网络知情同意书

远程咨询知情同意书及申请单申请人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系- 电子邮箱：- 居住地址：咨询目的请简要说明您希望进行远程咨询的目的和想要获得的帮助或意见。

咨询方式请在以下选项中选择您希望进行远程咨询的方式（可多选）：- 电话- 视频通话（通过ZOOM、Skype等应用程序）- 电子邮件- 其他（请具体说明）：隐私保护为确保您的个人信息和隐私的安全，我们承诺采取以下措施：- 所有与您的通信和咨询内容相关的信息将被严格保密，并仅限于咨询使用。

- 我们将采取适当的安全措施来保护您的个人数据，并遵守相关的隐私法规和要求。

- 仅经您的明确同意，我们才会在合理的范围内将您的个人信息与第三方共享。

同意声明我确认已完全理解并同意以下事项：- 远程咨询的结果和建议并不构成法律咨询，仅供参考。

如果需要法律建议，请咨询专业律师。

- 在远程咨询过程中，理解并接受由于网络或技术原因可能产生的延迟、中断或其他问题。

- 我保证所提供的个人信息真实、准确，并承担任何因提供虚假信息而导致的法律责任。

- 我同意在咨询结束后，与咨询相关的个人信息将被妥善处理和保管。

同意授权我同意并授权远程咨询机构及其工作人员在法律允许的范围内：- 使用我提供的个人信息进行远程咨询服务。

- 将与咨询相关的个人信息保密，并仅限于咨询使用。

- 仅在我明确同意的情况下，与第三方共享与咨询相关的个人信息。

请在下方签字确认您已阅读、理解并同意以上内容：申请人签名：_____________________日期：_____________________注意：本知情同意书及申请单仅用于表达申请人对远程咨询的同意和授权，不具备法律效力。

任何与远程咨询相关的合同将另行签署，并受具体法律规定的约束。

知情同意书范文
知情同意书。

尊敬的家长/监护人：
我是XXX（学校/机构名称）的工作人员，特向您发出这份知情同意书，希望得到您的认可和支持。

我们将在下文中详细说明我们的活动计划，并说明您的孩子参与该活动的具体内容和风险。

请您在仔细阅读后，在知情同意的基础上签署同意书，以便我们能够为您的孩子提供更好的服务。

活动名称，XXXX（活动名称）。

活动时间，XXXX年XX月XX日-XX月XX日。

活动地点，XXXX（活动地点）。

活动内容，XXXX（活动内容）。

活动目的，XXXX（活动目的）。

活动安排，XXXX（活动安排）。

活动风险，XXXX（活动风险）。

签署同意书意味着您同意并允许您的孩子参与我们的活动，并且您愿意为其在活动中可能出现的风险负责。

我们将尽最大努力保障您的孩子在活动中的安全，并在活动结束后将其安全交还给您。

在此，我们再次感谢您对我们工作的支持和信任。

如果您有任何疑问或意见，请随时与我们联系。

谢谢！
家长/监护人签名，_____________ 日期，_____________。

工作人员签名，_____________ 日期，_____________。

以上是一份典型的知情同意书范文，希望能够对您有所帮助。

如果您需要了解更多信息，可以随时与我们联系。

谢谢！。

网络信息知情权保证书尊敬的用户：感谢您选择使用我们的网络服务。

为了保障您在使用我们的网络服务时的合法权益，以及遵守相关法律法规，我们特发起网络信息知情权保证书，希望通过此保证书确保您获得充分的信息掌握和选择权。

1. 信息透明度我们承诺向用户提供准确、完整、及时的网络信息，并在网络信息发布前进行审核和核实，确保信息真实可信。

2. 信息收集目的限制我们承诺在收集用户个人信息时，明确告知收集的目的，且仅在必要的情况下进行信息的收集和使用，不会超出相关法律法规和用户授权的范围。

3. 信息使用限制我们承诺在使用用户个人信息时，严格遵守相关法律法规，仅用于提供网络服务或提升用户体验，并对用户信息进行保密，未经用户授权不会将信息用于其他目的。

