急诊医学课件第六章急性中毒

❖ 中间型综合征
▪ 约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡
有机磷杀虫药中毒实验室检查
❖ 全血胆碱酯酶活力测定
▪ 特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要
❖ 尿中有机磷杀虫药分解产物测定
氧化
对硫磷 和 甲基对硫磷
对硝基酚
尿
敌百虫
三氯乙醇
有机磷杀虫药中毒诊断
诊断
是否中毒
中毒程度
中毒程度分级ຫໍສະໝຸດ 分级依据▪ 大多数毒物由肾排出 ▪ 一部分经呼吸道排出 ▪ 经粪便从消化道排出 ▪ 经皮肤排出 ▪ 乳汁排出
严重食物中毒
，南京江宁汤山200人严重食物中毒
中毒机理
局部的刺激腐蚀作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活性 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 受体的竞争结合
中毒机理
1. 局部的刺激腐蚀作用 2. 缺 氧 3. 麻醉作用 4. 抑制酶的活性 5. 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 6. 受体的竞争结合
有机磷杀虫药并发症
❖ 主要死因
▪ 肺水肿 ▪ 呼吸肌麻痹 ▪ 呼吸中枢衰竭
❖ 次要死因
▪ 休克 ▪ 急性脑水肿 ▪ 中毒性心肌炎 ▪ 心脏骤停
第三节 氨基甲酸酯类、拟除虫 菊酯类、有机氮类杀虫药中毒
第六章 急性中毒——李树生 邓跃林
概述
❖ 病因
▪ 因生产或使用不当、自服或误服使毒物进入体内
❖ 发病机制
临床表现
皮肤粘膜症状
烧灼伤 皮肤颜色的改变 发红、紫绀、黄染 各种皮炎
眼部症状
瞳孔改变
瞳孔缩小 瞳孔散大
色视改变 失明 眼部器官损害
临床表现
神经系统及精神症状
昏迷 谵妄 惊厥 肌纤维震颤 瘫痪 精神失常等
呼吸系统症状
异常呼吸气味 呼吸频率改变
呼吸增快 呼吸减慢
上呼吸道炎症 肺炎 哮喘 肺水肿等
临床表现
▪ 有机氮类杀虫药（杀虫脒）
• 除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代谢产物的苯胺活性基团还可 使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，导致缺氧、发绀和出血性膀胱 炎
诊断及和急诊处理
杀虫药类型
诊断依据
治疗要点
氨基甲酸酯类 呋喃丹、西维因、叶蝉散
、涕灭威
接触史 临床表现：M、N样症状及中枢神经
系统症状 实验室及辅助检查：全血胆碱酯酶
第五节 百草枯中毒
第六章 急性中毒——李树生 邓跃林
▪ 抑制细胞色素氧化酶，阻断电子传递，抑制氧化磷酸化，造成组 织缺氧
急性灭鼠剂中毒的诊断及急诊处理
灭鼠剂 溴鼠隆
毒鼠强
诊断依据
接触史 临床表现：广泛出血 实验室及辅助检查：出凝血时间和凝血酶原时间延长；胃内
容物检出溴鼠隆成分
治疗要点
清除毒物 特效措施：维生素K1 10～20mg静注，每3～4
小时一次，24小时总量120mg，疗程一 周 输新鲜全血
急性中毒诊断
中毒病人注意检查
注意瞳孔大小，对光反应 注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音， 呼气有无特殊气味 注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血 压高低情况 注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有 无疼痛 注意有无肌肉颤动及痉挛
病情严重程度评估
1
2
有生命危险
严重且情况 不稳定
洗胃液 牛奶、蛋清、植物油 液体石蜡 10%活性炭悬液 1︰5000高锰酸钾
2%碳酸氢钠 10%氢氧化镁悬液 3%~5%醋酸、食醋 生理盐水 石灰水上清液 5%~10%硫代硫酸钠 0.3%过氧化氢
常见毒物 腐蚀性毒物 汽油、煤油、甲醇等 河豚、生物碱及其他多种毒物 镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化
物等
抗胆碱药
❖ 争夺胆碱受体
▪ 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 ▪ 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 ▪ 对毒蕈碱样症状明显好转
❖ 治疗应达到阿托品化
▪ 瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心 率加快
❖ 阿托品中毒
▪ 瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留
抗胆碱药长效托宁(盐酸戊乙奎醚)
❖ 使用简便、安全、长效和疗效确实 ❖ 特异性强、作用时间长和毒副作用小 ❖ 轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.0～2.0mg、
2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根据症状可重复半量 ❖ 长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和
