科外用胰岛素泵告知书

医院胰岛素泵使用管理制度目的：规范胰岛素泵的使用和管理，及时排除故障，减少不良反应，保障患者安全。

做好泵的维护和保管。

内分泌病房胰岛素泵使用管理一、各班职责1 责任护士：1.1 必须经过培训考核的护士才能进行泵的操作；1.2 确认装泵医嘱,根据医嘱设置时段基础量,并经双人核对无误后于床边进行装泵操作.；1.3每班至少检查1次并记录：胰岛素泵的基础量是否准确及基础总量；胰岛素泵运行是否良好；1.4每餐前根据医嘱给予餐前大剂量注射，并回顾大剂量注射是否准确；1.5责任护士负责调整各时段基础量，并双人核对确保无误后记录；1.6按医嘱评估监测患者血糖及胰岛素泵治疗后的反应，如发现血糖过高（≥16.7mmol/L）或过低（≤3.9mmol/L），及时通知医生；1.7患者的教育管理：对患者及其家属进行健康教育（包括带泵的注意事项，低血糖的症状及处理）；1.8 病人行磁共振、CT、放射检查时,责任护士负责及时取下泵,并做好保管工作,归来及时连接泵,恢复正常运行；1.9 如发现堵管、漏液、滑脱等，及时进行处理；1.10停用胰岛素泵后及时将基础量调为零,存放前做好清洁维护工作；1.11为非内分泌楼层护士提供必要的信息和支持。

2 秘书:2.1确认装泵医嘱,通知责任护士；2.2 每日清点并查实泵总数，做好登记，包括非内分泌病区外借及归还登记；2.3 做好每日胰岛素泵治疗的收费工作,包括非内分泌病区泵的治疗费用；2.4 督促公司做好每月1次泵的质控检查工作。

3 药班:3.1 双休日或节假日负责清点及查实泵的使用情况,有关胰岛素泵的医嘱确认；3.2做好双休日或节假日胰岛素泵治疗的收费工作,包括非内分泌病区泵的治疗费用；3.3 负责专职糖尿病教育护士不在班期间非内分泌病区病人胰岛素泵的安装及指导，积极主动与专职糖尿病教育护士沟通交接。

二 安全管理1.泵放入专门抽屉内上锁保管,每班清点并查实使用情况,做好登记；2.每台泵拿离及收回病区时由秘书或护士与借用者/归还者做好交接,当面清点配件及检查泵的功能,双方确认后在登记本上做好记录；3.病人用泵期间不得擅自离开医院。

胰岛素泵护理常规
一、告知患者胰岛素泵工作原理，由医护人调试。

1、基础量的输注：胰岛素泵每4分钟输注一次胰岛素，24小时连续输注。

2、餐前大剂量：在吃饭前输注,其目的就是控制餐后血糖，不吃不打。

二、每日检查储药器，确定里面有足够的胰岛素能够用到次日早晨。

三、当胰岛素泵出现报警声，立即通知医护人员处置。

四、一般5-7天更换一次注射部位及泵管；若皮肤出现肿、瘙痒需及时更换输注部位。

五、佩戴过程中要注意避免整个输注装置被衣服等夹住、缠绕。

六、按糖尿病护理常规进行健康宣教。

二0一六年二月。

胰岛素泵培训通知
各科室∶
为进一步确保胰岛素泵在临床应用中的安全性，提高糖尿病治疗效果，提高患者治疗的积极性和依从性，我院护理部于2023年8月25日下午03:30在六楼小会议室举办《胰岛素泵初阶培训》。

现将培训有关事宜通知如下∶
一、培训内容
《胰岛素泵初阶培训》
1、胰岛素泵的工作原理
2、胰岛素泵的安装、程序设置
3、胰岛素泵安装后的日常护理和观察
4、出现低血糖和高血糖的应对措施
5、各种故障报警的紧急处理技术
6、胰岛素泵的保养与维护
二、培训时间
2023年8月25日下午03:30－04:30
三、培训人员∶
临床科室护理人员（值班人员除外）
四、培训地点∶
六楼小会议室
五、培训要求
1、请大家提前十分钟到场签到；
2、请妥善变排好工作，无特殊情况不得请假；
3、请参训人员带好笔记本，做好记录。

