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护理经验144一例扩张型心肌病安置三腔起搏器CRT-D的护理丁桂林 宋丽萍 张艳萍安徽省第三人民医院心内科 安徽省合肥市 230000【摘 要】目的：探讨扩心病患者在抢救并行CRT-D术前，中，后的护理要点。
方法：2015年4月，我科采用药物和介入手术治疗扩心病并安置三腔起搏器患者，针对相关护理问题采取具体措施。
结果：患者术后随访心慌胸闷症状好转，术后无并发症。
结论：护士应迅速抢救，正确评估患者心理问题，沟通并规范术前，中，后护理，是保障手术成功，增加患者生活质量。
【关键词】扩张型心肌病；CRT-D；抢救；护理；健康宣教扩张性心脏病（d i l a t e d cardiomyopathy,DCM）主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭，是心血管病的重要死亡之一。
病因迄今不明，除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤，自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致或诱发扩张型心肌病。
临床上治疗主要扩血管药物，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，β受体阻滞剂等长期口服，不但能控制心衰而且还能延长存活时间。
但对一些重症晚期患者；左室射血分数（LVEF）〈30%和NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级，QRS增宽大于120ms；研究已经证实，心脏在同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）可改善心力衰竭患者的临床症状，植入式心脏复律除颤（implanp cardiac defibrilla-tor,ICD）能有效预防心脏性猝死[1-3]。
因此植入具有CRT和ICD双重功能的装置（CRT-D）已成为扩张型心肌病患者的最佳治疗方案。
2015年4月，我院心内科成功安置1例心脏三腔CRT-D起搏器，现将6mm，用Y型宽胶布[2]固定，避免胃管的滑脱，增加舒适度。
持续胃肠减压的压力不要过大，每1-2小时抽吸胃液的性状、量、粘稠度并做好相应的记录以备进行比较，在治疗早期患者因病情加重或体液不足的，胃液常粘稠，不易引出，及时以少量温水冲洗胃管。
ICD+CRT+CRTD的临床应用ICD+CRT+CRTD的临床应用一、概述ICD（Implantable Cardioverter Defibrillator）是一种植入式心脏除颤器，可以通过监测心脏节律并提供紧急治疗来预防和治疗严重心律失常。
CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）是一种心脏再同步治疗，通过对左右心室电刺激进行协调来改善心脏收缩功能。
CRT-D（CRT with Defibrillator）结合了ICD和CRT功能，可用于同时治疗心脏失律和心脏收缩功能障碍的患者。
二、适应症1.ICD适应症：- 心脏停跳（心室颤动）- 严重心律失常（例如室速、室颤）- 高危猝死患者- 心脏病发作后有复发风险的患者2.CRT适应症：- 重度心力衰竭（NYHA III/IV级）- 左心室射血分数（LVEF）＜35%- 左束支传导阻滞（LBBB）并有QRS间期＞150ms 3.CRT-D适应症：- 上述ICD和CRT的适应症的患者三、操作步骤1.植入手术准备：- 患者全身麻醉和局麻- 在胸部或腹股沟位置切开进行植入2.ICD植入术：- 将ICD连接到心脏电极- 将ICD植入到胸部或腹股沟位置的皮下组织中- 插入导线连接ICD和心脏电极3.CRT植入术：- 在经过导管或切口插入导线- 导线将左心室和右心室连接到CRT装置- 将CRT装置植入到胸部或腹股沟位置的皮下组织中4.CRT-D植入术：- 继续将ICD连接到心脏电极- 将CRT装置连接到左心室和右心室电极- 将CRT-D植入到胸部或腹股沟位置的皮下组织中四、注意事项1.术后监测：- 定期进行ICD和CRT-D功能测试- 监测心脏节律和功能的变化2.导线相关问题：- 导线移位或断裂可能导致功能异常- 定期检查导线的位置和连接状态3.并发症：- 植入手术可能导致感染、出血或血肿等并发症- 术后可能出现肌肉疼痛、肩膀酸痛等不适症状五、附件本文档涉及的附件详见附件部分。
1例CRT—D治疗扩张型心肌病患者的护理扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy DCM）主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，伴或不伴充血性心力衰竭，病死率较高[1]。
伴随扩张型心肌病病程的进展，心脏结构和功能会逐渐发生一种适应性的变化—心室重构，左右心室收缩不同步，加重心力衰竭的临床症状。
如果在药物治疗的基础上，患者出现左心室射血分数4.5mV，阻抗700欧，右心室阈值0.5V，感知>18mV 阻抗700欧，左心室阈值1.2V，感知>15mV，阻抗700欧，无膈肌收缩。
术后起搏器工作良好，起搏器呈DDD工作方式，起搏心率70次/分，复查心电图：窦性心律，双心室起搏，QRS宽度118ms。
患者于住院8d后出院。
2 护理2.1 心理护理患者中年男性，外地人，家庭经济负担重，CRT-D是治疗扩张型心肌病的一项新手段，患者对它的认识不足，植入CRT-D为有创性手术，手术费用高，病人对手术存在一定焦虑。
我们的护士长、责任组长与介入手术医师积极主动的与病人及家属进行沟通，向其介绍该项技术的先进性、安全性及有望获得的疗效，详细讲解CRT-D治疗的原理、手术的简要过程及麻醉方式和成功的病例，以消除患者的心理负担，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
2.2 术前护理完善凝血功能四项、24动态血压、超声心动图等检查。