4. 信息共享与转让限制我们承诺未经用户授权，不会将用户个人信息共享或转让给任何未经授权的第三方，并采取合理的安全措施保护用户个人信息的安全。

5. 信息存储安全我们承诺采取必要的技术手段和管理措施，保护用户个人信息的存储安全，防止信息泄露、损毁或丢失。

6. 信息获取与修改我们承诺在用户访问、更改、删除个人信息时，提供便捷的途径和相应的技术支持，确保用户能够随时了解、更改自己的个人信息。

7. 信息告知与通知我们承诺在发生个人信息泄露、损毁或丢失等事件时，及时向用户告知，并采取相应措施进行补救和防范。

8. 法律依据与监管我们承诺遵守国家相关法律法规和政府监管要求，定期进行法律合规性评估，并及时更新和完善网络信息保护措施。

9. 用户权益保护我们承诺尊重用户的知情权、选择权和同意权，为用户提供便捷的投诉与举报渠道，并及时处理用户的投诉和举报事项。

在本保证书的约束下，我们会尽力保护您的网络信息知情权，并不断完善和提升网络信息安全与保护措施。

感谢您的信任与支持！此致网络服务提供方日期: 【年】【月】【日】。

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号诊断：__________________知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人监护人亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________本人（代表患者）同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日。