气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有 所区别
询问中毒病史
询问毒物接触史：
毒物种类 如何中毒 中毒时间和中毒量 发病原因 呕吐物性状，特殊气味 生活情况、精神状况
发病地点 发病经过 病人职业 既往病史和服药情况 家中药品有无缺少
询问中毒病史
怀疑食物中毒 询问进食的种类、来源 和同餐人员发病情况
怀疑服毒自杀 询问发病前精神状态，自 杀现场有无空药瓶、药袋 或剩余药物及标签等
有机磷杀虫药、苯、汞等 硝酸、盐酸、硫酸等 氢氧化钠、氢氧化钾等 砷、硝酸银等 氟化钠、氟乙酰胺等 氰化物、汞、砷等 阿片类、氰化物、高锰酸钾等
注意事项 口服液体石蜡后再用清水洗胃 对硫磷中毒禁用 敌百虫及强酸中毒禁用
急性中毒治疗
中毒性脑水肿 脱水药物、降温和冬眠疗法， 肾上腺 皮质激素、高压氧、 保护脑细胞药物等
M样症状
N样症状
危重表现 （肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸
肌麻痹和脑水肿）
轻度中毒 ＋
中度中毒 ＋↑ ＋
重度中毒 ＋↑ ＋
＋
胆碱酯酶活力
70％～50％ 50％～30％
＜30％
有机磷杀虫药的治疗
❖ 迅速清除毒物
❖ 特效解毒药的应用
▪ 早期、足量、联合、重复用药
▪ 胆碱酯酶复活剂
• 氯磷定
• 碘解磷定 • 双复磷 ▪ 抗胆碱药
循环系统症状
心律失常 心脏骤停 休克
泌尿系统症状
尿色改变 尿道炎症状 急性肾功能不全
临床表现
血液系统症状
贫血 白细胞减少 出血 发生白血病
消化系统症状
急性胃肠炎症状 肝大 黄疸 肝功异常
实验室检查
常规检查 血尿便常规 血生化 凝血 血气
毒物分析 定性 定量
实验室检查作为辅助诊断
毒物定性定 量检查
乌克兰总统尤先科 二恶英中毒
毒物代谢
❖ 毒物吸收
▪ 呼吸道 ： 烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳 ▪ 消化道： 各种毒物经口食入 ▪ 皮肤粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药
❖ 代谢解毒
▪ 主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低 ▪ 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）
❖ 毒物排出
❖病 因
▪ 误食 ▪ 故意服毒或投毒 ▪ 生产加工
急性灭鼠剂中毒发病机制
❖ 溴鼠隆（大隆）
▪ 干扰维生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成
❖ 毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）
▪ 拮抗γ-氨基丁酸（GABA）受体 ，导致中枢神经系统过度兴奋
❖ 氟乙酰胺（敌蚜胺）
▪ 抑制乌头酸酶 ，三羧酸循环受阻
❖ 磷化锌
➢急性中毒
– 短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病 情变化迅速，不及时治疗常危及生命
➢慢性中毒
– 长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺 乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴
急性中毒病因
职业性中毒
▪ 有毒原料、辅料、中间产物、成品 ▪ 保管、使用、运输
生活性中毒
▪ 误食、意外接触有毒物质 用药过量、自杀或谋害
接触史 临床表现：阵挛性惊厥、癫痫大发作 实验室及辅助检查：血、尿及胃内容物中检出毒鼠强成分；
心电图有心肌损伤改变
清除毒物，病情危重时行血液净化治疗 保护心肌，禁用阿片类药物 抗惊厥治疗：选用地西泮、苯巴比妥钠、γ-
羟基丁酸钠、二巯丙磺钠等药物
氟乙酰胺 磷化锌
接触史 临床表现：昏迷、抽搐、心脏损害、呼吸和循环衰竭 实验室及辅助检查：血、尿柠檬酸及酮体含量增高；胃内容
胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合 用以增加疗效，减少副作用
• 阿托品
❖ 对症治疗
胆碱酯酶复活剂
❖ 对解除烟碱样毒作用较为明显 ❖ 用量过大，抑制胆碱酯酶活力 ❖ 对已老化的胆碱酯酶无复活作用 ❖ 对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同
▪ 氯磷定和碘解磷定——内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷 ▪ 双复磷——敌敌畏 及 敌百虫
▪ 氨基甲酸酯类杀虫药
• 毒理与有机磷杀虫药相似，可直接抑制乙酰胆碱酯酶。因其在体内易 水解失活，胆碱酯酶活性常于2～4小时后自行恢复
▪ 拟除虫菊酯类杀虫药
• 选择性抑制神经细胞膜钠离子通道“M”闸门的关闭，使除极化期延长， 引起感觉神经反复放电，脊髓中间神经及周围神经兴奋性增强，导致 肌肉持续收缩
中毒性肾功能衰竭 •由急性溶血致肾衰者，静滴低分 子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿 液。 •解除血管痉挛，增加肾血流量 •必要时透析治法
对症治疗， 帮助危重病 人度过险关
中毒性肺水肿 增加肺泡气体交换，减少渗 出、纠正缺氧。激素、气管 解痉药、抗感染、利尿剂等
