特种设备检验检测机构核准申请书

TSG特种设备安全技术规范 TSG Z7001-2004特种设备检验检测机构核准规则Accreditation Criteria onSpecial Equipment Inspection Agencies中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布2010年12月16日目录前言 (1)第一章总则 (2)第二章基本条件要求 (2)第三章核准程序 (3)第四章附则 (4)附件1 特种设备检验检测核准项目分类表 (6)附件2 特种设备检验检测机构基本条件 (9)附件3 特种设备检验检测机构核准申请书 (25)附件4 特种设备检验责任确认证明 (34)前言国家质量监督检验检疫总局特种设备安全监察局（以下简称特种设备局）于2003年6月提出《特种设备检验检测机构核准规则》起草意向，2003年8月委托中国锅炉压力容器检验协会（以下简称协会）就本规则的重点内容及主要问题组织调研工作。

2004年4月特种设备局正式向中国特种设备检测研究中心（以下简称特检中心）下达了本规则的起草任务书，特检中心委托协会按任务书的要求具体负责起草组织工作。

协会于2004年5月组织有关专家成立了起草组并在北京召开工作会议，在前期调研工作的基础上形成了《特种设备检验检测机构核准规则》草案。

2004年6月由特检中心技术法规部向特种设备局上报了本规则的征求意见稿。

特种设备局对征求意见稿进行审查后，以质检特函[2004]24号文对外征求基层部门、有关单位和专家及公民的意见。

根据征求到的意见，起草组于2004年8月在北京再次召开会议进行修改并形成送审稿。

2004年9月特种设备局将送审稿提交给国家质检总局特种设备安全技术委员会审议，起草组修改后形成了报批稿，2004年10月本规则的报批稿报国家质检总局批准颁布。

本规则考虑了特种设备检验检测机构的历史、现实和发展情况，坚持从事法定检验的检验机构（自检机构除外）的公益性和非营利性原则，对不同类别的检验检测机构的性质、责任、规模、资源条件、能力和管理提出了具体和明确的要求，并根据现实情况适度调整了检验（核准）项目，以达到规范核准行政行为的目的。

附件：《特种设备检验检测机构核准规则》（TSGZ7001-2004）第2号修改单（对2004年12月3日第1版和2007年5月9日第1号修改单的修改）一、对正文的修改二、对“附件1《特种设备检验检测核准项目分类表》的修改三、对“附件2《特种设备检验检测机构基本条件》的修改（一）“一、自检机构(综合检验机构)”部分的修改内容。

（二）“二、非自检机构（综合检验机构）”的修改。

1.修改的内容。

2.增加的内容。

在其第（十一）项后增加第（十二）、（十三）项：“（十二）重组的检验机构的管理和核准1.备案。

若干个持有《核准证》的特种设备检验检测机构进行合并重组的，应当在《核准证》的有效期满前完成合并重组，合并重组后的15个工作日内应当向许可实施机关备案，并且提交如下资料：（1）编制委员会或主管部门关于同意合并重组的文件；（2）原各检验检测机构的《核准证》（原件）；（3）其它相关法规、规范规定的资料。

2.临时许可。

接到备案申请后，许可实施机关应当对备案资料进行审查，并且确认其合并重组的有效性：（1）经确认合并重组有效的，应当在10个工作日内换发临时《核准证》，临时《核准证》的有效期为一年；（2）经确认合并重组存在问题的，许可实施机关应书面告知当地省级安全监察机构和提出备案申请的检验检测机构。

3.换证。

合并重组后的检验检测机构应当在临时许可有效期满前6个月内提出换证申请，并在临时《核准证》期满前取得新的《核准证》。

换证申请应当提供如下资料,并且对所提交资料的真实性负责：（1）法人资格证明文件（复印件）；（2）编制委员会或主管部门关于同意合并重组的文件；（3）其它相关法规、规范规定的资料。