受试者知情同意书模板尊敬的受试者：欢迎您参加本次研究项目。

在您正式参与之前，请您仔细阅读本知情同意书。

本文将详细说明本研究的目的、过程以及您的权益和责任，希望您能充分理解并基于自愿的原则做出知情同意。

1.研究目的：本研究旨在探讨某特定领域的知识和技能对人类社会的发展和进步的作用，以及相关应用的可行性和有效性。

2.参与条件：您需要符合以下条件才能参与本研究：-年龄在18周岁及以上。

-无过去或现在的严重健康问题。

-愿意按照研究要求提供必要的资料和数据。

3.研究过程：-您将会接受一系列问卷调查，包括个人基本信息、背景知识、以及您对特定主题的观点和看法。

-在实验室或特定环境中，您将接受实验操作，包括观察、测量和测试等。

-您可能需要参与小组讨论或进行个人访谈，以便深入了解您的观点和经验。

4.预期收益：-参与本研究将获得相关领域的知识和实践技能，有助于您今后在相关领域的发展。

-您可以共同助力推动该领域的发展和进步。

5.风险和不适：-在实验操作中，可能会产生一些不适感，如疲劳、焦虑等，但这些不适感通常是暂时的，极少会引起长期负面影响。

-我们将确保采取必要的措施来最大程度地保护您的隐私和信息安全，但我们无法完全排除信息泄露或滥用的风险。

-如果您在参与过程中感到身体或心理上的不适，请立即告知我们的研究人员，我们会提供相应的支持和咨询。

6.隐私保护：-我们将确保您提供的个人信息和数据的安全性。

在研究过程中，我们会采取必要的技术和措施来保护您的隐私，只调查与研究相关的信息。

-您的个人信息和数据将被严格保密，并仅在研究分析和结果报告中以匿名或统计的方式使用。

7.自愿参与和退出权：-您的参与是基于自愿的原则。

您有权随时决定放弃参与本研究，没有任何不良后果和处罚。

-如您决定退出研究，请提前通知我们的研究人员，以便我们做好相关处理和整理工作。

8.意见和疑问：-如果您对本研究有任何意见、疑问或建议，请随时与我们联系，我们将及时回复并解答。

知情同意书范本一、引言在进行医疗、科研、学术研究等相关领域时，为了保护被试者的权益和尊重其自主选择权，通常会要求被试者或其监护人签署知情同意书。

本文将介绍一份通用的知情同意书范本，以帮助相关领域的从业人员更好地保护被试者的权益。

二、背景信息知情同意书是指通过书面形式，向被试者或其监护人提供与研究、治疗等相关事项的详细信息，明确告知其自愿参与的权益、风险和利益，并征得其自愿参与的意愿。

被试者需要认真阅读和理解知情同意书内容，并在充分了解情况后签署同意书。

三、知情同意书范本【研究目的】本研究旨在探索xxx，并为相关领域的科研和学术发展做出贡献。

【试验程序】为实现研究目的，我们计划进行xxx级别的实验（或采集数据、进行调查等）。

【被试者选拔】我们将邀请xxx（被试者特征）作为研究对象，您作为其中之一。

【风险评估】尽管我们将尽力确保您的安全和福祉，但可能存在一些风险和不适，如xxx（列举可能的风险）。

我们将提供相应的保护措施，以减少潜在的风险。

【收益预期】通过参与本项研究，您可能获得xxx（列举可能的好处），并有机会为相关领域的科学发展作出贡献。

【保密与隐私】我们将严格保护您的个人信息，并只将其用于本研究目的。

在任何发布的结果中，您的身份将得到匿名保护。

【自愿参与】您完全自愿参与本研究，如果您对任何问题或内容有疑虑，可以随时中止参与，并不会对您的权益产生任何不利影响。

【知情同意】我已经阅读并理解了上述内容，并自愿参与本次研究。

我明白自己的权益和选择权，并愿意按照研究者的安排积极参与。

【签名与日期】被试签名：日期：【研究者】研究者代表签名：日期：四、总结通过上述的知情同意书范本，研究人员可以尽可能详细地向被试者或其监护人提供研究信息，确保其在明确知情的情况下做出自主选择。

研究人员应尊重被试者的权益，保护其隐私和个人信息，同时提供相应的风险评估和保护措施。

知情同意书的签署是保护被试者权益的重要环节，应严格遵守相关法律法规，确保知情同意书范本的合法有效性。

知情同意书模板范文英文回答：Informed Consent Template.Participant Information.Study Title:Principal Investigator:Contact Information:Purpose of the Study:Scope of the Study:Potential Benefits:Potential Risks:Safeguards:Compensation:Confidentiality:Contact Information for Questions:Duration of Participation:Withdrawal from the Study:Statement of Informed Consent.I have read and understood the information provided in this consent form. I have had the opportunity to ask questions about the study and have received satisfactory answers. I understand the purpose of the study, potential risks and benefits, and the measures in place to protect my privacy.I freely and voluntarily consent to participate in this study. I understand that I may withdraw from the study at any time without penalty.Participant Signature:Date:Witness Signature (if applicable):Date:Additional Provisions.Use of Recording Devices:Photography or Video Consent:Publication of Results:Genetic Testing (if applicable):Access to Medical Records:Emergency Contact Information: 中文回答：知情同意书模板范文。

在线调查受访者知情同意书本次在线调查问卷的数据采集工作（以下简称“本次调查”）由中心（以下简称“中心”）主导开展。

感谢您参与本次问卷调查，并自愿将所填答的问卷信息交托给中心。

保管与处理他人的个人信息是一项重大责任，我们希望参与此次调查的所有受访者都能充分了解我们的处理方式。

在本知情同意书中，我们使用“您”或“受访者”来指代参与本次问卷调查的被试、调查对象或问卷的填答者。

请您在参与本次调查前认真阅读、充分理解本知情同意书的各项条款，特别是涉及到您重大权益或权利和义务的条款。

请您审慎阅读并选择接受或不接受本知情同意书。

除非您接受本知情同意书的所有条款，否则请不要参与本次调查。

您一旦开始参与本次调查，即表示您对本知情同意书全部条款已充分理解并完全接受。

此外，为充分保障受访者个人隐私和信息的安全，中心在此特别声明：1、您同意并授权，中心可采集此次调查问卷涉及的个人信息，并对所有相关信息进行加工、储存、整理等工作，且统一纳入“数据库”。

