病历必须在规定的时间内完成

病历书写的时限要求文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。

术后首次病程记录术后及时完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。

转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。

14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

接班记录在接班后24小时内完成。

16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

昆泥社区病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。

术后首次病程记录术后及时完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

如遇有三级医师方可开具的医嘱，主管医师应及时报告并请上级医师及时署名，而不应由患者出院才补签，如主管医师负责不力，由此造成的一切后果主管医生自行负责（包括扣款）。

11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。

转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。

14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

接班记录在接班后24小时内完成。

16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。

在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。

3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。

其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。

师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。

小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。

评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。

职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

病历归档制度
一、所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。

遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。

二、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病
历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。

三、死亡患者病历要求七日内归档。

四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。

五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，并签字确认。

病历归档时间以收取站内病历时间为准。

六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。

主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按一份病历迟交一天
扣罚20元的规定执行。

病历书写的时限要求之马矢奏春创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟.
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成.
3、入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成.
4、病危患者应根据病情变动随时书写病程记录, 每天至少记一次, 记录时间应具体到分钟;病重患者, 至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者, 至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者, 至少5天记一次病程记录.
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成.
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成.
7、手术记录应在术后24小时内完成.
8、因抢救急危患者, 未能及时书写抢救记录时, 有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明.
9、患者入院24小时之内需转科者, 应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录.转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录.无论转科与否, 患者的检诊和处理均应在2小时之内进
行, 并完成8小时内首次病程记录.
10、病情小结应每月总结一次.
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成.
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成.
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成.
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟.。

病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。

在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。

3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。

其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。

师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。

小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。

评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。

职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

门诊病历书写有什么要求在医院就诊的时候，医生会在看病前给一个本给我们。

除了我们自己填一些个人基本信息，医生也要在病历本上写上我们病症等详细信息，是十分重要的东西。

可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？一般病历的格式要求是怎样的？具体下面就看的为大家带来门诊病历书写有什么要求的详细内容吧。

一、病历书写必须客观、真实、准确2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。

《》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。

病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。

在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料，又想保持病历的完整性，有时伪造病人的部分资料，如家庭地址、身份证号、既往病史等；或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。

这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实，将不能起到举证的作用。

因此，我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性，对一些资料了解不清，宁愿空缺而不能伪造。

病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。

有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小，时间记录有逻辑性错误，或同一内容记录前后矛盾。

比如病变在右侧写成左侧，入院记录或医嘱时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。

这样的病历一旦被患者或家属复印，很可能引致。

二、病历的书写必须在规定的时间内完成《病历书写基本规范（试行）》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成，如入院志在24小时内完成，首次病情记录在8小时内完成，主治医生查房在48小时内完成，手术记录在24小时内完成，抢救记录在6小时内补记，出院记录在24小时内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。

医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。

医疗机构病历管理规定范本一、总则医疗机构病历是医务人员在医疗活动中对患者基本情况、诊断治疗过程以及康复、预防、保健等情况进行记录的文书资料。

病历记录是医疗机构医务人员的主要工作之一，是临床医疗的核心内容之一，对于保障医疗质量，提供良好的医疗服务具有重要意义。

为规范病历管理，提高病历质量，保护患者利益，制定本规定。

二、病历记录的要求（一）规范性1. 病历记录应符合医学史实，客观、真实、准确、完整地记录患者的病情和诊疗过程。

2. 病历记录应按照规定的格式进行，包括病史摘要、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗记录、疗效评估等内容。