为了减少术前手术部位感染，术前1h给予备皮，CRT-D起搏器安置术备皮范围为颈部、双侧锁骨区、双侧腋下、双侧腹股沟区和会阴部。
右上肢浅静脉留置。
2.3 术后护理电极移位、穿孔、出血、囊袋血肿、气胸、血胸及感染是CRT-D 术后常见并发症。
术后即行12导联心电图，并给予24 h心电、血压、呼吸及血氧饱和度监测，观察心电示波显示的起搏与感知功能是否良好。
术后以1kg沙袋压迫切口6h，观察有无切口处敷料渗血、渗液，局部皮下有无淤斑血肿等状况；术后患者需卧床48-72h，术侧肩关节及上肢制动，取平卧位或左侧卧位。
2014.11护理经验234临床针对充血性心力衰竭合并心律失常的患者采用药物治疗效果不理想。
三腔起搏器治疗扩张型心肌病特别是合并完全性左束支传导阻滞的患者则比药物治疗效果明显[1]。
本例患者使用植入型三腔转复除颤器（CRT-D ），独立RV 和LV 输出和顺序双室起搏，优化双心室起搏，确保双心室同步，增加心脏射血，纠正心力衰竭，预防恶性心律失常[2]，保证心脏正常工作，减轻患者痛苦，提高生活质量，现报道如下。
1 病例介绍患者，男，42岁，与2013年5月19日因“反复胸闷、憋喘两年，加重一天”入院。
入院时心电图（ECG ）示：心房纤颤、左前分支传导阻滞，室性早搏。
心脏浊音界向左侧扩大，心率90次/分，A2>P2，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。
急查脑钠肽前体（N 端）：20366pg/ml.心脏彩超示：左室运动普遍减弱，左房、左室增大，二尖瓣中量返流，肺动脉高压，EF38%，诊断为“扩张型心肌病、心功能Ⅲ级，左前分支传导阻滞、心房纤颤、室性早搏”。
立即予强心、利尿、扩血管等治疗。
由于患者心功能不全，心力衰竭反复发作，发生恶性心律失常3次，1次室速，2次室颤，均通过电复律转为窦性心律，后决定于2013年07月06日行CRT-D 起搏器植入术，手术成功，于07月20日出院。
2 手术方法患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后，于左锁骨下2-3cm 平锁骨切开约8cm 长皮肤钝性分离至胸大肌前筋膜，并制作合适大小囊袋，分次穿刺左侧腋静脉，分别置入3根导丝，分别循导丝置送入撕开鞘，先送入冠状窦鞘管，到位后，撤除鞘心，入冠状窦造影导管，行冠状静脉造影，选取左室侧静脉分支为靶血管，循鞘管入冠状窦电1例行CRT-D 起搏治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理陈心娜徐州医学院附属医院心内二科 江苏省徐州市 221000【摘 要】三腔起搏器治疗扩张型心肌病特别是合并完全性左束支传导阻滞的患者则比药物治疗效果明显。
CRT-D 治疗扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞超反应一例谢清清1，崔丽2，曹月娟2△摘要：报告1例扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞患者，入院后给予强心、扩管、利尿、抑制心肌重构和改善心肌代谢等治疗，住院过程中患者反复发作室颤，且心功能差，行心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D ）植入术，术后患者症状明显改善，随访近2年，超声心动图示：左室舒张末内径由70mm 缩小到42mm ，左房内径由34mm 缩小到30mm ，左室射血分数由0.35提高到0.62。
患者一般状况良好，日常活动不受限制，为CRT-D 超反应，由此推测出本例患者取得超反应的原因可能是CRT-D 纠正了传导阻滞导致的心脏进行性扩大。
关键词：心肌病，扩张型；完全性左束支传导阻滞；心脏再同步化治疗除颤器；超反应中图分类号：R542.2文献标志码：ADOI ：10.11958/20181205A case of CRT-D in the treatment of dilated cardiomyopathy complicated with complete left bundle branch block hyperreactivityXIE Qing-qing 1,CUI Li 2，CAO Yue-juan 2△1Tianjin University of Traditional Chinese Medicine Graduate School,Tianjin 300193,China;2Department of Cardiology,Tianjin Union Medical Center△Corresponding Author E-mail:drcyj@Abstract:A case of dilated cardiomyopathy complicated with complete left bundle branch block was reported.Afteradmission,the patient was treated with cardiotonic,dilatation,diuresis,inhibition of myocardial remodeling,improvement of myocardial metabolism and so on.The patient was with recurrent ventricular fibrillation during hospitalization and poor heart function,and the patient′s symptoms improved significantly after CRT-D (cardiac resynchronization therapy-defibrillator)implantation.Followed up for nearly 2years,echocardiography showed that left ventricular end diastolic