外科病人的体液失衡.

代谢性酸中毒
临床表现： 呼吸深快、可带酮味 面部潮红、心率加速、血压偏低 疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁 神志不清或昏迷
代谢性酸中毒
诊断：病史+临床表现 血气分析观察HCO3-浓度或二氧化碳结合力 治疗：积极治疗原发病 碱剂治疗（碳酸氢钠） 注意： HCO3-为16~18mmol/L时可不补碱，
160g/L，红细胞比容0.58。
低钾血症
治疗： 积极治疗原发病 补钾
低钾血症
补钾：
注意事项●●●● （1）能口服不静脉应用（切忌静脉推注） （2）浓度不过高（<0.3%） （3）速度不过快（<80滴/分） （4）总量不过多（最高8g） （5）时间不过早（尿量>40ml/h后） （6）密切监测（血钾、心电图、病情）
高钾血症
尿比重高，血压下降，烦燥。 重度缺水：>6%
极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。
等渗性缺水
诊断： 病史 临床表现 血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正 常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱 情况。
等渗性缺水
治疗： 去除病因 补液：首选平衡盐液
补钠量（mmol）=[Na+正常值- Na+测得值]×Kg×0.6（女为0.5）
怎样补
☆能口服者尽量口服 ☆静脉补液：
1.首先扩容: 首选平衡液 晶:胶=2:1 2.补液的原则:
先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 (高渗缺水例外) 见尿补钾(尿>40 ml) 3.分次补充,观察调整. 补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监 测观察、边调整。
补液
补多少？ 补什么？ 怎样补？
补多少
累计丢失量
生理需要量
额外丢失量
累计丢失量
入院前的失液量 轻度：体重的2%~4% 中度：体重的4%~6% 重度：体重的6以上
第一日 补总量 的一半
生理需要量
2000~2500mL 生理盐水500~1000mL 余量由5%葡萄糖补充
无功能性细胞外液
脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的 水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交 换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性 能细胞外液。
四大平衡
水平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡
水平衡
饮水---1000~1500ml
入 饮食---700ml
内生水---300ml
临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症 状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、 手足抽搐、腱反射亢进）
检查：血清钙低于正常
治疗：积极治疗原发病
补钙（氯化钙/葡萄糖酸钙）
低镁血症
病因：长期禁食、厌食、长期深静脉营养未 补镁；小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、 长期胃肠引流；慢性肾炎甲状旁腺功能亢进 或不足
渗透压平衡
290~310mmol/L 晶体渗透压：离子
胶体渗透压：蛋白
渗透压±2％的变化，刺激下丘脑－垂体后 叶－ADH系统。失水达4％时，刺激肾素醛固 酮系统，一般是先通过下丘脑－垂体后叶－ ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－ 醛固酮恢复和维持血容量。 渗透压增高时刺激渴感中枢，引起口渴
治疗： 去除病因 补液：主要是补水、同时注意补钠
电解质失衡
钾的异常 低钾血症----<3.5mmol/L（最常见） 高钾血症---->5.5mmol/L
低钙血症----<2mmol/L 低镁血症----<0.6mmol/L
重点
低钾血症
病因： （1）补充钾不足---禁食或静脉补液中钾盐补充不够 （2）钾丢失过多---呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 （3）钾分布异常---葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒
低钾血症
临床表现： 最早----肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫 消化系----吞咽困难、腹胀、肠麻痹 循环系统----心律失常，典型心电图是早期出 现T波降低、变宽、双向或倒置，随后出 现ST段降低、QT间期延长和U波，低钾 未必都有心电图改变 合并碱中毒，反常性酸性尿
低钾血症
诊断： 病史+临床表现 血清钾<3.5mmol/L 心电图检查
高钾血症
诊断： 病史+表现 血钾>5.5mmol/L 心电图检查
高钾血症
治疗：重在预防 ●停止钾的摄入 ●降低血钾浓度----◆促钾内移（葡萄糖+胰岛
素；碳酸氢钠） ◆阳离子交换树脂 ◆透析 ●对抗心律失常----氯化钙/葡萄糖酸钙
低钙血症
病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾 功能衰竭
酸碱平衡
7.35~7.45mmol/L 缓冲对 肺 肾
缓冲对
最重要的是HCO3-/H2CO3 二者比值保持20∶1 （ HCO3-24mmol/L， H2CO3 1.2mmol/L） PH即可在正常范围
肺调节
呼吸改变：酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢
排出挥发性酸（H2CO3）
病例分析
患者男，40岁，体重60Kg，因腹痛、腹胀、无肛门排气排便2 天收入院。做X线检查提示小肠低位梗阻。既往因阑尾炎穿孔 行阑尾切除手术，病人有恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表 现，但无口渴，尿量600ml/天。体格检查：体温37.5℃，脉搏 101次/分，血压90/60mmHg,呼吸21次/分。病人神志清晰，口 舌干燥，面色潮红，眼窝凹陷，皮肤弹性减低。右下腹见切口 瘢痕，脐周见肠型、蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠 鸣音亢进，实验室检查：血钠135mmol/L，血氯93mmol/L， HCO3- 13mmol/L，尿比重1.032，红细胞6.0×1012，血红蛋白