3. 病历记录应遵循医疗机构的相关规章制度，包括规定的纸质病历册和电子病历标准。

（二）及时性1. 病历记录应及时完成，避免延误病情和治疗。

2. 医务人员应严格遵守病历记录的时间要求，准确记录病情变化和医疗措施。

3. 对于需要转科或转院的患者，应及时完成病历转交手续并记录相关信息。

（三）保密性1. 病历记录应严格遵守患者隐私保密的原则，禁止泄露患者个人信息。

2. 病历记录不得任意涂改、塞填，所有修改应注明修改时间、修改者和修改内容。

3. 病历记录只能由医务人员进行，禁止非相关人员查阅和使用。

三、病历管理的责任（一）医务人员的责任1. 医务人员应按照规定的流程和要求正确记录病历，保证病历的真实性和准确性。

2. 医务人员应按照规定的时间要求完成病历记录，并及时更新病情和治疗信息。

3. 医务人员应妥善保管病历，禁止私自携带或外借病历。

4. 医务人员应严格遵守病历保密的规定，不得泄露患者个人信息。

（二）医疗机构的责任1. 医疗机构应制定具体的病历管理制度，明确医务人员的病历记录要求和流程。

2. 医疗机构应提供符合规定的病历录入工具和设备，保证病历的完整性和安全性。

3. 医疗机构应建立严格的病历管理制度，包括病历审核、病历归档、病历查询等。

4. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高病历质量和管理水平。

病历审核与整理步骤一、病历接收1.1 病历提交：病历应当由负责治疗的医生或者指定的医务人员在患者出院后的一定时间内提交给病历管理部门。

1.2 病历归档：病历管理部门在收到病历后，应按照规定的归档流程进行归档，确保病历的安全、完整和可追溯性。

二、病历审核2.1 病历完整性审核：审核病历是否完整，包括住院病历、门诊病历、检查检验报告、医嘱单、处方单等。

2.2 病历规范性审核：审核病历是否符合规范，包括病历的格式、签字、日期、时间等。

2.3 病历准确性审核：审核病历中的病情描述、诊断、治疗方案等是否准确。

2.4 病历及时性审核：审核病历是否在规定的时间内完成。

三、病历整理3.1 病历排序：将病历按照时间的顺序进行排序，便于查阅。

3.2 病历摘要：对病历中的关键信息进行摘录，便于快速了解患者的病情和治疗情况。

3.3 病历归类：将病历按照疾病类别或者患者群体进行归类，便于统计和研究。

四、病历归档4.1 病历数字化：将整理好的病历进行数字化处理，便于电子化查询和保存。

4.2 病历存储：将数字化后的病历存储在安全可靠的存储设备上，确保病历的数据安全。

4.3 病历索引：对病历进行索引，便于快速检索和查阅。

五、病历管理5.1 病历查阅：根据相关规定，允许授权人员查阅病历。

5.2 病历复制：根据相关规定，允许授权人员复制病历。

5.3 病历统计：对病历进行统计，分析患者的疾病谱、治疗效果等。

5.4 病历质量控制：定期对病历的质量进行评估，发现问题及时进行改进。

六、病历销毁6.1 病历销毁：对过期或者不再需要的病历进行销毁，确保患者隐私和病历安全。

6.2 病历销毁审批：对需要销毁的病历进行审批，确保销毁的病历符合规定。

以上是病历审核与整理的详细步骤，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请随时提问。

病历书写规范多长时间记一次病程记录以下是病程记录基本时间要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

住院、急诊病历完成时间规定1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。

2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。

7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。

9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

在患者死亡一周内完成。

13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

昆泥社区病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、住院志应当于患者入院后24小时内完成4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。

术后首次病程记录术后及时完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

如遇有三级医师方可开具的医嘱，主管医师应及时报告并请上级医师及时署名，而不应由患者出院才补签，如主管医师负责不力，由此造成的一切后果主管医生自行负责（包括扣款）。

11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。

转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。

14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

接班记录在接班后24小时内完成。

16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

院领导:为保证病历及时完成,提高工作效率,保障HIS数据安全,根据国家中医管理局《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范(试行)》,结合我院实际情况,医疗管理处制定了《陕西省中医医院中医住院病历书写时限规定》,准备于2011年7月1日起执行,并将此规定纳入科室病历质量考核体系。

妥否,请批示医疗管理处2011年6月9日陕西省中医医院中医住院病历书写时限规定为保证病历及时完成,提高工作效率,保障HIS数据安全,根据国家中医管理局《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范(试行)》,结合我院实际制定本规定。

第一条入院记录入院记录含:入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第二条病程记录病程记录含:(一)首次病程记录:应当在患者入院8小时内完成。

1(二)日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

对病重患者,至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

(三)二线医师首次查房记录:应当于患者入院48小时内完成。

三线医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

科主任大查房记录应当于患者入院120小时内完成。

(四)疑难病例讨论记录:入院7天仍不能明确诊断者,应由科主任组织全科讨论,讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成;入院14天仍不能明确诊断者,应由科主任提出申请,由医务科组织相关科室进行科间讨论,讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成;患者住院天数大于20天者,应由科主任组织全科讨论,讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成。

(五)交(接)班记录:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。