急性中毒性肝炎 急性中毒性肝炎：卧床休息， 供足热量，积极解毒和保肝 治疗
3
有症状但 尚稳定
4
症状较轻 无症状
中毒时期评估
同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期
中毒前期
中毒期
恢复期
急性中毒治疗
停止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物
催吐、洗胃、导泻、灌肠
促进已吸收毒物的排出
利尿、供氧、血液净化
血液透析、血液灌流 、血浆置换
特殊解毒药的应用 对症治疗
洗胃液选择及注意事项
信使 乙酰胆碱 堆积 生理功能
乙酰胆碱酯酶
磷酰化胆碱酯酶
有机磷杀虫药 神经末梢恢复较快
红细胞的乙酰胆碱 酯酶，红细胞再生
胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶
乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶
有机磷杀虫药中毒临床表现
1. 急性中毒表现
2. 迟发性多发性神经病 3. 中间型综合征 4. 局部损害
有机磷杀虫药中毒临床表现
物检出氟乙酰胺；心电图有心肌损伤改变
清除毒物：石灰水洗胃 保护心肌，昏迷患者尽早行高压氧治疗 特效解毒药：乙酰胺2.5～5.0g肌注，每天3
次，疗程5～7天
接触史 临床表现：呕吐物有特殊蒜臭味，惊厥、昏迷，上消化道出
血 实验室及辅助检查：血磷升高，血钙降低；血、尿及胃内容
物中检出磷化锌及其代谢产物
清除毒物：硫酸铜洗胃 禁用牛奶、蛋清、油类或高脂食物 对症治疗
急诊医学课件第六章急性中毒
（优选）急诊医学课件第六章急性中 毒
概述
定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人 体后，达到中毒量而产生全身性损害
引起中毒的化学物质称为毒物（poison） 根据来源和用途不同可将毒物分为：
▪ 工业性毒物 ▪药 物 ▪农 药 ▪ 有毒动植物
▪ 中毒有急性和慢性两大类
毒物体内代谢 产物检查
毒物中毒 机理检查
毒物选择性对器官损 害的机能检查
急性中毒诊断
中毒病人应注意检查
神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄） 患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味 皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色 有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等） 结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失 明
蛋白含量增加
清除毒物，病情危重时行血液净化 治疗
治疗高铁血红蛋白血症：小剂量亚 甲蓝
对症治疗
第四节 急性灭鼠剂中毒
第六章 急性中毒——李树生 邓跃林
急性灭鼠剂中毒概述
❖ 灭鼠剂是指可杀死啮齿类动物的化合物
▪ 抗凝血类灭鼠剂，如敌鼠钠、溴鼠隆等 ▪ 中枢神经系统兴奋性灭鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺等 ▪ 其他，如无机化合物类（磷化锌）等
❖ M样症状
▪ 副交感神经兴奋所致 ▪ 平滑肌痉挛 ▪ 腺体分泌增加
❖ 烟碱样表现
▪ N样症状，先兴奋后抑制 ▪ 全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪
❖ 中枢神经系统表现
▪ 头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷 ▪ 乐果和马拉硫磷口服中毒 “反跳”现象
❖ 迟发性多发性神经病
▪ 中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现
怀疑一氧化碳中毒： 了解病人卧室有无炉火 及烟筒？同室人情况
注意
怀疑职业性中毒： 询问职业、工种、工龄，接触 毒物的种类和时间、环境条件 、防护措施及是否发生过中毒 事故
怀疑服药过量 询问既往有何疾病 吃什么药及药量等
对无明确接触史的患者，出 现不明原因的抽搐、昏迷、 休克、呼吸困难等，都应想 到中毒的可能
第二节 急性有机磷 杀虫药中毒
第六章 急性中毒——李树生 邓跃林
有机磷杀虫药分类
❖ 剧毒类
▪ 如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)
❖ 高毒类
▪ 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏
❖ 中度毒类
▪ 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)
❖ 低毒类
▪ 马拉硫磷
有机磷杀虫药中毒发病机制
活力降低
清除毒物 解毒疗法：应用阿托品，忌用胆碱
酯酶复活剂
拟除虫菊酯类 溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯
氰菊酯
接触史 临床表现：四肢肌肉震颤、抽搐、
角弓反张等
清除毒物，病情危重时行血液净化 治疗
控制抽搐：地西泮、苯妥英钠
有机氮类 杀虫脒
接触史 临床表现：发绀、意识障碍、出血
性膀胱炎等 实验室及辅助检查：血中高铁血红