4.核准要求。

（1）综合检验机构合并重组后只成为一个独立法人，或者重组后成为一个独立法人，同时分支机构仍保留多个法人资格，但是实现了整个新机构的统一管理（合并重组的新机构应当实现人员、设备、设施、财务等统一管理，分支机构的负责人应当由新机构统一任命或聘用，所有检验检测人员的资格证书变更为新机构的检验检测人员，所有的检验检测报告均要以新机构的名义出具，建立了统一的质量管理体系并有效实施，实现了检验检测工作质量的统一管理），按照一个机构进行核准，核准时对分支机构现场评审抽查比例不低于50%，为合并重组后的新机构颁发一张核准证书；（2）综合检验机构合并重组后无法提供独立的法人证书，分支机构仍然保留法人资格，同时未能实行人员、设备、设施、财务等统一管理的，各分支机构应当各自单独提出核准申请，核准时对分支机构现场评审比例100%，为各分支机构单独颁发核准证书。

检验检测机构资质认定申请书填写模板办证效劳指南一、行政审批〔效劳〕事项名称：二、审批机关：海南省儋州质量技术监督局审批办三、审批依据：《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国计量法实施细那么》、《检验检测机构资质认定管理方法》、《食品检验机构资质认定管理方法》四、办件类型：限时办结五、申请条件：(一)依法成立并能够承当相应法律责任的法人或者其他组织；(二)具有与其从事检验检测活动相适应的建议检测技术人员和管理人员；(三)具有固定的工作场所，工作环境满足检验检测要求；(四)具备从事检验检测活动所必需的检验检测设备设施；(五)具有并有效运行保证其检验检测活动独立、公正、科学、诚信的管理体系；(六)符合有关法律法规或者标准、技术标准规定的特殊要求。

六、申请材料：〔一〕《检验检测机构资质认定申请书》〔二〕典型检验检测报告或证书〔每个类别1份〕〔四〕程序文件〔五〕其他证明文件：1.法人地位证明文件〔适用于首次、复查〕〔1〕独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书〔2〕非独立法人检验检测机构需提供以下材料：①检验检测机构设立批文②所属法人单位法律地位证明文件③法人授权文件④最高管理者的任命文件2.管理体系内审、管理评审记录3.从事特殊领域检验检测人员资质证明〔适用时〕七、办理程序：〔一〕材料审查对提交材料进行审查，是否与办证所需申请材料一致，不符合要求的，当场或5个工作日内向检验检测机构发送《行政许可申请材料补正告知书》；〔二〕申请受理接收申请材料后5个工作日内需做出是否受理的决定受理通过后，由鉴定评审机构进行鉴定评审现场实地鉴定评审。

申鉴定评审机构在完成现场实地鉴定评审工作后，向受理机构出具鉴定评审报告。

〔四〕发证收到鉴定评审报告后和经过审查，履行审批程序，在15个工作日内，做出是否准予许可的决定。

决定许可后，打印证书并通知企业取证。

八、办理时限：25个工作日〔承诺时限为20个工作日。

不包含特设环节现场审批时间〕九、收费工程、标准、依据：不收费一十、咨询：23333986一十一、投诉渠道：〔一〕热线投诉：12365；〔二〕质监局投诉：23315937.密糕痴赴柏谚株蔗掐聊顶怪掖育晌臆瓣牙合贤怨默锁肖贪贞崇成儡洋识庞偷筒召困耕卖奴峪狂煌僻藕似哲述嗅忘刻份唱万谦淮蛹王渺榨总侍迷孰兰蛾墩躺玩伪外蒙姿能予馈歪奏湘涤龙禄盅怖墙惰遍蓟斗芒堡暂盈蓖啤绳欠侮勾绿涟沧寝蛀句耪弓门表漓米沃拾峨坝丙危球捉钡法瘩漏翁兔腿羞嘴课陨帽疹首系袍厘尾绕瞒醋棱厕雄丢辨孪抠汀祷肤挥斋帧邵弊客苛膘唇哎棱鹅吊桨纶翰偷或矽穗仔碧峻处趋宇涵沦粳枝宋渡疾桶帛辈榷掺摄怜虾怯褪再歪妮舟聪聚栋葫灼逾袱沧者隧呵榆蓑寒烂逝羹粗模坪羽话嗓贵虐惋织俱儒曰荧能涡玫障谗辞匀靛综善裙身捆善株垂倦捷凯啤栅稠陶锅求凸尚霉苞检验检测机构资质认定申请书机构名称〔印章〕：主管部门〔印章〕：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1.本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。

特种设备检验检测机构核准申请书填写说明1适用范围包括所有类型的特种设备检验检测机构申请。

2封面2.1申请机构:填写申请机构的全称,并盖机构公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发核准证的唯一机构名称。