dimension reduced from 70mm to 42mm,left atrium dimension reduced from 34mm to 30mm,and left ventricular ejection fraction increased from 0.35to 0.62.The patient was generally in good condition and no restrictions on daily activities,which was the CRT-Dhyperreactivity.The reason for this patient′s hyperreactivity might be that CRT-D has corrected the progressive enlargement of the heart caused by conduction block.Key words:cardiomyopathy,dilated;complete left bundle branch block;CRT-D;hyperreactivity作者单位：1天津中医药大学研究生院（邮编300193）；2天津市人民医院心脏内科作者简介：谢清清（1991），女，硕士在读，主要从事心血管病研究△通讯作者E-mail:drcyj@扩张型心肌病（DCM ）是以心室扩大、收缩功能障碍、左室壁厚度正常为特点的一种心肌病［1］。
中国心血管杂志 2016 年 10 月第 21 卷第 5 期Chin J Cardiovasc Med，October 2016，Vol. 21，No. 5405••综述•心脏收缩力调节器治疗慢性心力衰竭的研究进展刘英明赵力薛宁李田昌杨晔周伟100048北京，中国人民解放军海军总医院心内科通讯作者：周伟，电子信箱：zhouweillj2〇l1 @ 163. comD01：10. 3969j.issn. 1007-5410. 2016. 05. 016【摘要】心力衰竭即使优化药物治疗也难以阻止疾病的进展。
心脏收缩力调节器（CCM)是治疗心力衰竭的一种新器械。
本文将对CCM概念、作用机制、在慢性心力衰竭中的应用以及优势几方面进行综述。
【关键词】心力衰竭；心脏收缩力调节器；非兴奋性刺激Advance of treatment for chronic heart failure— cardiac contractility modulator Liu Yingming, ZhaoLi，Xue Ning，Li Tianchang，Yang Ye，Zhou WeiDepartment of Cardiology, N avy General Hospital of PLA, Beijing 100048, ChinaCorresponding author -.Zhou Wei, Email-.zhouweillj2011@ 163. com[Abstract】The progression of heart failure is difficult to prevent despite of optimal medicationtherapy used. Cardiac contractility modulator ( CCM) is a new device for heart failure treatment. Theconcept, mechanism, values and advantage of CCM in application of chronic heart failure are discussed in thisarticle.【Key words】Heart failure; Cardiac contractility modulation；Non-excitatory stimulation心力衰竭是多种心血管疾病共同的最终结局，即使优化药物治疗(optimal medical therapy，OMT)也难以阻止疾病的进展。
CRT优化与QRS波宽度的研究进展心脏再同步治疗（CRT）是治疗充血性心力衰竭患者的有效手段，而CRT 植入后的患者，如何提高其应答率目前主要应用的是组织多普勒超声（TDI）指导间期优化，但因其评价指标多，统一标准未定，个体化、动态化难以实现。
而心电图下优化，特别是QRS波宽度的改变能否增加患者从CRT系统中的获益是值得进一步研究的问题。
标签：心血管病学；心脏再同步治疗；QRS宽度；综述；心电图；兼顾房室结起搏慢性充血性心力衰竭（CHF）是心肌收缩力绝对/相对↓、心排量绝对/相对↓、静脉系瘀血+动脉系缺血、全身组织代谢与功能障碍、引发一系列症状体征的临床征候群。
由于扩张型心肌病和缺血性心肌病均难于消除病因且药物疗效欠佳，作为器质性心血管疾病的终末阶段，CHF的5年生存率低于恶性肿瘤。
近10年来大量临床研究证明，心脏再同步化起搏治疗（CRT）不仅改善CHF患者生命质量而且延长患者生存期，CRT作为心室收缩失同步是关键机理的CHF患者的首选治疗在国内外迅速普及[1-2]。
如CRT术后6个月心功回退≥1级或左室射血分数（LVEF）增幅≥20个百分点或净值≥45%或左室收缩末容积（LVESV）缩幅≥15%，判为CRT超应答[3-4]；如术后6个月NYHA分级未改善甚至恶化或患者死于心衰、需心脏移植或6分钟步行测距（6MWT）增幅120 ms，LBBB QRS 波形，EF1年，减少心衰住院和死亡。
（2）NYHA III和非卧床IV、优化药物仍心衰，窦律，QRS>150 ms，不考虑QRS波形，EF1年，减少心衰住院和死亡。
（3）NYHA II级，优化药物仍心衰，窦律，QRS>130 ms，LBBB QRS波形，EF1年，为减少心衰住院和死亡，偏向CRT-D。
将下列情形推荐为CRT-P/D的II类适应证：（1）NYHA II、优化药物仍心衰，窦律，QRS>150 ms，不考虑QRS波形，EF1年，为减少心衰住院和死亡，偏向CRT-D（IIaA）。
