,当 TS＞2.5 ms/R-R间距时,表示PVS
后窦性心率存在减速现象,而TS＜2.5 ms/R-R间距时,表示PVS后窦性心率不存在减速现象。

1.3 统计学方法应用SAS 10.0软件包进行统计学分析处理。

计量资料服从正态分布者以均数±标准差(±s)表示,偏态分布者以“中位数(四分位数间距)”表示,计数资料用百分数表示。

计量资料组间比较应用单因素方差分析或秩和检查(偏态分布者),两两比较用q检验,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
4组TO 、TS值比较,1、2、3组的TO 值升高、TS值降低,HRT现象明显减弱。

1、2组的 TO、TS与 3组比较差异均有统计学意义(P＜0.01),1组与2组比较差异有
统计学意义。

对4组HRT异常发生率的比较发现1、2组TO、TS值异常率较3
组明显升高,差异有统计学意义(P ＜0.05),且1组 TO、TS值异常发生率增高最明显,见表1。

表1 糖尿病合并AMI与未合并AMI的HRT及TO、TS异常率比较注:TO为偏态
分布,用中位数(四分位数间距)表示;与4组比较,**P ＜0.01;与 3组比较,△P＜
0.05,△△P ＜0.01;与2组比较,#P ＜0.05,##P＜0.011组47 0.49(0.86)**△△#
28(59.5)**△△# 4.31±3.64**△△## 30(63.8)**△△#2组40 0.33(0.57)**△△
19(47.5)**△ 8.83±7.55**△△ 21(52.5)**△3组 40 0.16(0.39)** 14(35.0)**
10.77±8.39** 15(37.5)**4组 40 -2.36(1.22) 3(7.5) 14.26±8.47 4(10.0)统计值
H=11.371 χ2=10.953 F=7.389 χ2=9.467 P值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01
3 讨论
HRT主要指1次PVS后早期的心率加速和随后的心率减慢现象。

其发生机制一方面与PVS的直接作用即期前收缩可以引起动脉内血压的变化以及PVS的机械性牵张作用有关;另一方面与PVS的反射性作用有关,即窦性心率的早期加速及随后的减速可能为自主神经调节的反应。

它主要受迷走神经调控,构成了自主神经系统的抗
心律失常的保护作用。

HRT现象是心脏对PVS反应,正常则提示其保护机制完整,
异常提示其保护机制破坏。

当患有器质性心脏病时,心脏间构型发生改变或存在低
灌注区甚至心肌坏死时,心肌则出现扩张、重构、凋亡、纤维化,使感受器末端变形、受损,同时交感神经的激活和迷走神经抑制可造成压力反射的迟钝,使部分器质性心
脏病者H RT减弱或消失。

自从Schmidt等首次提出心率震荡的概念并首次用于检测心肌梗死后死亡危险的
预测,此后有多项针对心肌梗死等多种器质性心脏病的H RT研究,其中心肌梗死后
多中心研究(MPIP)比较了HRT与其他相关危险因素的关系,认为HRT对心肌梗死
后死亡的预测高于左心室射血分数等指标[2]。

也有研究认为HRT是心肌梗死后死亡的独立预测因子[3]。

我们的结果显示心肌梗死组与对照组比较,TO值增高,TS值下降,HRT的减弱,这与Bauer等[4]的报道类似。

同时我们的结果也显示心肌梗死
组与对照组比较,TO和 TS的异常率明显增高,国内杨龙等[5]也有类似报道,其机制
可能与AMI后压力感受器敏感性降低、心室机械刺激受体刺激阈提高,从而导致迷走神经的传出功能下降有关。

而糖尿病心肌梗死时由于神经激素持续释放进入心肌细胞使神经末梢化学感受器降低以及心肌梗死后心输出量和心室顺应性下降也可导致TO值增高,TS值下降,HRT减弱。

神经病变是糖尿病最常见的并发症之一,其机制与糖尿病引起的糖、脂肪代谢紊乱以及因此产生的微血管病变密切相关。

糖尿病早期阶段主要表现为迷走神经功能损害,后期交感神经亦可累及,从而造成自主神经功能失衡。

临床上可以表现为安静时心动过速,但后期随着糖尿病病程的延长和病情的加重,更多的表现为严重心律失常,如频发多源室性期前收缩,传导阻滞等。

我们的研究也表明,2型糖尿病患者与对照组对比TO升高、TS下降,HRT异常加剧,心脏自主神经功能受损。

糖尿病HRT的变化在临床表现不明显时就能检测出来,因此有人认为HRT特别适用于糖尿病者,它能分辨出患者的自主神经系统的受损程度和差别[6]。

本研究结果也显示糖尿病合并心肌梗死时TO值升高和TS值降低较单纯的糖尿病或心肌梗死更明显,TO值以及TS值的异常率更高,且HRT减弱更明显,这不仅与糖尿病合并心肌梗死时冠状动脉病变更加严重有关,也与心脏的微血管病变和自主神经病变有一定的关系[7-8],此外,糖尿病合并AMI时炎性因子的增加也造成糖尿病合并心肌梗死时冠状动脉病变更加严重[9],说明2型糖尿病合并AMI患者的自主神经系统的受损程度较单纯的心肌梗死或糖尿病更加严重,这与夏敏等[10]的报道相似。

从预防糖尿病心肌梗死的角度,由于两者的危害都非常严重,我们对糖尿病和心肌梗死都应该高度关注,从导致糖尿病以及心肌梗死的多种危险因素抓起,减轻体质量,降低血糖,调节血脂紊乱,减低血压等以有效地减轻糖尿病和心肌梗死的危害。

参考文献:
[1]Stein PK,Deedwania P.U sefulness of abnormal heart rate turbulence to predict cardiovascular mortality in high-risk patients with acute my
ocardial infarction and left ventricular dysfunction[J].Am J
Cardiol,2009,103(11):1495-1499.
[2]Ergelen M,Uyarel H,Cicek G,et al.Which is worst in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial
infarction?Hyperglycaemia?Diabetes mellitus?Or both?[J].Acta Cardiol,2010,65(4):415-423.
[3]Bauer A,Malik M,Barthel P,et al.T urbulence dy namics:an independentpredictor oflate mortality after myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2006,107(1):42-47.
[4]Bauer A,Malik M,Schmidt G,et al.Heart rate turbulence:standards of measurement,physiological interpretation,and clinical use:International Society fo r Holter and Noninvasive Electrophy siology Consensus[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(17):1353-1365.
[5]杨龙,何烔红,徐敏,等.心肌梗死患者窦性心率震荡的变化[J].临床心血管病杂志,2007,23(1):33-34.
[6]Balcioˇglu S,Arslan U,Tü rkoˇglu S,et al.Mortality heart rate variability and heart rate turbulence in patients with type 2 diabetes mellitus with versus without cardiac autonomic neuropathy[J].Am J
Cardiol,2007,100(5):890-893.
[7]解勇.糖尿病并发心肌梗死与非糖尿病心肌梗死心率振荡的预测价值[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(7):776-777.
[8]Zilliox L,PeltierAC,Wren PA.A ssessing autonomic disfunction in early diabetic neuropathy:the Survey of Autonomic
Symptoms[J].Neurology,2011,76(12):1099-1105.
[9]郭欣,李永军,李兰颖,等.2型糖尿病合并急性心肌梗死患者白细胞介素6与肿瘤坏死因子α的水平变化及意义[J].临床荟萃,2009,24(16):1431-1432.
[10]夏敏,王斌,丁福万,等.心肌梗死合并 2型糖尿病窦性心率震荡现象的临床意义[J].实用心电学杂志,2009,18(1):35-36.。