现代外科新理念与普胸外科的发展(1)

现代外科学理念与胸外科
中国医师协会胸外科医师分会会长
首都医科大学附属北京友谊医院胸外科教授
首都医科大学肺癌中心名誉主任
王天佑
当前，我国普胸外科面临着巨大挑战。

⑴胸部肿瘤外科治疗进入平台期，远期生存率多年徘徊不前，肺癌、食管癌、纵隔恶性肿瘤的外科治疗效果亟待提高；⑵胸部创伤明显增多, 严重胸外伤的死亡率仍高踞不下；⑶肺功能不全与终末期弥漫性肺疾患的外科治疗发展缓慢, 肺移植、肺减容以及更新的技术亟待开发；⑷长段气管缺损及胸内气管重建仍是巨大挑战；⑸重症肌无力胸腺外科手术治疗效果改进不大；
⑹食管良性疾病外科治疗及研究开展不够，水平较低，有被消化内科取代的危险；等等。

这样就造成了普胸外科专业范围被蚕食逐步缩小，许多原来是普胸外科治疗的疾病被抢走。

例如：胸骨后甲状腺肿、贲门癌、早起食管癌、裂孔疝、贲门失迟缓症、胃食管返流、食管镜的诊断和治疗被普通外科和消化内科拿走；N2 肺癌被肿瘤内科拿去，气管镜诊断治疗的业务、ECHO被呼吸内科拿走：还有不少胸外科疾病被超声科、介入科抢走，形势十分险峻。

面对巨大的挑战，普胸外科医师值得深思和反省，必须开拓创新，将高科技最新成果、基础研究的新发现、新理论引入普胸外科，开发新技术新方法，开拓普胸外科治疗的新领域, 在各学科互相交义、互相渗透的现实中冲出去，占领新阵地。

在思考普胸外科的发展时，不能忘记近年来整个临床外科的发展状况和发展趋向，特别是要深入理解近年来出现的外科学新理念，用以指导普胸外科的发展。

外科学是釆用手术技术治疗疾病的学科。

经典外科学在基本克服了“疼痛”、“止血”、“感染”三大难题之后，于二十世纪获得了飞速发展。

打开了一个个手术禁区，形成了一个个专科，特别是体外循环和显微外科技术的应用，更加促进了传统外科的发展。

手术越做越大，越做越精，人体各系统各器官都能做手术，各种疑难杂症也可以手术治疗，儿乎无所不能。

在完成了“切除病变”、“成形器官”、“恢复功能”三大程序的前提下，挽救和治愈了大量病人。

然而，手术本身就是创伤，在局部和全身、解剖与生理、精神与心理各方面给患者带来损伤，手术越大，部位越深，损伤越大，产生一定的致残率和死亡率。

因此，以最小的创伤, 达到最好的治疗效果，使病人迅速恢复，重新回归社会劳动，始终是外科医师追求的LI标。

二十世纪后期，由于生理科学、分子生物学的发展，人们对外科疾病过程的机制有了更深入的认识；由于信息科学、计算机技术、电子数字影像技术、机器人技术、材料科学的发展及其在医学领域的应用，
特别是循证医学的发展和医学模式的转变(山生物医学模式向生物一心理一社会医学模式及人文医学的转变)，传统外科学的基本概念进一步发展变化，产生了许多新理念。

复习文献，结合本人47年外科学实践(普外、胸心血管外科)的深入思考，总结起来，现代外科学理念应该包括以下儿个方面：损伤控制外科理念(Damage Control Srugery, DCS)、微创外科理念(Minimally Invasive Surgery, MIS)^ 精准外科理念(Precise Surgery)、器官保护理念(Organ Profection)、器官替代理念(Organ Replacement)和快速康复外科理念(Fast Track Surgery, FTS)。

损伤控制外科(DCS)理念与胸外科
严重创伤病人，创伤本身及创伤引起的全身炎性反应及抗炎症反应等过程成为对病人的“第一次打击”，造成不同程度的器官损伤和代谢、生理障碍；如果此时对病人进行手术治疗, 引起的进一步的炎症反应过程，成为对病人的'‘笫二次打击”，山其所引起的炎性反应系统的再次活化会导致多器官功能损伤和代谢障碍，棋至出现脓毒血症，多器官衰竭等，给病人带来灾难性后果。

DCS即通过对病人“一次打击”的评佔和处理，除了针对致命的损伤进行必要的急救措施外，应用简单的治疗方法，不进一步增加对病人的损伤，同时维持病人的生命体征，待病人主理紊乱得到纠正，器官功能得以恢复后再对病人进行彻底的手术治疗。