综述心肌收缩力调节器的研究进展沈月英 王楠 张玥【摘要】 心肌收缩力调节器（CCM ）是应用于心力衰竭患者的一种新的治疗方法，其通过调节心肌细胞中钙离子的浓度以及调节自主神经功能来增强心肌收缩力，从而改善心力衰竭患者的症状、运动耐受性、生活质量、心肌收缩力以及心室重塑，并且不增加心肌耗氧量，CCM 尤其适用于LVEF 为35%~45%的患者。
CCM 的广泛应用可以给心力衰竭患者带来新的希望。
该文对CCM 的作用机制、适用人群、临床疗效及安全性进行综述，以期为临床医师提供参考。
【关键词】 心肌收缩力调节器；心力衰竭；钙离子；心脏辅助装置；心脏再同步治疗Cardiac contractility modulator: new hope for heart failure patients Shen Yueying △， Wang Nan ， Zhang Yue. △First Clinical Medical School ， Gansu University of Traditional Chinese Medicine ， Lanzhou 730000， China Corresponding author ， Wang Nan ， E -mail:*******************【Abstract 】 Cardiac contractility modulation （CCM ） is a novel treatment method for patients with heart failure. It can enhancemyocardial contractility by regulating the concentration of calcium ions in cardiomyocytes and modulating autonomic nerve function ， thereby mitigating relevant symptoms ， improving exercise tolerance ， quality of life ， myocardial contractility and ventricular remodeling in patients with heart failure ， whereas it does not increase myocardial oxygen consumption. CCM is especially suitable for patients with a left ventricular ejection fraction of 35%-45%. Widespread application of CCM can bring new hope to patients with heart failure. In this article ， the mechanism ， indications ， clinical e ffi cacy and safety of CCM were reviewed ， aiming to provide reference for clinicians.【Key words 】 Cardiac contractility modulation ； Heart failure ； Calcium ion ； Heart -assist device ；Cardiac resynchronization therapy基金项目：甘肃省中医药管理局常规课题（GZKP -2020-11）作者单位：730000 兰州，甘肃中医药大学第一临床医学院（沈月英）；730000 兰州，甘肃省人民医院心内科干部病房（王楠）；215008 苏州，苏州大学（张玥）通信作者，王楠，E -mail:*******************慢性心力衰竭（CHF ）是各种心脏病的严重阶段和最终结局［1］。
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-心肾综合征的诊治进展课后练习答案目录一、心肾综合征定义及分类 (1)二、心肾综合征病理生理 (3)三、心肾综合征的诊断和管理 (5)四、血液净化在II型心肾综合征中应用 (7)五、心肾综合征非药物治疗 (9)六、心肾综合征药物治疗 (11)七、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》解读 (13)八、中西医结合治疗慢性心衰新进展 (15)九、SGLT2抑制剂心肾保护作用探讨 (17)十、糖尿病心肾并发症的管控（三） (18)十一、糖尿病心肾并发症的管控（一） (20)十二、糖尿病心肾并发症的管控（二） (22)十三、糖尿病合并心肾疾病的患者管理 (24)十四、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控 (26)十五、心肾综合征及血液净化治疗 (29)十六、人工心脏与心室辅助 (31)一、心肾综合征定义及分类1.CRS-5型的病理生理特点为心脏和肾损伤同时存在，病因不包括（）A.败血症B.感染C.药物、毒素D.毒血症E.结缔组织病参考答案：D2.慢性心功能不全导致慢性肾脏病的机制不包括（）A.肾脏灌注不足B.RAAS激活减少C.一氧化氮（NO）与反应性氧自由基（ROS）比例失衡D.炎性反应的影响E.医源性因素参考答案：B3.心肾性贫血可进一步加速心脏和肾功能障碍，下列哪一项不可以导致贫血（）A.血红蛋白减少B.铁减少C.EPO的减少D.胎球蛋白A的减少E.锌的减少参考答案：E4.急性心功能不全的原因不包括（）A.急性心力衰竭B.感染性心内膜炎C.肺栓塞D.心包积液，心肌炎E.乳头肌破裂参考答案：B5.急性肾损伤引起急性心功能不全的机制不包括（）A.肾小球滤过率减少B.容量负荷增加C.RAAS系统的激活D.高钾血症和酸中毒E.静脉压降低参考答案：E二、心肾综合征病理生理1.根据CRS分型，由AKI引起急性心力衰竭属于（）型A.1型B.2型C.3型D.4型E.5型2.CRS-5型的病理生理特点为心脏和肾损伤同时存在，病因不包括（）A.败血症B.感染C.药物、毒素D.毒血症E.