低渗性缺水
慢性/继发性缺水 水钠同时缺失、失钠多于失水 代偿：
ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压 醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量
低渗性缺水
病因 消化液的慢性丢失（持续、大量） 大创面的慢性渗液 长时间应用排钠利尿剂
低渗性缺水
临床表现：
主要是缺钠
轻度：血钠<135mmol/L，食欲差、头晕、 疲乏、手足无力
高渗性缺水
原发性缺水 水钠同时缺失、但缺水多于缺钠 代偿： 刺激口渴中枢，口渴而摄水，提高血容量 ADH分泌增加，尿量减少，降低渗透压 醛固酮分泌增加，尿量减少，提高血容量
高渗性缺水
病因： 水分摄入不足（吞咽困难、高渗液补充过多） 水分丧失过多（高热大量出汗、大面积烧伤暴
露疗法）
血压下降、瞻望、昏迷 治疗：去除病因、改善肺泡通气功能、必要
时气管插管或气管切开
呼吸性碱中毒
PCO2减少 病因：感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、
甲状腺危象、呼吸机使用不当等
临床表现：无典型表现，可出现手足麻木和 抽搐
治疗：积极治疗原发病，面罩增加呼吸道死 腔，吸含有CO2的O2
高渗性缺水
临床表现： 主要是缺水 轻度：2%~4%，轻度口渴 中度：4%~6%，极度口渴、乏力、尿少、尿比
重增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷 重度：>6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷
高渗性缺水
诊断： 病史 临床表现 血清钠测定>150mmol/L，血液浓缩现象 尿量减少、尿比重增高
高渗性缺水
肾调节
排出非挥发性酸（乳酸等）
排
尿液酸化
酸
H+-Na+、H+-K+交换
保 碱
泌NH4+
HCO3-重新收
体液失衡
容量失调、浓度失调、成分失调 水钠失衡 电解质失衡 酸碱失衡
水钠失衡
缺水（脱水） 水中毒
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水
缺水
等渗性缺水
临床表现： 缺水：舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、 少尿 缺钠：恶心、厌食、乏力 血容量下降：短时间内体液丧失达体重的5%， 出现脉搏细速、肢端湿冷，超过6%时可以出 现严重的休克并代谢性酸中毒。
等渗性缺水
轻度缺水：2-4% 口渴，脉细
中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，
外科病人 的体液失衡
外科教研室
本章内容
体液平衡 体液失衡
体液平衡
体液的分布 四大平衡及调节
体液的分布
无功能性细胞外液
(1-2%) 细胞外液( Na+） （20%）
组织液
体
功能性细胞外液 (15%)
液
细胞内液(K+) (40%)
血浆 (5%)
功能性细胞外液
能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维 持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外 液。
重点 等渗性缺水
急性缺水/混合性缺水，最常见 水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透
压正常 代偿：醛固酮分泌↑→水钠重吸收↑→
细胞外液量↑
等渗性缺水
病因： 消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、
腹泻） 体液的体内丧失（丧失在感染区或软组织内
的体液，如肠梗阻、腹膜后的感染）
若补可经验用药（100~200ml）
代谢性碱中毒
体内HCO3-增加 病因：酸性胃液丢失过多（最常见）、低血
钾、利尿剂应用、碱性药物的使用 临床表现：轻者无症状，重者呼吸变浅变慢
和中枢神经症状 治疗：治疗原发病，稀盐酸或氯化铵静滴
呼吸性酸中毒
PCO2增高 病因：呼吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺 临床表现：呼吸困难、气促、发绀、胸闷、
中度：血钠<130mmol/L，恶心呕吐、视觉 模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降
重度：血钠<120mmol/L，神志不清、休克、 腱反射减弱和昏迷
低渗性缺水
诊断： 病史 临床表现 血钠测定低于135mmol/L，血液浓缩现象 尿比重常小于1.010，尿钠和氯明显减少
低渗性缺水
治疗： 去除病因 补液：主要是补钠
临床表现：神经肌肉兴奋性增强 检查：血清镁低于正常 治疗：控制原发病
补镁（硫酸镁）
酸碱失衡
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 ຫໍສະໝຸດ Baidu 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒
PH值 HCO3PCO2
代谢性酸中毒
最常见 体内HCO3-的减少 病因：
碱丢失过多（胆瘘、胰瘘、肠瘘） 酸产生过多（休克、创伤、心肺复苏） 排酸障碍（肾功能不全）
额外丢失量
大量呕吐 胃肠减压液 发热3~5mL5%GS/Kg×℃ 出汗
500~1000mL(中），1000~1500mL（大） 气管切开1000mL
补什么
（1）等渗性脱水: 首选平衡液或糖盐各一半 （2）低渗性脱水：可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴 （3）高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水
病因： ◆输入钾过多（大量输入库存血、静脉补钾过多） ◆排钾障碍（急性肾功能衰竭） ◆钾分布异常（酸中毒、缺氧、挤压伤等致细胞内钾
外移）
高钾血症
临床表现： 可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、
四肢软弱 危险----心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典
型心电图改变为早期T波高尖、QT间期延长， 随后出现QRS增宽、PR间期延长
尿液---1000~1500ml
粪便---100ml
出
皮肤---400ml
呼吸---500ml
2000~2500ml
电解质平衡
Na+：细胞内，135~150mmol/L，多吃多排、少吃 少排、不吃不排
K+：细胞外，3.5~5.5mmol/L，多吃多排、少吃少 排、不吃也排
Ca2+：肌细胞内，2.25~2.75mmol/L Cl-：细胞内，98~106mmol/L