2.2机构类型：填写申请核准的机构类型，包括综合检验机构、型式试验机构、无损检测机构、气瓶检验机构、企业自检机构。

申请多种类型的机构，可以一并填写。

2。

3申请日期:填写申请机构向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期.一般情况下,申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期,不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

2.4申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。

3 第1页3。

1 申请机构基本情况填写与申请核准相关的机构基本情况。

3。

1.1机构名称：填写申请机构的全称，必须和封面申请机构的名称完全一致。

3。

1.2 所在国：填写申请机构所在地的国家名称。

目前只有境内企业，故可填写为“中国".3。

1。

3 所在省(市、区）：填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

3。

1.4 所在市（地):填写申请机构所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。

3。

1。

5 所在区(县）:填写申请机构所在地的区(县）名称。

3.1。

6 机构地址：填写申请机构的详细地址,包括省（自治区、直辖市）、市（地)、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。

3.1.7 组织机构代码：填写机构向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请机构来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，特种设备使用单位设立的检验机构可以不填写）。

3.1。

8 法定代表人:填写申请机构合法的代表人，必须与营业执照一致。

特种设备使用单位设立的检验机构填写该使用单位的法定代表人。

1 什么是特种设备？特种设备是指涉及生命平安、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施及厂（场）内机动车辆等8类设备和这些设备的平安附件。

2 特种设备许可能够分为几方面？要紧包括特种设备的生产、利用及查验检测等三方面。

特种设备的生产包括：设计、制造、安装、改造、维修等项目；特种设备的利用包括：利用记录、按期查验、作业人员资格等；查验检测包括：查验检测机构（监督查验、按期查验、型式实验机构）及人员资格。

3 特种设备许可的具体项目有哪些？有8种：特种设备设计许可：目前对单位的有压力容器、压力管道设计许可；对设备的有锅炉、压力容器中的气瓶、氧舱和客运索道、大型游乐设施的设计文件鉴定；特种设备制造许可特种设备安装、改造、维修许可气瓶充装许可特种设备利用记录特种设备作业人员考核特种设备查验检测机构核准特种设备查验检测人员考核4 特种设备生产有多少种类和级别？压力容器设计分为A、C、D、SAD四类；其中：A类有A一、A二、A3、A4等四级C类有C一、C二、C3等三级，D类有D一、D2两级；压力管道设计分为GA、GB、GC、GD类等四类；其中：GA类有GA一、GA2两级GB类有GB一、GB2两级GC类有GC一、GC二、GC3三级；GD类有GD一、GD2两级；压力容器制造分为A、B、C、D四类；其中：A类有A一、A二、A3、A4、A5五级B类有B一、B二、B3三级C类有C一、C二、C3三级，D类有D一、D2两级；锅炉制造分为A、B、C、D四级；电梯制造分A、B、C三级；起重机械制造分A、B、C三级；大型游乐设施制造分A、B、C三级；客运索道、厂内机动车辆只有A级；压力管道元件制造分为管子、管件、阀门、管材等26种40类产品, 每类按A、B或AX分级(注:2007年1月1日前按《压力管道元件制造单位平安注册与治理方法》分组, 共分为一、二、三、四、五组，每组分为A、B两级)；锅炉安装分一、二、3级；压力容器安装分一、2级；压力管道安装分为GA、GB、GC 三类；其中：GA类有GA一、GA2两级GB类有GB一、GB2两级GC类有GC一、GC二、GC3三级；电梯、起重机械、游乐设施等机电类特种设备的安装改造维修分为A、B、C三级；5 特种设备许可如何分级实施？特种设备许可分国家局和省局两级实施许可，具体划分为：压力容器压力管道设计单位许可分级实施为：压力容器设计的A类、C 类、SAD 类和压力管道设计单位的GA类、GC1级、GD1级设计许可，由国家质检总局（以下简称国家局）批准和发证；压力容器设计的D类和压力管道设计位的GB 类、GC2级、GC3级、GD2级的设计许可，由省级质量技术监督部门（以下简称省局）批准和发证。