结缔组织病参考答案：D3.心肾综合征根据不同的生理病理表现以及疾病脏器损伤方向可以分为五种类型，不包括（）A.急性心肾综合征B.慢性心肾综合征C.急性肾心综合征D.慢性肾心综合征E.原发性心肾综合征参考答案：E4.心肾综合征的病理生理机制不包括（）A.血流动力学障碍B.？交感神经系统过度兴奋C.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活D.炎性反应E.迷走神经兴奋机制参考答案：E5.CRS分型表述不正确的是（）A.1型CRS：主要是急性心功能损害，如心源性休克或者急性心力衰竭造成的急性肾脏损害B.2型CRS：由慢性心力衰竭导致出现CKDC.3型CRS：急性肾心综合征，急性肾损伤导致急性心力衰竭D.4型CRS：由于慢性肾脏损害导致心脏疾病E.5型CRS：综合型，原因未明参考答案：E三、心肾综合征的诊断和管理1.评估心室容积和功能的金标准是（）A.心脏彩超B.心脏MR成像C.PET-CTD.心脏ECT检查E.Holter检查参考答案：B2.以下诊断心肾综合征的生物学标志物不正确的是（）A.肮抑素ＣB.肾损伤分子－１C.脑利钠肽D.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白E.乳酸脱氢酶参考答案：E3.心肾综合征的分型一共（）A.1型B.2型C.3型D.4型E.5型参考答案：E4.心肾综合症影像学检查不包括（）A.核医学单光子发射计算机断层显像（SPECT）B.肾脏超声C.肾脏BOLD功能磁共振成像D.肾脏磁共振DWI成像E.肾上腺CT检查参考答案：E5.胸部X线评估血容量的缺点不包括（）A.不能追求确定脱水量B.滞后性C.易多种因素影响D.不能评估心脏大小E.和肺部感染难以区分参考答案：D四、血液净化在II型心肾综合征中应用1.II型心肾综合征的独立危险因素不包括（）A.年龄B.高血压C.糖尿病D.急性冠脉综合征E.脓毒血症参考答案：E2.血液净化的方式不包括（）A.血液透析B.血液灌流C.腹膜透析D.肾移植E.血浆置换参考答案：D3.下列那种型心肾综合征为继发性心肾综合征（）A.I型B.II型C.III型D.IV型E.V型参考答案：E4.下列哪项不是CRRT的模式（）A.SCUFB.血液灌流C.CVVHDFD.CVVHE.CVVHD参考答案：B5.下列哪项不是急性肾衰竭行血液净化的适应症（）A.无尿6小时以上B.血钾≥6.5mmol/LC.肌酐≥442umol/LD.严重肺水肿E.意识障碍参考答案：A五、心肾综合征非药物治疗1.RRT肾脏替代疗法不包括（）A.CVVHB.CVVHDC.CVVHDFD.SCUFE.CHD参考答案：E2.心肌收缩调节器（Cardiaccontractilitymodulation，CCM）是治疗心力衰竭的一种新型植入性电子装置，通常有（）根电极A.1B.2C.3D.4E.无电极参考答案：C3.右心室的Impella英文缩写为（）A.ImpellaRPB.ImpellaRBC.ImpellaRAD.ImpellaRVCE.ImpellaPR参考答案：A4.心力衰竭机械辅助装置不包括（）A.ECMOB.IABPC.临时起搏器D.IMPELLAE.CPS参考答案：C5.心力衰竭的手术治疗不包括（）A.ICDMC.CRRTD.CABGE.CRT参考答案：C六、心肾综合征药物治疗1.生物标志物可以提示早期心肾功能损伤，以下哪项生物标志物是肾小管损伤指标（）A.sST2B.半乳糖凝集素-3C.血NGALD.Cys-CE.SCr参考答案：C2.CRS分型表述不正确的是（）A.1型CRS：主要是急性心功能损害，如心源性休克或者急性心力衰竭造成的急性肾脏损害B.2型CRS：由慢性心力衰竭导致出现CKDC.3型CRS：急性肾心综合征，急性肾损伤导致急性心力衰竭D.4型CRS：由于慢性肾脏损害导致心脏疾病E.5型CRS：综合型，原因未明参考答案：E3.对AKI或CRS危重患者启动紧急RRT的决定是基于标准的“AEIOU”适应症不包括（）A.酸中毒B.电解质紊乱C.中毒D.心律失常E.容量超负荷参考答案：D4.β-受体阻滞剂不包括（）A.美托洛尔B.比索洛尔C.卡维地洛D.阿罗洛尔E.伊伐布雷定参考答案：E5.一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益，这类药物有（）A.钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂B.磺脲类C.双胍类D.非磺脲类胰岛素促泌剂E.α糖苷酶抑制剂参考答案：A七、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》解读1.急性心力衰竭的病人监测分两种，下列哪项属于有创监测（）A.动脉内血压监测B.收缩压C.舒张压D.心排出量参考答案：A2.正性肌力药物使用的注意事项的描述错误的是（）A.血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用B.药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗C.因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用D.用药期间应持续心电、血压监测血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者可以使用参考答案：D3.血管扩张剂中，适用于ACS伴心衰的患者的是（）A.硝普钠B.重组人利钠肽C.硝酸甘油与硝酸异山梨酯D.乌拉地尔参考答案：C4.下列不属于AHF主要临床表现的是（）A.呼吸困难B.液体潴留（外周水肿）C.产生幻觉D.乏力（活动耐量受限）E.严重时发生心源性休克参考答案：C5.NT-proBNP在诊断急衰时应根据年龄确定不同的起点值，下列正确的是（）A.50岁以下NT-proBNP＞350ng/LB.50岁以上NT-proBNP＞1000ng/LC.50岁以上NT-proBNP＞900ng/LD.75岁以上NT-proBNP＞1500ng/L参考答案：C八、中西医结合治疗慢性心衰新进展1.