护理部
日期：2023年8月25日。

胰岛素泵、血糖仪携带告知书
床号：姓名：住院号：电话：机身编号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您使用的胰岛素泵或血糖仪属于精密仪器，在携带过程中您有义务妥善保管，并掌握其使用方法，切勿丢失或损坏。

出院前请及时归还。

若带泵治疗请不要随意调节泵上的按键，有任何情况请您及时与主管医护人员联系。

若您要进行X线、CT、核磁共振检查，或者进入磁场范围内，请您告诉您的主管医护人员，把泵暂时从您的身上取下来，检查完后再进行安装，以免强磁场对泵可能造成损害或发生低血糖意外。

在佩戴胰岛素泵期间，请您将三餐食物准备好后，输注餐前胰岛素再进食，以免耽误您的治疗。

住院期间，我们会随时关注泵的运行情况及血糖情况，以及时调整用药，如果您发现异常情况请及时和我们联系。

患者签名：
携带日期：护士签名：患者签名：
归还日期：护士签名：患者签名：。

科外用胰岛素泵告知书
尊敬的科：
感谢您选择我科为贵科病人提供胰岛素泵治疗，为保证胰岛素泵使用的安全、有效、到位，保证患者的有效治疗，我科将胰岛素泵使用的相关注意事项告知贵科：
一、每班观察护理要点：
1、按ECG键再按上下键查看胰岛素剩余量、电池电量及目前运行状态。

2、按ACT键选择大剂量，选择大剂量历史（查看是否注射餐前量）。

3、由贮药器针头端逐一对光检查输注管道有无脱落、破裂、断裂、折叠等情况。

4、每班查看注射点有无红、肿、胀、痛，有无皮下出血并询问病人有无不适。

5、询问胰岛素泵有无报警、提示情况。

二、需告知患者的注意事项：
1、患者如需外出检查如：X线、CT、磁共振、洗澡、造影，需将胰岛素泵暂时从患者身上摘下。

操作为：按ACT键选择暂停，然后按ACT键确认，用备用帽将输注帽替换下来，患者检查完毕后再给患者佩戴，同时按ACT恢复输注。

/2、告知患者不要随意调节泵的所有按键，以免造成不必要的麻烦。

三、每日必须注射餐前胰岛素（除患者进食差，或有其他病情变化时，需告知医生，再根据医嘱执行），注射方法为：按B键然后按上下键
选择需要注射的剂量，核对无误后再按ACT键确认输注。

四、每日交班时必须查看以上内容，如剩余量少于50u时提前告知医生及时开出备用胰岛素，以备及时更换，同时注意查看患者血糖波动情况，以便于了解泵的应用情况。

如出现报警，及时与我科联系。

五、以上内容已告知贵科责任护士及护士长（或值班护士），双方签字认可：————/______________.。

使用胰岛素泵治疗的注意事项
一、泵的佩戴：泵应夹在腰带上或放在口袋里，防止管道过渡扭曲、折叠，避免受潮、摔坏，日常生活、活动、不受影响。

二、监测血糖：三餐前、三餐后2小时、睡前、凌晨3点需监测指血糖，测餐后2小血糖从吃第一口饭计时。

三、注射胰岛素：三餐前注射胰岛素，注射后立即进餐，不能超过10分钟，避免低血糖发生。

四、饮食：按糖尿病饮食原则进餐，饮食应规律，尽量避免摄入零食、饮料及含糖高的水果，禁止饮酒。

五、预防低血糖：带泵期间避免剧烈运动，饮食规律，如出现饥饿感、心慌、出冷汗等低血糖症状时立即进食糖果、饼干，并告知医务人员。

六、以下情况下应取下泵，以免损坏：洗澡、游泳前及照射X片、CT、MRI、空腹B超、OGTT检查前应取下快速分离器，结束后连接上。

淇县人民医院肾内血液内分泌科
班级日志记录表
第周月日星期值日班长值周班长。

病情告知签字书病案号姓名：性别年龄病区-病室病情告知内容胰岛素泵是高智能化的，精密的专门输注胰岛素的装置，是胰岛素强化治疗的有效方法，可根据血糖变化规律个体化地设计一个持续的基础输注量和餐前剂量，定好程序后，可通过保留在皮下的针头连续不断地注射速效胰岛素，进餐时给予胰岛素模拟进餐时的胰岛素分泌，使胰岛素在体内的作用更符合生理规律，减少血糖的大幅度波动，其效果比多次胰岛素注射理想，还可减少每次打针的痛苦，使胰岛素作用和病人的进食，运动更协调。