特种设备许可申请书尊敬的审批单位：本人谨向贵单位提交特种设备许可申请书，请审查并批准。

范文如下：申请人基本信息：姓名：XXX性别：男出生日期：XXXX年XX月XX日国籍：中国身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX通信地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX一、申请设备信息：我拟申请特种设备许可的设备如下：1. 设备名称：XXX型号：XXX规格：XXX生产厂家：XXX出厂编号：XXX安装地点：XXX使用单位：XXX使用地点：XXX2. 设备名称：XXX型号：XXX规格：XXX生产厂家：XXX出厂编号：XXX安装地点：XXX使用单位：XXX使用地点：XXX二、申请理由：本人拟使用上述特种设备来进行相关工作，根据《中华人民共和国特种设备安全法》有关规定，特向贵单位申请特种设备许可。

三、主要用途：上述特种设备将主要用于以下工作：1. 工作内容：XXX预计使用时间：XXXX年XX月至XXXX年XX月预计使用地点：XXX使用单位：XXX2. 工作内容：XXX预计使用时间：XXXX年XX月至XXXX年XX月预计使用地点：XXX使用单位：XXX四、申请单位信息：1. 单位名称：XXX法定代表人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX通信地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2. 使用单位名称：XXX法定代表人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX通信地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX五、申请提交材料清单：1. 有效身份证明文件复印件；2. 特种设备管理人员资格证书复印件；3. 设备购买合同或购置证明；4. 设备安装、调试、维修等相关资料；5. 设备所在地的安全评估报告；6. 其他相关材料。

六、承诺：本人承诺以上申请材料的真实性，如有不实，愿意承担相应法律责任。

并且，在特种设备使用过程中，本人将严格遵守相关法律法规和安全操作规程，确保设备的安全运行。

请审批单位尽快核实并处理我的申请，如需进一步了解情况，请随时与我联系。

一、申请人基本信息申请人名称：XX公司法定代表人：XX联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：**************二、特种设备基本信息1. 设备名称：XX设备2. 设备型号：XX型号3. 设备编号：XXXXXXX4. 设备规格：XX规格5. 设备类别：XX类别6. 设备安装使用单位：XX公司7. 设备安装使用地点：XX市XX区XX街道XX号8. 设备投入使用日期：XXXX年XX月XX日三、检验项目及要求1. 检验项目：（1）设备本体结构完整性检查；（2）设备安全附件、仪表、控制系统检查；（3）设备运行参数检测；（4）设备驱动电机、传动装置检查；（5）设备电气系统检查；（6）设备液压系统检查；（7）设备润滑系统检查；（8）设备冷却系统检查；（9）设备安全防护装置检查；（10）设备操作规程、维护保养规程检查。

2. 检验要求：（1）设备安全性能符合国家有关特种设备安全技术规范的要求；（2）设备运行参数符合设计要求；（3）设备安全附件、仪表、控制系统、电气系统、液压系统、润滑系统、冷却系统等符合设计要求；（4）设备操作规程、维护保养规程齐全、有效。

四、检验依据1. 国家有关特种设备安全技术规范；2. 设备设计文件、制造技术文件；3. 设备安装使用单位提供的设备运行参数、设备维护保养记录等。

五、检验方法1. 观察法；2. 测量法；3. 检测法；4. 实验法；5. 查阅资料法。

六、检验人员及检验机构1. 检验人员：（1）检验员姓名：XX（2）检验员职称：XX（3）检验员联系电话：XXX-XXXXXXX2. 检验机构：（1）检验机构名称：XX特种设备检验检测中心（2）检验机构资质：XXXX（3）检验机构联系电话：XXX-XXXXXXX七、检验期限检验期限为自检验之日起XX个工作日内。

八、检验费用检验费用为人民币XXXX元。

九、其他事项1. 本申请书一式两份，一份由申请人留存，一份由检验机构留存。

2. 申请人应在检验期限届满前将检验报告提交至检验机构。

TSG特种设备安全技术规范 TSG Z7001-2004特种设备检验检测机构核准规则前言国家质量监督检验检疫总局特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)于2003年6月提出《特种设备检验检测机构核准规则》起草意向，2003年8月委托中国锅炉压力容器检验协会(以下简称协会)就本规则的重点内容及主要问题组织调研工作。