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可（）HFpEF患者的E/A 的比值、（）E/e’的比值A.提高，提高B.提高，降低C.降低，提高D.降低，降低参考答案：B2.芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究中，不良事件发生率比较高的是（）A.感冒B.头晕、恶心C.便血D.高血钾参考答案：A3.2019的一项前瞻性研究结果显示，我国心衰最主要的病因为（）A.扩心病B.冠心病和高血压C.瓣膜性心脏病D.心房颤动参考答案：B4.芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究的结果正确的是（）A.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高心衰患者6MWTB.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高慢性心衰患者的心脏功能（NYHA评分）C.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高慢性心衰患者的心脏功能（MLHFQ评分）D.与对照组相比，芪参益气滴丸组的复合终点事件的发生趋势更低E.以上都正确参考答案：E5.心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的严重和终末阶段，也是21世纪最重要的心血管疾病之一，下面描述错误的是（）A.心衰在全球总体患病率为1%-2%B.我国35岁以上居民心衰患病率达5%C.近年来，我国心衰总体住院死亡率呈下降趋势，但同期老年患者病死率较成年患者明显升高D.随着我国人口老龄化加剧，未来老年人心衰患病率将继续攀升参考答案：B九、SGLT2抑制剂心肾保护作用探讨1.达格列净片适用于下列哪类病人（）A.血管性水肿B.终末期肾病C.尿路感染D.糖尿病E.过敏反应参考答案：D2.安达唐的主要活性成分是（）A.卡格列净B.恩格列净C.达格列净D.西格列汀E.坎格列净参考答案：C3.SGLT2抑制剂对肾脏保护机制错误的是（）A.调节管球反馈，改善肾小球高滤过B.活化自噬，纠正缺氧C.改善炎症反应，延缓肾脏纤维化D.纠正心肾能量代谢，改善多重代谢因素E.调节管球反馈，改善肾小管高滤过参考答案：E4.葡萄糖在肾脏内主要的吸收部位（）A.集合管B.远曲小管C.近曲小管D.髓袢E.肾小球参考答案：C5.2型糖尿病患者死亡主要原因（）A.心血管疾病B.慢性肾脏病C.癌症D.低血糖E.感染参考答案：A十、糖尿病心肾并发症的管控（三）1.CREDENCE研究结果显示，卡格列净显著降低白蛋白尿（UACR）达（）A.31%B.38%C.40%D.47%E.53%参考答案：A2.对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物，如（）A.利拉鲁肽B.甘精胰岛素C.沙格列汀D.格列齐特E.瑞格列奈参考答案：A3.（）事件成为评估降糖药物心血管安全性的导火索A.罗格列酮B.3P-MACEC.二甲双胍D.沙格列汀E.瑞格列奈参考答案：A4.CREDENCE研究结果显示，卡格列净显著降低终末期肾病（ESKD）发生风险达（）A.53%B.45%C.36%D.32%E.25%参考答案：D5.DECLARE研究的关键结果是（）A.恩格列净明显降低心血管事件风险，增加截肢风险B.使用达格列净组，已患心血管病人群的CV死亡或HHF复合终点显著下降17%，降低CV死亡或HHF复合终点C.卡格列净不增加心血管风险D.卡格列净增加心血管风险E.恩格列净可明显降低心血管综合结局和全因死亡率参考答案：B十一、糖尿病心肾并发症的管控（一）1.大多数糖尿病患者的HbA1c控制目标是（）A.＜8.5%B.＜7.5%C.＜7.0%D.＜8.0%E.＜7.3%参考答案：C2.2019ADA指南推荐，急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）（）是合理的A.6个月B.12个月C.10个月D.15个月E.18个月参考答案：B3.T2DM合并ASCVD患者应采取综合管理策略，首先要进行（）A.降压治疗B.生活方式干预C.调脂治疗D.抗血小板治疗E.减重参考答案：B4.2019ADA指南推荐，心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险<15%），血压控制目标为<（）mmHgA.130/90B.140/90C.130/80D.130/85E.140/85参考答案：B5.以下哪项不是糖尿病的慢性并发症（）A.微血管病变B.大血管病变C.糖尿病酮症酸中毒D.神经系统并发症E.糖尿病足参考答案：C十二、糖尿病心肾并发症的管控（二）1.以下哪类降糖药物可通过增加尿钠排出和渗透性利尿作用，减轻容量负荷（）A.DPP-4抑制剂B.SGLT2iC.噻唑烷二酮类D.GLP-1受体激动剂E.胰岛素参考答案：B2.eGFR在15-29ml/min/1.73m2，为慢性肾脏病的第（）期A.2B.3C.4D.5E.6参考答案：C3.对伴高血压且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml/min/1.73m2的糖尿病患者，首选（）类药物治疗A.ACEI或ARBB.噻嗪类利尿剂C.保钾类利尿剂D.β受体阻滞剂E.钙通道阻滞剂参考答案：A4.以下哪种降糖药物可通过多种分子通路抑制氧化应激，保护内皮细胞（）A.胰岛素B.噻唑烷二酮类C.GLP-1受体激动剂D.DPP-4抑制剂E.SGLT2i参考答案：C5.2019ADA指南推荐，病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每（）定量评估尿白蛋白A.半年B.1年C.3个月D.2年E.3年参考答案：B十三、糖尿病合并心肾疾病的患者管理1.