临床实践证明，DCS理念已被证明能增加严重创伤病人的生存率，是一种行之有效的拯救生命的程序。

在严重胸部损伤和多发损伤的病人救治过程中，除进行针对大出血，气道梗阻，张力性气胸等救命措施外，其他手术治疗徐待病人病情稳定后再进行，是符合DCS这一理念的。

微创外科(MIS)理念与胸外科
MIS的理念的核心在于用最小的创伤达到最好的治疗效果，要求对机体造成的局部和全身，解剖与生理，精神和心理的创伤尽可能的小，包括机体的内环境保持尽可能的稳定，手术的切口尽可能小，手术径路尽可能缩短，局部和全身的炎症反应尽可能轻，手术时间尽可能缩短，造成术后疼痛尽可能轻，手术范圉、手术瘢痕尽可能小等等。

MIS的技术范圉不仅仅限于小切口手术，腔镜手术(腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、关节镜等) 还包括各种内窥镜(食管镜、气管镜、胃镜、十二指肠镜、结直肠镜等)各种导管及介入治疗(超声引导、X线引导、CT引导定位下穿刺、栓塞、支架等)。

机器人手术和远程医疗治疗。

口服、r刀、X刀，微波刀、高能聚焦超声、放射性粒子植入、质子刀、射频、冷冻等治疗。

生物工程外科以及未来的纳米材料及基因外科等。

微创外科理念，近年来已经渗透于外科的各个专科和各种治疗措施之中。

以电视胸腔镜技术为代表的微创胸外科技术得到迅速的发展，是微创外科学的主要组成部分。

电视胸腔镜手术(video一assisted thoracic surgery, VATS)是现代1苛科技和传统胸外科手术相结合产生的新手术方法。

胸部的解剖和生理特点较适合行VATSo 一方面，VATS不需要像腹腔镜那样在手术时人工制造气腹，胸部行切口后肺组织会自然萎陷形成手术空间；另一方面，胸部手术不论后外侧切口还是胸骨正中切开都会给患者带来较大医源性创伤，VATS恰好可以避免大型创伤，达到同样的治疗效果：因此，VATS的发展非常迅速。

随着手术医生技术的熟练和设备与器械的改进，VATS的手术适应证不断扩大，某些传统开胸手术逐渐被VATS替代；手术数量和种类不断增加。

经过十儿年的临床实践，VATS手术病种儿乎覆盖了肺、食管、纵隔和外伤等胸外科常见疾病。

VATS手术从早期仅限于自发性气胸肺大泡切除、肺病灶楔形切除和简单的纵隔肿物手术，逐渐扩大到肺叶切除、一侧肺切除和支气管成形等较复杂的外科手术。

同时VATS手术量也在不断增加。

1992年我国举办第一届VATS学术会议时，全国只有儿所大医院开展VATS,手术总例数仅儿十例；而到2006年第八届全国VATS会议时，全国许多市级以上医院已经开展或正在准备开展VATS,国内儿所大医院手术例数已超千例，部分医院VATS占全年手术量的1/3以上。

可以说，以VATS为代表的微创外科技术深入人心，得到广泛应用，并向纵深发展。

然而，微创胸外科不仅仅限于胸腔镜手术，还包括其他各种微创胸外科技术。

微创胸外科既不是一门独立的学科也不是分支学科，而是外科微创化理念在胸外科的体现，是传统胸外科的发展方向。

每一位胸外科医师都应身体力行，掌握微创胸外科技术，开拓创新，积极稳妥地发展微创胸外科，为患者造福。

我国胸部微创外科面临进一步推广和发展。

(1)逐步扩大微创胸外科技术的应用范围，提高微创手术在胸外科全部手术中的比例，根据实际需求，在可行的情况下，逐步、部分地取代传统手术。

特别是应该积极稳步地推广和发展全胸腔镜肺叶切除术。

2006年起，美国NCCN 肺癌治疗指引指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择”。

目前b期非小细胞肺癌已成为VATS肺叶切除的公认适应症。

众所周知，肺癌是胸外科最常见的疾病，肺癌的肺叶切除手术已成为胸外科临床的主要手术，是胸外科医师工作的重点和主要组成部分。

根据美国胸外科医师学会(STS)数据库资料，美国笫1例VATS 肺叶切除治疗肺癌是1992年，此后，VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上升，2003年为5%, 2006年为18%, 2007年为20%o事实上，美国一些医院或个人开展的全胸腔镜肺叶切除所占比例早已超过了80%o以McKenna为例，1992年他完成了个人的第1例VATS肺叶切除术，到2003年，他所做的肺叶切除89%是通过VATS完成的，2005年更达到94%。