住院期间短期使用可尽快缓解高血糖时的糖毒性，保护胰岛细胞，顺利过度到胰岛素皮下注射治疗或口服药。

安装胰岛素泵时，可因穿刺引起局部轻微疼痛，但很快消失，佩戴期间很少有严重的不适感，治疗期间将接受密切的血糖监测。

胰岛素泵在使用过程中可能出现管路阻塞、导管打折等情况，影响疗效。

此装置价格较贵，治疗费用高，且均为自费治疗。

连续血糖监测是高智能化的、精密的专门进行24小时连续血糖检测的装置，是进行胰岛素强化治疗的最佳检测和评估指标。

设定好程序后，该装置可以通过保留在皮下的探头连续不断的感知血糖情况，为糖尿病治疗提供更好的依据。

监测期间需用血糖仪测定指尖血糖每日5次以上。

安装监测仪器时可能因穿刺引起局部疼痛，但很快消失，佩戴期间很少有严重的不适感。

连续血糖监测收费较高，需费用自理。

特殊抢救措施及特殊用药医师签字：_______________ 签字日期年月日时家长/监护人/委托人意见我已仔细阅读了上述的病情交待，明白病情可能出现上述变化及存在的风险。

明白与疾病相适应的特殊治疗及特殊抢救措施。

对于我提出的问题，医师已给予我充分的解释，我已获得了有关病情的上述信息。

我_____________关于___________的上述病情告知（条）。

(理解或不理解) （患儿姓名）我接受上述治疗措施（条）。

(同意或不同意)签名____________________，与患儿的关系______________。

胰岛素泵应用知情同意书
科室床号姓名住院号
胰岛素泵是目前国际上治疗糖尿病最先进的一种治疗手段，它可以平稳、快速地使血糖达到一个良好状态，从而减少您的住院时间，减少医疗费用。

现将胰岛素泵应用注意事项告知如下：
1.胰岛素泵价格昂贵，要注意爱惜，防止损坏、丢失，避免碰撞、震动、摔落，带泵期间严禁离院。

2.胰岛素泵要注意清洁，保持干燥。

3.保持管路通畅，避免管路扭曲、打折，避免牵拉、拖拽，防止管路脱出。

4.保持穿刺处皮肤清洁，若穿刺处有痒或疼的感觉，及时告知护士。

5.三餐前需通知护士给予泵入胰岛素，胰岛素泵入后应及时进餐，以防低血糖。

做空腹检查前，务必告知护士,以免发生低血糖；检查回来后通知护士,泵入胰岛素后再进餐。

6.严禁自行调泵，由自行调泵引起的后果，责任自负。

7•胰岛素泵属电子产品，请远离手机等电子产品，以免影响其工作。

做CT、MRl检查前，务必告知护士暂时撤泵，否则会直接造成机器损坏，返回病房后告知护士重新安装。

8.胰岛素泵管及储药器为自费材料，医保不报销。

9.以上是胰岛素泵应用过程中需要注意的事项，请您配合。

若因您个人原因导致机器故障、损坏及丢失，将追究您的相应责任并给与赔付！对上述告知内容已知晓，并接受。

患者/家属签字为证：
与患者关系：
护士签字：
日期：年月日。

2020年护理工作《临床科室胰岛素泵管理制度》临床科室胰岛素泵管理制度为了进一步规范胰岛素泵的使用和管理，及时排除故障，减少不良反应，保障患者安全，做好仪器的维护和保管工作，制定本制度。