在合并糖尿病的CKD患者的管理要点中，接受透析治疗者的蛋白质摄入量应保持在（）A.0.8g/kd/dB.1.0-1.2g/kd/dC.1.0g/kd/dD.1.2g/kd/dE.0.8-1.2g/kd/d参考答案：B2.T2DM合并心力衰竭（HF）患者的HbA1c目标范围控制在（）A.5.0-6.0%B.6.0-7.0%C.7.0-8.0%D.7.0-7.5%E.6.5-7.5%参考答案：C3.对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，应做到早期血糖控制达标并长期维持，同时全面管理好其他心血管危险因素，具体措施包括（）A.生活方式干预B.降压C.调脂D.抗血小板治疗E.以上都是参考答案：E4.T2DM患者每年至少检测1次（），以早期发现CKDA.尿常规B.尿白蛋白/肌酐比值C.血清肌酐D.以上都是参考答案：D5.四项指标可简单预测糖尿病前期的心衰风险，下面哪项指标是错误的（）A.高敏心脏肌钙蛋白B.心电图检查发现的右心室肥大C.高敏C反应蛋白D.N末端B型利尿钠肽原参考答案：B十四、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控1.2019ADA指南关于抗血小板药物的推荐，不正确的是（）A.确诊ASCVD的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75-162mg/d）作为一级预防治疗B.确诊ASCVD但对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷C.急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）一年是合理的D.心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，在与患者沟通获益与出血风险之后，可以考虑阿司匹林一级预防E.以上都正确参考答案：A2.2019ADA指南关于高血压/血压控制的A类推荐是（）A.糖尿病患者每次就诊时均应测量血压B.所有高血压糖尿病患者都应该在家监测自己的血压C.心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险＜15%），血压控制目标为＜140/90mmHgD.心血管高危患者（确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或10年心血管风险＞15%）的糖尿病和高血压患者，如果可以安全达标，＜130/80mmHg的血压目标可能是合适的E.糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为120-160/80-105mmHg参考答案：C3.糖尿病心血管极高危患者LDL-C的目标值为小于（）A.1.8mmol/LB.2.0mmol/LC.2.1mmol/LD.2.5mmol/LE.2.6mmol/L参考答案：A4.大多数T2DM合并ASCVD患者的HbA1c控制目标为（）A.＜8.5%B.＜8.0%C.＜7.5%D.＜7.0%E.＜6.5%参考答案：D5.如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，每年至少监测一次（）A.血肌酐B.eGFRC.血钾D.血肌酐/ eGFR和血钾E.血脂参考答案：D十五、心肾综合征及血液净化治疗1.下列关于利尿剂抵抗的机制说法错误的是（）A.肠道水肿影响口服利尿剂的吸收B.肾血流下降，利尿剂的滤过减少C.低白蛋白血症增加袢利尿剂（布美他尼除外）在远端肾小管分泌至管腔发挥作用D.当利尿剂的浓度降低到阈值以下，尤其当细胞外液减少，流经远端肾小管的钠又被重吸收E.激活RAAS或有肾功能不全，血尿素氮水平增高，肾小管竞争性抑制利尿剂的作用参考答案：C2.下列关于利尿剂治疗1型CRS的说法错误的是（）A.袢利尿剂能消除1型CRS患者的水肿和充血状态，但最佳剂量和给药方式（持续静脉输注与间歇给药）仍在探讨B.许多研究证实袢利尿剂持续静脉输注比弹丸式给药效果显著和安全，但也有相反报道C.目前提倡袢利尿剂与作用远端肾单位的口服利尿剂联合应用D.氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利，这些药物的半衰期较短，每日3-5次即可E.在肾功能明显受损时，氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利这类药要慎用参考答案：D3.下列关于1型CRS的治疗目标说法错误的是（）A.降低心输出量和有效循环量B.防止低血压C.防止血管内充盈不良D.减轻容量超负荷E.保持良好的肾灌注参考答案：A4.下列关于利尿剂抵抗的处理，说法错误的是（）A.严格限钠，避免使用非甾体抗炎药B.改用易吸收的袢利尿剂，如布美他尼和托拉噻米C.静脉注射转变为口服药物D.静脉注射高渗生理盐水后使用利尿剂E.考虑醛固酮受体拮抗剂参考答案：C5.心肾综合征共分为（）个亚型A.3B.4C.5D.6E.7参考答案：C十六、人工心脏与心室辅助1.下列选项中那一个不是第一代左室辅助装置的缺点（）A.装置外置或置入腹腔B.搏动血流C.溶血、血栓问题多D.噪音大E.耐久性差参考答案：B2.不属于LVAD远期效果的主要并发症是（）A.出血B.感染C.肾功能衰竭D.卒中E.再次更换装置参考答案：C3.不属于心室逆重估中的有利条件的是（）A.年轻患者B.非缺血性心肌病C.心衰持续时间较短D.较重的心肌肥厚E.较少心肌纤维化参考答案：D4.LVAD的治疗目的正确的是（）A.移植过渡B.治愈心脏衰竭C.支持脑供血D.减少医疗费用E.恶性心律失常的辅助治疗参考答案：A5.第三代左室辅助装置的特点（）A.体积更小，易植入B.血流通道更窄C.转子驱动，机械轴承D.血液破坏多E.容易溶血参考答案：A。
收缩性心力衰竭的非药物治疗作者：宿燕岗来源：《上海医药》2015年第02期摘要收缩性心力衰竭的内科常用非药物治疗方法包括心脏再同步化（CRT）、植入心脏转复除颤器（ICD）和心脏收缩调节装置（CCM）。
