上级医师查房记录

上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

上级医师查房记录2014 年2月日10时 45分上级医师姓名、专业技术职务及查房记录：许彪内科主治医师查房记录内容：一：诊断及诊断依据：诊断：诊断依据：二：鉴别诊断：三：诊疗计划：四：预后：上级医师签名：医师签名：上级医师查房记录今请外科主治医师、业务院长朱志成医师看病人，朱志成主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续观察病情变化；故按照朱志成主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请业务院长朱志成医师看病人，朱志成院长看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续观察病情变化；故按照朱志成院长指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请内科主治医师邹立华医师看病人，邹立华主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照邹立华主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请内科主治医师刘会胜医师看病人，刘会胜主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照刘会胜主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

入院日期：出院日期：住院天数天科室（包括入院时科别及转科科别）：转归：痊愈好转√未愈死亡入院诊断：入院情况及诊疗经过：患者因“”入院。

既往史：。

入院查体：。

入院检查：。

入院予治疗后，好转/治愈，要求出院。

出院诊断：出院情况：出院医嘱：特殊检查编号： X线号 CT号无 MRI号无病理号无出院记录时间：医师签名：术前讨论摘要姓名：性别：年龄：病房：床号：主持人：朱志诚参与讨论人员：病史摘要：讨论意见：1、诊断明确：右侧腹股沟斜疝；2、有手术指征，无手术禁忌症；3、一致同意手术。

危重病人上级医师查房记录改进危重病人是重症监护室中最需要重视的病人，在医疗护理中要十分谨慎，查房记录是医师们了解病情发展的重要工具。

然而，在实际工作中我们发现，有些查房记录过于简略，缺乏详细记录，并不能真正有效地反映患者的病情和治疗情况。

因此，我们需要改进危重病人的上级医师查房记录，做到生动、全面、有指导意义。

生动：医师应在查房记录中真实地反映患者在过去一日内发生的事情，包括心理变化、生理状况、治疗效果、并发症等。

应该注重细节，例如体温、血压、呼吸、心率等的变化、患者的饮食情况、排泄情况、感染情况等。

同时，在记录时要注意遣词造句，要易懂、简单、生动、不涉及敏感客观信息。

全面：查房记录需要综合考虑患者的全面情况，医师应该注意科学性、可读性，并在医师、护士之间交流和协作。

医师在注重患者的重要代表性指标时要注意全面，如意识、呼吸、血压、心率、血氧等情况。

同时也需要包括患者对治疗的反应，是否存在并发症，以及是否存在一些需要协调护理的问题。

指导意义：最后，需要表达出针对当前患者病情和治疗进程的个人意见，并要包括将来的计划、治疗方案、建议或修改方案等，让后续的医疗工作者更加有效率地进行治疗。

此外，需要注重记录药物和其他治疗方法的具体剂量和方法，防止发生误医误用情况。

在改进危重病人的上级医师查房记录时，我们还需要加强培训，这是提高医疗质量、加强临床管理的必要手段。

同时也要加大对医疗工作者的宣传和引导力度，让大家认识到查房记录的重要性，使其能够更全面准确地反映患者的情况，并从记录中得出有针对性的治疗建议，使医疗护理更科学化、规范化。

这也是保护患者合法权益的举措。

规范病程记录和上级医师查房记录公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]规范病程记录和上级医师查房记录要求：1，日常病程记录内容原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。

特殊告知及被告知人签字。

例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。

大便一次，色正常，夜间入眠良好。

查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。

MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。

经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。

情况已了解，愿担风险——签名。

2，主治医师查房记录内容补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。

经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。

查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***， 2**，成立。

本病例应和***鉴别，后者特点为***。

治疗上应以***等为主。

现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。

2，副主任医师查房记录内容。

补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。

精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。

查体：神志×，精神×。

上级医师查房记录（一）在记录是做到以下分析：1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。

当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！（二）关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。

听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。

所以大家要更集中精力于主治查房记录。

2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。

因此，偶的目标是后者。

其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。

3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。

⑴写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。

对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。

比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。

有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。

上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师得水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录得内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期与时间（精确到分），居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录得内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出得诊断为患者本次住院得入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性得诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状与体征），可能存在哪些原因，形成得因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳，呼吸机与升压药就是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容就是每天病程记录必备内容，而且都就是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12—12 10：30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx（内容为病历摘要）听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任)查房记录（7天内）例：2012—12-12 10：30 (副)主任(科主任）查房记录格式同上,①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点.病例特点：①病人性别年龄有意义的病史(如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据)根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）.目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况,已遵医嘱执行。

精品文档. 病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：①病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

首次上级医师查房记录内容
以下是 8 条首次上级医师查房记录内容：
1. 哎呀呀，这患者今天感觉咋样啊？咱得仔细瞅瞅各项指标啊！（例子：就像检查一个精密的仪器，每个小细节都不能放过呀！）
2. 嘿，看看这伤口恢复得还算好吧？（例子：跟那雨后春笋似的，咱盼着它快快长好呢。

）
3. 哇塞，病人这精神状态可比昨天好多了呀！（例子：就像那乌云散开见了阳光一样，让人心里亮堂堂的。

）
4. 咦，这个检查结果有点奇怪啊，得好好研究研究。

（例子：就像解一道难题，得绞尽脑汁啊！）
5. 哟，昨天的药效果好像不错诶！（例子：那简直就像给车子加了好油，动力十足哇！）
6. 哎呀，这个症状可得重视起来呀，可别轻视它！（例子：这就如同小火星，不注意就能酿成大火呢。