一、内分泌科病区胰岛素泵管理1、胰岛素泵作为贵重仪器落实专人管理，专柜上锁保管，每日清点并核查胰岛素泵总数，包括会诊外借及归还情况，做好登记。

2、胰岛素泵会诊外借及归还时，做好交接，当面清点配件，检查泵的功能，在登记本上记录。

3、胰岛素泵操作人员的资质由护士长认证，经培训考核及实践后取得资质。

4、每月定期完成胰岛素泵的质控检查工作。

5、胰岛素泵为住院病人使用，病人使用期间不得擅自离开医院。

6、按物价收费标准完成胰岛素泵治疗的收费（包括会诊收费）工作。

7、糖尿病专科护士为会诊使用胰岛素泵科室提供必要的技术和信息支持。

8、胰岛素泵一般使用规范（1）护士确认装泵医嘱，根据医嘱设置时段基础量，并经双人核对无误后，于床边进行装泵操作。

（2）每班检査1次，胰岛素泵的基础量是否准确及基础总量，胰岛素泵运行是否良好。

每天护理记录至少记录一次，如有异常及时处理及时记录。

（3）每餐前根据医嘱给予餐前大剂量注射，并回顾大剂量注射是否准确。

（4）责任护士负责调整各时段基础量，并双人核对确保无误后记录。

（5）按医嘱评估监测患者血糖及胰岛素泵治疗后的反应，如发现血糖异常，及时通知医生。

（6）患者的教育管理：对患者及其家属进行健康教育，包括带泵期间的注意事项，带泵期间，病人严禁外出。

宣教各种故障及应对，低血糖的症状及处理，日常活动、洗澡与外出检查等注意事项。

（7）病人行磁共振、CT检查时，护士及时取下泵，并定点放置，归来后及时连接恢复正常运行。

护士在申请单上用红笔标注“请取下胰岛素泵!”提醒功能检查科室工作人员检查前再次查看。

（8）使用胰岛素泵期间，应防止管路弯曲、反折、受压，放置合适位置，发生异常情况及时处理。

防止胰岛素泵剧烈震荡、摔落。

（9）停用胰岛素泵后及时将基础量调为零，存放前做好清洁维护工作。

浅谈我院多临床科室胰岛素泵使用及维护体会发表时间：2017-08-02T15:43:54.230Z 来源：《医药前沿》2017年7月第21期作者：冯长菊江玉蓉[导读] 胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注的方式。

（重庆三峡中心医院内分泌科重庆 404000）【摘要】胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注的方式，最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。

胰岛素泵具有平稳控制血糖，减少血糖波动，更少的体重增加，明显减少低血糖发生的风险，减少胰岛素吸收的变异，加强糖尿病围手术期的血糖控制[1]。

胰岛素泵的使用可提高患者的依从性、减少血糖波动、减少住院天数及费用、减少注射次数、增加进食自由、改善生活质量。

故胰岛素泵受到各临床科室医生及部分患者的首选。

众所周知胰岛素泵的价钱昂贵，进口的泵每台4～9万元人民币不等，国产的泵每台2～3万元人民币不等。

胰岛素泵是电子设备，无法回避电子设备的弊端，时常出现这样或那样的小问题，会影响治疗效果以及导致其损坏。

故胰岛素泵的日常管理、维护对胰岛素泵的使用寿命至关重要。

我科针对多临床科室使用胰岛素泵的特殊情况，对各医、护、管理者进行专科培训、建立了相关管理制度、职责等；对病人完善各项告知、充分知情后签署知情同意书。

收到较好的成果。

【关键词】胰岛素泵；使用；管理维护；体会【中图分类号】R197.39 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）21-0096-021.临床资料2011年3月至2015年12月，我科应用美墩力胰岛素泵（易泵、722胰岛素泵）32台，对全院糖尿病患者进行强化治疗约1000例、院外个人强化治疗约200例。