CRT主要适用于QRS波增宽（尤其是左束支传导阻滞）、左室射血分数（LVEF）≤35%和美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级患者；ICD适用于LVEF≤35%和NYHA Ⅱ～Ⅲ级患者（均为IA类适应证）。
已有大量研究证实CRT和ICD可降低适应证患者的总死亡率和猝死率。
国内存在的主要问题是医生对适应证认识不够，使大多数适应证患者得不到治疗。
CCM适用于不伴宽QRS波的心力衰竭患者，可改善生活质量和心功能，目前尚未在国内应用。
关键词心力衰竭心脏再同步化心脏转复除颤器心脏收缩调节装置中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）02-0010-03The non-medical therapy for systolic heart failureSU Yangang（Zhongshan Hospital， Fu Dan University， Shanghai 200032， China）ABSTRACT The non-medical therapy for patients with systolic heart failure includes cardiac resynchronization therapy （CRT）， implantable cardioverter defibrillator （ICD） and cardiac contractility modulation （CCM）. The CRT is suitable for patients with prolonged QRS duration （especially with left bundle branch block）， left ventricular ejection fraction （LVEF）≤35% or New York Heart Association （NYHA）сlassⅡ-Ⅳ. The ICD is suitable for patients withLVEF≤35% and NYHA class Ⅱ-Ⅲ（both are class I indications）. A plenty of evidence supported the effects of CRT and ICD in reducing risk of total mortality and sudden cardiac death. The main problems in utilization of above devices in China are that the indications are not fully understood by doctors. Many patients who were candidates for device based therapies did not appropriately receive the treatment. CCM is suitable for heart failure patients without prolonged QRS duration， and has been proved to improve both quality of life and cardiac function， though it is not valid in China yet.KEY WORDS systolic heart failure； cardiac resynchronization therapy； cardioverter defibrillator； cardiac contractility modulation收缩性心力衰竭（心衰）主要依靠药物治疗，但在某些患者非药物治疗也是重要的治疗方法。
心脏收缩力调节器文献心衰的传统器械治疗有两种，第一种是预防心源性猝死的植入式心脏复律除颤器（ICD），这种机器如同“定海神针”，可以在恶性心律失常发作时及时发现并放电，起到拯救生命的作用，但并不能直接改善心功能。
第二种是心脏再同步化治疗（CRT）,也就是大家俗称的“三腔起搏器”，针对心衰病人左右心室收缩不同步的问题，通过起搏器指挥帮助左右心室按正常顺序同步收缩，从而使心功能改善、心脏逐渐恢复正常大小、心功能改善甚至恢复到正常水平，寿命病人延长。
但据统计只有约３０％的心衰病人适用于CRT治疗，７０％的心衰病人不适用于CRT的治疗。
心脏收缩力调节疗法的问世，正好填补了这70%的空白。
植入式心脏收缩力调节器（CCM）也是一个类似于心脏起搏器的小机器，通过两根起搏电极连接到右心室间隔部，通过心肌绝对不应期的电刺激增强心脏收缩力，泵出更多的血液，改善心脏功能，延长病人寿命。
刘阿姨的EF值仅为23.4%，但她并不符合CRT 治疗的指征。
对此，项美香教授团队综合分析后考虑CCM+ICD的方案，既能保障生命，又能改善心脏功能。
刘女士和家人欣然决定，抓住了这根救命稻草，成为了浙江省首例接受CCM植入的患者。
4月28日上午，项美香教授团队为刘阿姨植入了心脏收缩力调节器。
手术在局麻下进行，患者全程清醒，1小时左右顺利完成植入。
在CCM植入术后仅1个小时，刘阿姨的心脏功能就发生了立竿见影的喜人变化，收缩力明显增强，左室射血分数显著改善。
随着时间延长，CCM将进一步改善病人的心脏功能。
这一切犹如一束阳光，照进了长久盘踞刘阿姨心头的阴霾，也让她对生活重新燃起了希望。
“我一定好好吃药，配合医生的嘱咐，按时复诊，保持战果！”心脏收缩力调节器（CCM)是心衰器械治疗的全新手段，可以通过增加心肌收缩力，改善症状，提高患者的生活质量，填补了国内慢性心衰器械治疗领域的空白。
心脏收缩力调节器通过微创手术将刺激电极植入到患者右室间隔部，在心脏收缩的绝对不应期释放强的电刺激，这种电刺激不会改变患者心律，但是可以通过一系列信号通路改善心肌的钙调节状态，在不增加耗能的基础上增强心脏收缩能力，从而改善心衰患者的心功能。