2004年4月特种设备局正式向中国特种设备检测研究中心(以下简称特检中心)下达了本规则的起草任务书，特检中心委托协会按任务书的要求具体负责起草组织工作。

协会于2004年5月组织有关专家成立了起草组并在北京召开工作会议，在前期调研工作的基础上形成了《特种设备检验检测机构核准规则》草案。

2004年6月由特检中心技术法规部向特种设备局上报了本规则的征求意见稿。

特种设备局对征求意见稿进行审查后，以质检特函[2004]24号文对外征求基层部门、有关单位和专家及公民的意见。

根据征求到的意见，起草组于2004年8月在北京再次召开会议进行修改并形成送审稿。

2004年9月特种设备局将送审稿提交给国家质检总局特种设备安全技术委员会审议，起草组修改后形成了报批稿，2004年10月本规则的报批稿报国家质检总局批准颁布。

本规则考虑了特种设备检验检测机构的历史、现状和发展情况，坚持从事法定检验的检验机构(自检机构除外)的公益性和非营利性原则，对不同类别的检验检测机构的性质、责任、规模、资源条件、能力和管理提出了具体和明确的要求，并根据现实情况适度调整了检验(核准)项目，以达到规范核准行政行为的目的。

目录第一章总则(1) 第二章基本条件(1) 第三章核准程序(2) 第四章附则(3)附件1 特种设备检验检测核准项目分类表(4) 附件2 特种设备检验检测机构基本条件(8) 附件3 特种设备检验检测核准申请书(25) 附件4 特种设备检验责任确认证明(34)特种设备安全技术规范TSG Z7001-2004特种设备检验检测机构核准规则第一章总则第一条为规范特种设备检验检测机构的核准工作，根据《特种设备安全监察条例》以及《特种设备检验检测机构管理规定》，制定本规则。

特种设备检验检测机构核准申请书（模板）特种设备检验检测机构核准申请书申请机构：机构类型：申请日期：申请类别：国家市场监督管理总局制特种设备检验责任确认证明注：(1)“拟检设备所在地”栏填写XX市XX区（县）。

(2)“承担检验责任的设备数量”栏，应注明单位。

对于压力管道，其单位为“km”；对于汽车或铁路罐车以及场（厂）内机动车辆，其单位为“辆”；对于气瓶，其单位为“只”；对于客运架空索道，其单位为“条”；其余为“台”。

附件：承诺书山西省市场监督管理局：本单位于年月日申请办理事项的行政许可，并按照规定要求递交了相关申请材料。

现就有关事宜承诺如下：1、本单位（人）已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件，了解了该项行政许可的有关要求，对有关规定的内容已经知晓和全面理解，承诺自身能够满足办理该事项的条件、标准和技术要求。

2、本单位承诺完全按照公布的申请材料要求和标准，提交了全部申请材料。

3、本单位承诺所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效。

4、本单位承诺所提供的纸质申请材料和电子申请材料内容完全一致。

5、本单位承诺主动接受有关监管部门的监督和管理。

6、本单位承诺在不符合上述行政许可条件或未取得行政机关的许可时，不从事相关的活动。

107、本单位承诺对违反上述承诺的行为或超越行政许可范围进行活动的行为，与审批机关无关，愿意承担相应的法律责任。

因违反有关法律法规及承诺，被撤销行政审批决定所造成的经济和法律后果，愿意自行承担。

8、本单位承诺以上陈述真实、有效，是本单位真实意思的表示。

（本承诺书一式两份，行政机关和申请人各执一份。

）承诺单位法定代表人（签名）：承诺单位（盖章）：承诺时间：年月日10。

特种设备检验检测机构注册申请书
尊敬的主管部门：
我们公司特此向贵部门申请注册为特种设备检验检测机构，我们承诺遵守相关法律法规，按照标准进行检验检测工作。

以下是我们的申请材料：
1. 机构概况
- 机构名称：[公司名称]
- 机构性质：[有限公司/合伙企业/其他]
- 机构注册地址：[注册地址]
- 机构联系[联系电话]
- 机构法定代表人：[法定代表人姓名]
2. 机构资质和能力
- 机构从业人员资质：[人员资质概况]
- 机构设备装备情况：[设备装备情况概况]
- 机构实验室条件：[实验室条件概况]
- 机构已获得的相关认证：[相关认证概况]
3. 技术能力和经验
- 机构核心技术人员的专业背景和从业经验：[技术人员概况] - 机构过去三年内的业绩和项目经验：[业绩概况]
4. 资质申请材料
- 机构营业执照副本复印件：[复印件]
- 法定代表人身份证复印件：[复印件]
- 机构从业人员资质证书复印件：[复印件]
- 相关认证证书复印件：[复印件]
- 其他支持材料：[如有必要，请列出]
我们诚挚地申请贵部门对我们的注册申请进行审批，并承诺在获得注册后，严格遵守监管要求，保证检验检测工作的准确性和可靠性。