所以有人推测，到2011年左右, 美国境内80%以上的早期肺癌将通过VATS完成。

（2）强化微创胸外科的技术培训工作。

卫生部与中国医师协会胸外科医师分会制定了“胸外科专科医师培训方案”，选择了37所医院胸外科作为胸外科专科医师培训基地进行试点。

其中就有对微创胸外科技术培训的标准和要求, 微创胸外科技术是每一位胸外科专科医师必须掌握的基本技术。

要积极稳妥地发展微创胸外科，必须强化微创胸外科技术的培训工作。

（3）建立微创胸外科技术评估体系，包括建立微创手术的技术标准。

按照循证医学的原则，组织随机对照前瞻性的大数量病例远期随访临床研究。

（4）开拓创新，探索与创建具有自主知识产权的微创胸
外科新途径、新方法、新器械、新技术，推进我国微创胸外科水平跨入国际先进行列。

精准外科（PS）理念与胸外科
由于现代影象技术的发展，超声、CT、MRI、PET等多种影象检查手段的综合应用，能够精确地评估器官病变的范围、肿瘤的分期、分型，以及器官内各种管道的分布和走行，与病灶的毗邻关系，为精确进行手术提供了技术支持，以达到精准外科的U标。

精准外科的原则是：彻底清除LI标病灶；确保剩余器官解剖结构完整，功能体积最大化；最大限度减少出血、损伤、全身应激反应；为患者快速康复提供有力保证。

精准外科的策略包括：1.精确评估病灶范圉，将各种影象资料进行三维重建，并进行定量分析及计算机虚拟切除演示。

对于暂时不可切除的肿瘤进行降期处理（新辅助治疗）。

术中遵循无瘤原则，彻底清除U标病灶。

2.手术前对器官切除范围的安全限量进行个体化评估，术中尽量增加剩余器官的功能性体积，并对剩余器官的结构和功能进行确切有效的保护。

3. 尽量减少术中出血，减少器官损伤遵照微创原则，最大程度地减少损伤。

应用各种措施，进行精准外科手术，达到最大限度地切除病变和最大限度地保存器官的结构和功能二者辨证统一的目标。

在胸外科当中，无论是常规肺切除或者扩大肺切除和局限性肺切除，应当遵循精准外科的理念，巧妙综合应用现代影象和信息技术以及先进的外科器械和设备，探索和发展精准外科理念和技术在胸外科的应用。

器官保护（0P）理念与胸外科
器官保护的理念和技术为推动外科学发展，打开一个个手术禁区提供了必要保证。

如：因为有了现代心肌保护技术，才使长时间阻断循环进行复杂心内手术成为可能。

有了现代脑灌注保护技术，才使主动脉弓复杂手术成为可能。

因此，器官保护的理念和技术成为现代外科理念的一个重要组成部分。

器官保护包括狭义的器官保护和广义的器官保护。

狭义器官保护包括器官移植过程中对供体器官的各种保护措施以及手术中针对某一器官的特殊保护措施，如：灌注冷停跳液进行心肌保护等。

广义器官保护即术前、术中、术后针对某一器官进行的主动的防治器官损伤、减少和防治术后合并症的各种措施。

对于胸外科而言，圉手术期肺保护是一个重要的理念和防治术后合并症、达到快速康复的重要保证。

器官替代（OR）理念与胸外科
当器官发生严重器质性病变和功能障碍，即将危及病人生命，应当应用外科手段进行器官替代，是现代外科学的重要理念，也是推动现代外科学发展的U标和动力。

器官替代包括暂时性和永久性；器官
重建、组织工程技术、器官移植、人工器官以及混合技术。

器官替代是外科医师进行探索、研究、发展的永恒主题。

对于胸外科而言，肺移植、气管、食管组织工程、人工食管、人工气管、ECMO在胸外科的应用是当前胸外科攻关的重要课题。

快速康复外科（FTS）理念与胸外科
快速康复外科（FTS）是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而釆取的一系列圉手术期多学科技术综合运用措施，主要包括快速通道麻醉（Fast-track anesthesia, FTA）^微创技术（MIS）、最佳镇痛技术及强有力的术后护理（如术后早期进食、运动）等。

FTS是一种新的外科理念，其实质是利用现有手段将圉手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合。

FTS的内容涉及多学科领域, 并非外科学的独立分支，而是对传统外科学的重要补充与完善。

FTS宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。

要实现快速康复外科的宗旨需要外科医师、麻醉师、康复治疗师、护士与患者共同组成一个团队，多方密切合作。

快速康复外科理念延伸到胸外科即产生了快速康复胸外科，其内涵和措施包括以下各方面：
㈠术前准备
1.生理准备包括术前改善患者一般情况，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血，适当补充营养，积极预防感染等。