治疗期7～90天/次，平均治疗期（11±3）天。

设置胰岛素泵专职管理员3～4名，住院医生一人（每半年轮换一次）。

2.胰岛素泵日常护理维护管理2.1 建立胰岛素泵使用管理制度胰岛素泵属精密仪器，使用维护不当会对泵造成严重影响，甚至损坏，特规定以下管理制度：2.1.1内分泌科住院患者常规检查完成，医生与胰岛素泵管理员联系确认有胰岛素泵：签订胰岛素泵治疗患者知情同意书、下达医嘱、填写胰岛素泵医嘱治疗单；2.1.2非内分泌科住院患者需安置胰岛素泵者，内分泌科住院总医生与胰岛素泵管理员联系确认有泵，签订胰岛素泵治疗患者医患沟通、胰岛素泵治疗患者知情同意书、非内分泌科置胰岛素泵患者科室医护人员须知、下达医嘱、填写胰岛素泵医嘱治疗单后通知胰岛素泵管理员，泵管理员确认所有记录完善后为患者置泵；2.1.3泵管理员依据泵医嘱治疗单于每日下午为患者安置胰岛素泵，并详细告知置泵后注意事项，床旁挂牌警示，发放书面资料《使用胰岛素泵治疗的注意事项》；2.1.4置泵期间患者需行放射性检查时，主管医生应通知泵管理员；2.1.5置泵患者的所有辅助检查单由医嘱处理者盖章（检查时取下胰岛素泵字样）后存放于专用夹内。

开封市中医院
内分泌科胰岛素泵治疗知情同意书
胰岛素泵是专门治疗糖尿病的先进、贵重的治疗仪器，具有有效的的稳定血糖作用及减少糖尿病的并发症，病人因病情需要，佩带胰岛素泵治疗时须遵守以下规定，如有违反规定，造成胰岛素泵人为损坏，须予以赔偿。

1.医生经详细检查诊治后，根据病情需要，决定行胰岛素泵治疗时，会征
求病人的同意并详细解释。

2.胰岛素泵的安装、更换部件及补充胰岛素注射液，应由主管医生、值班
医生或者护士操作，病人不得自行拆装。

3.胰岛素泵的基础注射量及餐前大剂量，由医生根据病人全天血糖情况调
节，患者不得自行调整，以免出现血糖波动及低血糖。

4.胰岛素泵如有报警，应立即向值班医生、护士报告，排除故障；患者不
得自行操作。

5.患者应爱护所佩戴的胰岛素泵，防止发生摔坏、刮伤及遗失胰岛素泵，
如有损坏或遗失须照价赔偿。

6.外出检查（X光、CT、MR）、洗澡、游泳、剧烈运动时，应在医生或护士
指导下拆除胰岛素泵，并将胰岛素泵交由值班医生或护士保管，如果遗失或入水损坏照价赔偿。

7.胰岛素泵使用费：87元/日（不含胰岛素及一次性耗材费用）。

以上规定，经由医生已与病人交代清楚，病人和家属对此表示同意，并签署知情同意书。

病人签名：家属签名：（与病人关系）主管医生签名：护士签名：
签名日期：年月日。

2013年1月9日修订
胰岛素泵治疗患者知情同意书
姓 名 住院科室 住院号 身份证号 联系电话 泵编号 鉴于目前患者的病情，需要带胰岛素泵进行治疗，现对注意事项告知如下：
一、本胰岛素泵属重庆医科大学附属第一医院内分泌科治疗仪器，若
患者转科或出院，应预先通知内分泌科医护人员。

二、患者带胰岛素泵治疗期间，由内分泌科负责血糖调整方案及胰岛
素泵的调控与检测，治疗期间患者不得私自改变胰岛素泵的设置。

三、患者在带泵治疗期间必须在医院留宿，如带泵外出需经主治医生
同意，避免出现血糖控制意外。

四、患者带泵期间需妥善保管胰岛素泵，如有丢失或人为损坏，由患
方承担相应赔偿责任。

五、胰岛素泵治疗注意事项见附表，请患方仔细阅读。

上述注意事项已向患者及其家属作了详细说明，患者及其家属已经充分理解，并同意皮下胰岛素泵治疗。

患者（签字）：
或法定代理人或委托代理人（签字）：
与患者关系：
年 月 日 重庆医科大学附属第一医院内分泌科 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital ,Chongqing Medical University。

胰岛素泵同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
1.安装胰岛素泵时，可因穿刺引起局部的轻微疼痛，佩戴期间很少有严重的不适感。

