最新医疗定点协议书范本
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最新医疗定点协议书范本
甲方(医疗机构):
地址:
法定代表人:
乙方(患者或患者家属):
身份证号/护照号:
地址:
鉴于甲方为依法设立的医疗机构,具备提供医疗服务的资质和条件;乙方为需要医疗服务的患者或其家属。
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,就乙方在甲方接受医疗服务事宜,达成如下协议:
第一条服务内容
1.1 甲方同意为乙方提供以下医疗服务:____________________。
1.2 乙方同意接受甲方提供的上述医疗服务。
第二条服务地点
2.1 甲方提供医疗服务的地点为____________________。
第三条服务费用
3.1 甲方提供的医疗服务费用按照以下标准计算:
____________________。
3.2 乙方应在每次服务结束后的____天内支付相应的服务费用。
第四条服务期限
4.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止。
第五条甲方的权利和义务
5.1 甲方有权根据乙方的健康状况提供相应的医疗服务。
5.2 甲方应保证提供的医疗服务符合国家相关医疗标准和规范。
5.3 甲方应保障乙方在接受医疗服务过程中的隐私权。
第六条乙方的权利和义务
6.1 乙方有权了解医疗服务的相关信息,包括但不限于服务内容、费用、风险等。
6.2 乙方应按照约定的时间和方式支付服务费用。
6.3 乙方应配合甲方的医疗服务,如实提供个人健康信息。
第七条违约责任
7.1 如甲方未按约定提供医疗服务或提供的服务不符合标准,应承担
相应的违约责任。
7.2 如乙方未按时支付服务费用,应按日支付未付款项____%的违约金。
第八条争议解决
8.1 本协议在履行过程中发生的任何争议,双方应首先通过友好协商
解决。
8.2 若协商不成,任何一方可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除
9.1 本协议一经双方签字盖章后生效,未经双方书面同意,任何一方
不得擅自变更或解除本协议。
9.2 双方可协商一致,对本协议进行修改或补充。
第十条其他
10.1 本协议未尽事宜,双方可另行协商确定。
10.2 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):_________________ 乙方(签字):
_________________
法定代表人或授权代表(签字):_________________ 日期:____年____月____日
(以下无正文)。