对胸外科病人尤其重要的是：⑴术前1〜2个月开始戒烟；⑵ 详细评估和改善心肺功能；⑶控制糖尿病等。

2.心里准备医主与患者和家属及时沟通，进行全面细致深入的术前宣教，介绍圉手术期的相关知识，以取得患者配合并减轻焦虑和疼痛，树立战胜疾病的信心。

包括：⑴详细介绍疾病的起因、发展和预后；⑵康复各阶段可能需要的时间及各种促进康复的方法；⑶鼓励患者早期经口进食和下床活动的建议和措施；⑷充分评价和介绍术后咳痰、深呼吸防治肺部合并症的重要性和措施，以取得患者的配合。

㈡术中操作
1.优化麻醉方法：⑴选择起效快、作用时间短、残余效应小的麻醉剂，使患者快速苏醒, 减少对机体生理的影响；⑵轻柔插管，低压通气，肺均匀膨胀；⑶及时清除气道及鼻咽口腔分泌物；⑷减少单肺通气的时间，避免过长时间的血气分流；⑸术后尽快清醒拔管。

2.根据病人具体情况选用最合适的微创手术方法。

3.手术操作轻柔，减少对肺组织的挤压及挫伤。

3.术中保持体温，避免低体温。

如果手术室低温，患者衣物较少，麻醉后血管扩张增加热量丧失，同时机体对体温下降的保护功能降低，尤其是打开胸腔加剧热量丧失，这些均可导致患者手术过程中出
现体温下降。

体温降低不但可抑制血小板功能，损害凝血机制，增强纤容蛋白的活性，导致凝血障碍，还可造成致死性心律失常，全身外周血管阻力增加，心排血量减少，其至出现呼吸抑制，神志模糊。

低温时间越长，对机体损害越大，全身多器官功能障碍综合症发生率越高，病死率也越高，术后恢复越慢；而复温导致应激乂会加重心血管的负担，进一步损害凝血功能。

提高手术室温度、应用保温毯、加热静脉点滴和冲洗液体或使用特殊加热器保持患者术中正常体温，不仅可减少切口感染和手术失血，还能降低心血管意外发生率，减少手术应激反应和术后器官功能障碍的风险。

4.控制应激反应：手术和麻醉对机体生理的影响巨大，可激活神经内分泌系统及炎性反应，增加对器官功能的需求，导致术后器官功能障碍。

同时乂可影响胃肠功能和凝血功能，降低机体免疫力，导致伤口延期愈合，并发症增加。

选用优良的麻醉方法，微创的手术方式, 术中保持正常体温均可减少患者的应激反应。

另外，0受体阻滞剂可降低交感神经兴奋性，减慢心率，减少心肌和机体耗氧量，减轻心脏负担，还可降低分解代谢，维持机体氮平衡，降低术后病死率。

研究证实，术前给予糖皮质激素、胰岛素或利多卡因可减轻术后恶心呕吐和疼痛，降低炎性反应和组织水肿，增加肌肉组织合成，促进伤口愈合，缩短住院时间。

㈢术后处理
1.及时充分有效的镇痛：肋间神经冷冻、止疼泵、口服镇痛药物；
2.鼓励咳嗽排痰，及时清除气道及鼻咽口腔分泌物；
3.及早拔出胸腔引流管；
4.及早进食及下床活动；
5.术后尽量避免机械呼吸。

㈣围手术期肺保护
1.术前良好的呼吸道准备：戒烟、消炎、排痰、练习咳嗽及心肺功能锻炼；
2.术中呼吸道管理：减少单肺通气的时间；及时清除气道及鼻咽口腔分泌物；
3.术中操作轻柔，减少对肺组织的挤压；盐水纱布保护肺组织；减少气管阻断及肺循环阻断时
间；
4.术后咳嗽排痰，及时清除气道及鼻咽口腔分泌物；
5.排痰制剂（沐舒坦）、支气管扩张剂（爱全乐）、利尿、激素、口蛋白合理利用
6.围手术期输液量的控制；
7.肺部理疗和体疗。

对于胸外科现行的围手术期处理方案，应该应用FTS理念重新进行评估及改善，引进多学科新技术，加强多学科间的团队协作，制定新的圉手术期处理方案，以加快患者的术后恢复，减轻痛苦，减
少术后并发症及病死率，缩短住院时间，提高生存质量。

我相信，在现代外科理念的指导下，进一步解放思想、开拓创新、迎接挑战，不断引进新概念、新技术、新方法，同时继续加强不同学科间的团结协作，必将促进我国胸外科更加辉煌的发展。