2.长时间佩戴胰岛素泵可能会出现：注射部位红肿、出血、瘙痒、过敏、感染等，若患者出现不适应及时告知医生。

3.治疗期间将接受密切的血糖检测。

4.胰岛素泵属精密仪器，患者和家属不能自行调整。

5.此装置价格较贵，应防止损坏，佩戴期间患者不能离开医院,如有丢失或人为损坏，由患方承担相应赔偿责任。

6.戴泵期间禁止进入强磁场如：X线、CT、磁共振室。

7.治疗费每日42元,输注胰岛素泵的管道属一次性耗材，每3-5天需更换一次。

告知医生签字：
告知时间：年月日时
患方签字：我是患者（授权委托人，与患者的关系: ），我（同意或不同意）接受胰岛素泵治疗。

签字时间：年月日时
2。

使用胰岛素泵护理常规1、上泵前（1）告知病人胰岛素泵治疗的原理、目的及方法。

消除病人恐惧心理，取得配合。

（2）检查泵的性能，按操作程序进行胰岛素泵准备，包括装电池，检查仪器性能、抽吸胰岛素、排气，遵医嘱设置基础量和餐前大剂量，并双人核对。

（3）做好穿刺部位皮肤清洁（常选择腹部），见擦注射局部皮肤有无破损、硬结、感染。

男性病人选择上腹部注射，女性病人选择下腹部注射。

当腹部皮肤有瘢痕、硬结、感染或皮肤病等不宜注射者可选择上臂三角肌下缘。

孕妇可选择上臂或大腿注射。

（4）选择腹部旁开4~5cm以上，避开要带周围的部位作为穿刺点，酒精消毒，顺皮纹将穿刺针插入皮下，穿刺后敷贴妥善固定，注明开始使用时间。

2、上泵中（1）继续糖尿病饮食，嘱病人不随意加餐。

（2）每日注射三餐前大剂量，根据胰岛素种类不同决定注射与进餐之间的时间关系。

应用短效胰岛素者餐前30分钟注射，应用门冬胰岛素注射液（诺和锐）者餐时注射。

（3）每班检查胰岛素泵的工作状态是否正常，没3天更换一次注射部位及输注管路，如病人出现高热多汗、局部硬结、红肿、出血、脱出等情况应及时更换输注部位。

（4）胰岛素泵使用期间，每日监测血糖4次以上，包括夜间血糖监测，警惕低血糖发生。

（5）指导病人注射局部肌肉避免剧烈运动、受压、摩擦等，防止针头脱出。

避免输注导管打折、受压，保持输注管道通畅。

注意泵的保护，避免使泵受潮、撞击或损坏。

警惕胰岛素泵的报警音，发现报警及时与护士联系。

（6）若病人带泵期间需洗澡，要及时将泵分离，洗澡后及时连接。

做CT、MRI等检查时要将泵取下，以免影响泵的正常工作。

（7）长期待泵者，告知病人及家属常见报警原因为管路堵塞、电量不足、药量不足等，并教会其相应的处理方法。

3、下泵后（1）观察病人注射处皮肤，如有红肿等感染征象，以0.1%碘伏涂擦。

（2）检查泵的性能，查看有无损坏。

胰岛素泵剂量分布
科室：内分泌科姓名：床号：住院号:
胰岛素泵使用告知书-------患者您好，根据您的病情，您需要使用胰岛素泵强化控制血糖，您的医生已为您处方,且您已签属了知情同意书,并知道胰岛素泵用于持续皮下注射胰岛素能稳定、安全、快速地控制血糖。

现在我准备给您安装胰岛素泵，在装泵之前我还要了解并告知您以下几点：
1 、您最近皮肤好吗？让我检查一下您的皮肤情况，尤其是腹部皮肤，我们准备选择腹部为注射部位。

2、在装泵前请您沐浴(病情允许)，换好病员服。

3、泵收费为200元/日，属于医保范围，您只需支付自费部分8％（在职职工为15％）。

4、装泵期间请您勿外出，以防发生意外。

确有要事者，请于医生联系、请假。

5、泵使用过程中不要触摸机器的按键，听到报警请及时告知护士。

6、泵使用过程中欲沐浴，请与护士联系，护士会给您采取措施以确保机器和您的安全。

最后请爱护机器，谢谢配合! 患者签名
告知护士______
十院内分泌科日期______时间______。