）
7. 嘿，患者你今天吃饭香不香呀？（例子：这就跟汽车加油一样，得补充好能量啊！）
8. 哇哦，这身体各项机能在慢慢恢复啦，太棒啦！（例子：好比那慢慢绽放的花朵，越来越美啦！）
我的观点结论：上级医师查房真的很重要啊，能及时发现问题，帮助患者更好地恢复健康呢！。

上级医师查房记录精修订根据上级医师的要求，我对查房记录进行了精修订。

如下是我进行的修订和补充的内容：一、病人基本信息：1.患者姓名、性别、年龄、住院号：确保准确无误地填写患者基本信息，以免发生混淆。

2.入院日期、科别：必须准确填写病人的入院日期和所在的科室，便于管理病人的医疗信息。

3.主要诊断：填写病人的主要诊断以及其他已知疾病，便于医护人员进行诊疗与监护。

二、查房过程：1.查房时间：将医生查房的具体时间记录下来，包括小时和分钟，以便了解查房的频率和时长。

2.查房人员：标明查房的医生、护士或其他医护人员的姓名和职称，便于了解查房的责任人和相关专业背景。

3.查房内容：详细描述查房的内容和重点，包括病人的病情、体征、化验结果等，有助于其他医生了解病情进展和进行后续处理。

4.措施与建议：根据病人的病情情况，提出相应的治疗措施和建议，便于全体医护人员共同制定治疗方案和护理措施。

5.病人与家属沟通：记录医生与病人及其家属的沟通情况，包括告知病情、解答疑问、提供必要的心理支持等，以便了解医患关系和病人情绪状况。

三、医嘱管理：1.服药指导：记录医生对患者进行的服药指导，包括用药剂量、使用方法和注意事项等，以便患者及其家属正确理解和执行医嘱。

2.护理措施：详细记录医嘱中的护理措施，包括换药、清洁、卧位、饮食等，有利于护理人员按照医嘱执行操作。

3.康复指导：提供病人术后、康复阶段所需的指导与鼓励，包括生活习惯调整、康复锻炼等，以促进病人的康复进程。

四、危重情况应对：1.危重指数：根据病人的危重程度，记录相应的危重指数评分，以便医护人员随时了解病情变动和危重程度。

2.抢救措施：详细记录病人危急状态下所采用的各项抢救措施，包括心肺复苏、气管插管、静脉输入等，有助于其他医护人员及时参与抢救工作。

3.抢救效果：记录抢救措施的效果和病情的变化，以便评估抢救效果和调整治疗方案。

五、附加问题：1.病情进展：对病人的病情变化进行及时描述，包括病情好转、恶化或无明显变化等，以便全体医护人员了解病人的病情进展。

1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3、书写病历。

新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。

对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。

交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。

查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。

上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

上级医师查房记录格式 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
上级医师查房记录
______年_____月_____日，时间：__________
_____________医师（主治医师、科主任）查房记录：
住院医师查房：
患者姓名：性别：年龄：住院号：病室：：
病史：
查体：
辅助检查：
考虑诊断：
鉴别诊断：
建议：
1、下一步辅助检查：
2、治疗方案：
__________
上级医师查房记录本
______ 科室
庄河市第二人民医院
上级医师查房记录格式
某年某月某日，某时某某主治医师查房记录
某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。

（简要病史介绍）。

查体，................。

（简要阳性体征）。

辅助检
查，................。

根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。

应与.....................相鉴别。

鉴别内容.............................。

（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。

下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。

（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

某某 /某某某。

上级医师查房记录本大关县医院上级医师查房记录簿科室：三级医师查房制度科主任、主任医师（副主任医师）查房制度1.每周查房1-2次，由主治医生、住院总医师、住院医师、进修医生、实习生、护士长及相关人员参加；副教授及以上职称的医生必须坚持在节假日查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3.抽查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5.听取医护人员对医疗、护理工作和管理的意见，提出解决方案或建议，提高管理水平。

主治医师查房制度1.查房应每天进行一次，由病房的住院总医师、住院医师或进修医师、实习生和责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3.对于危重病人，应随时进行巡回检查和重点查房。

如果邀请总住院医师和住院医师随叫随到，应提出有效可行的治疗措施，必要时进行后期查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5.疑难危重病例或特殊病例应及时报告科长，并安排科长或具有高级职称的医生进行查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系经讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7.系统检查病历和各类病历，详细了解诊疗进展情况和医嘱执行情况，密切观察治疗效果，及时发现和处理问题。

8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历并签字。

9.确定患者的出院、转移、转移等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

住院查房制度1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

上级医师首次查房记录的内容及规范由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师 查房记录，内容要详实丰富。

雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内 容。

上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记 录日期 和时间（精确到分），居中记录查房上级医师 的姓名、专业技术职称+ “首次查房记录”（如某某 主任医师首次查 房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自 己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容O上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房 详细地询问病史，既全面而又有重点 地进行查体，作出的 诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊 断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性 的诊疗计划，制定1、 上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内2、 3、 上级医师首次查房记录, 必须体现上级医师的水平，不能4、 5、记录直接关系到患者整个住院诊疗过程, 房医师应认真具体医嘱。

内容包括:(1)分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；(2)目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；(3)下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；(4)患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；(5)上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。