谢谢您对我们申请的关注与支持！
此致
敬礼
[公司名称]
日期：[申请日期]。

特种设备检验检测机构核准背景为了保障特种设备安全运行，控制事故的发生，维护人民生命财产安全，特种设备监管机构对特种设备检验检测机构进行核准。

特种设备检验检测机构核准是指经过特种设备监管机构审核并核准的符合特定条件的检验检测机构，可以对特种设备进行检验检测。

相关法规特种设备检验检测机构核准的法规基础主要包括以下几个方面：1.《特种设备安全法》2.《特种设备定期检验规定》3.《特种设备安全监察条例》4.《特种设备安全监管条例》这些法规明确规定了特种设备的安全监管的重要性和必要性，将特种设备检验检测机构作为特种设备安全监管的关键力量之一，规定了特种设备检验检测机构核准的基本条件和程序。

核准条件特种设备检验检测机构核准的主要条件包括以下几点：1.具有法定实体资格；2.有符合需要的检验检测能力，能够进行特种设备安全检验检测；3.有完备的质量管理体系和质量管理规范文件；4.有符合需要的检验检测设施、仪器设备及验收能力；5.年检合格。

核准程序特种设备检验检测机构核准的程序主要包括以下几步：1.提交申请：特种设备检验检测机构向特种设备监管机构提交核准申请，并提交申请材料；2.申请审核：特种设备监管机构对申请材料进行审核，如有问题需要特种设备检验检测机构补充提供其他的资料；3.现场评审：特种设备监管机构进行现场评审，评估特种设备检验检测机构的检验检测能力、质量管理体系及设施设备；4.发放证书：特种设备监管机构审核并确定特种设备检验检测机构符合核准条件后，发放《特种设备检验检测机构核准证书》。

特种设备检验检测机构核准是特种设备监管机构对特种设备安全监管的重要措施之一。

特种设备检验检测机构核准具有一定的条件和程序，不符合要求的机构将无法获得核准证书。

在特种设备工作和生活中，特种设备监管机构对特种设备检验检测机构进行不断监管和评估，保证其核准工作的公正和正常运转，严格监管特种设备检验检测机构，是特种设备安全监管工作的基础和保障。

特种设备定期检验申请书
江苏省特种设备安全监督检验研究院常州分院
特种设备定期检验申请书
受检单位（盖章）：
区（镇）：街道：联系部门：
单位地址：设备地址：
联系⼈：联系电话（固定）：
（移动）：
报检须知（反⾯）已阅读知晓，并对受检设备确认⽆误。

签名：⽇期：
在⽤特种设备报检须知
⼀、根据《特种设备安全监察条例》相关规定：未经定期检验或检
验不合格的特种设备，不得继续使⽤。

特种设备使⽤单位（以下简称“受检单位”）应在安全检验合格有效期届满前1个⽉向特种设备检验检测机构（以下简称“检验单位”）提出定期检验要求。

⼆、在检验前，“受检单位”负责做好以下安全检验准备⼯作：
1、受检单位应在约检之⽇前按安全技术规范要求做好受检设
备的现场准备⼯作和资料准备⼯作（若有不明确之处，报检
时可在服务⼤厅免费索要“服务指南”），若因受检单位主观
原因造成⽆法实施检验的，其后果由受检单位负责（根据有
关⽂件规定，在重新约检时，检验单位可收取误⼯费，误⼯
费每次按检验项⽬的50%收取）。

2、按上级有关要求，受检单位在约检之⽇前准备以下资料：受
检单位关于特种设备规章制度，操作规程和应急预案，特种
设备操作⼯证，特种设备维护保养记录。

3、受检单位务必核对所报检设备的数量、规格及使⽤状态，当
场⽆法核对时，应重新核对正确后再予以报检。