中心承诺会采取合理、必要措施，以保护受访者的隐私和数据信息安全。

2、本次调查的信息数据获取是一次性的，除非得到您的再次授权，否则中心不会再次采集您的信息数据。

3、中心仅会在您授权其他第三方获取您个人信息的情况下，才会将您的信息提供给得到授权的其他第三方。

4、中心不会保存您的账户和密码信息（如有），中心仅会在您每次单独授权的情况下，才会采集相应信息。

5、我们不会出于商业营销或与本次调查目的无关的任何其它目的主动从您那里采集信息。

一、受访者信息数据保护条款中心将严格按照本知情同意书所述条款使用您参与采集的信息。

我们为全国各地所有参与问卷调查的国民提供同样的高标准隐私保护，不论年龄、性别、职业或居住地等。

1、受访者的个人信息受访者个人信息是指关于本次调查受访者的任何个人信息，这些信息可以单独或结合其它信息来识别他们的身份，或者以其它方式与他们合理关联。

用户名和密码、电子邮件地址、真实姓名、联系电话、互联网协议（IP）地址等信息是典型的“个人信息”。

远程会诊知情同意书经治科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：病情摘要：目前诊断：由于患者（及家属）要求，患者病情需要，拟邀请医院专科专家进行远程会诊。

以便于明确诊断、指导治疗。

远程会诊是专家与基层医务工作者、专家与患者间视频会诊的完整闭环。

使用远程会诊平台前，医生须首诊患者，若遇需进一步确诊时，由患者向专家预约视频会诊。

由专家向基层医生发起视频会诊，指导与建议基层医生实施有效的诊疗方案或者实行双向转诊。

患者知情选择。

经治医师已经告知我，鉴于我的病况复杂，需进一步确诊。

将需要选择通过远程医疗服务平台同上级医院专家进行视频会诊。

我同意并授权我的医师就我的病况通过远程医疗服务平台与上级医院专家进行会诊研讨。

由于医疗是特殊行业，网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述与上传资料，医生尽可能利用医学知识及临床经验给接诊医生一定的医疗会诊咨询建议。

我并未得到通过远程医疗服务即可百分之百确诊并获得全面治疗方案的许诺。

我同意承担因使用远程医疗服务所产生的费用及有关治疗结果。

上述情况，经治医师已讲明。

患者（或者委托人）经慎重考虑后表示充分懂得，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的有关费用，医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。

（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份留院备案）。

患者（或者委托人）签名：与患者关系：经治医师签名：科室意见：科主任签名：年月日第二篇：邀请院外专家会诊知情同意书XX县区人民医院邀请院外专家会诊知情同意书诊断：病情摘要：根据患者目前病情，由于下列原因：1、为进一步明确诊断及治疗方案（或者手术）。

2、患方要求，拟邀请医院医师来院会诊（或者手术）。

但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或者手术），不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或者不能防范的并发症等。

另外，会诊有关费用按中华人民共与国卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患方对邀请上述专家会诊（或者手术）的必要性表示充分懂得，愿意承担由于疾病本身或者现有医疗技术所限而致医疗意外及发症，自愿支付会诊（或者手术）的有关费用，并全权负责签字同意邀请会诊（或者手术）。

知情同意书范本知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！感谢您参与了本次研究项目。

在您未开始参与之前，我们需要您认真阅读并签署本知情同意书，在明确了解研究的目的和过程后，确认您自愿参与研究，并同意我们收集、分析和使用您的数据。

背景介绍：本研究旨在探究XXX领域的XXXXXX。

为了确保研究的质量和准确性，我们邀请您参与此次研究，帮助我们收集相关数据，并允许我们在得到您的明确许可后使用您的数据。

研究目的：通过您的参与，我们希望能够深入了解并研究XXXXX的影响因素，从而为该领域的发展和改进提供有益的参考和建议。

研究过程：1. 您将被要求回答一系列关于XXXXX的问题，包括但不限于XXXXX。

请您根据自身实际情况认真答题。

2. 我们可能会要求您提供一些个人信息，如年龄、性别、教育程度等。

这些信息将仅用于研究分析，且不会泄露给任何第三方。

3. 您的参与是自愿的，您可以在任何时间终止参与研究，且不会受到任何负面影响。

请您理解，如果您选择在研究过程中退出，我们可能无法使用您的数据，并且无法提供与该研究相关的处理或分析结果。

保密与匿名：1. 您的个人信息将被严格保密，仅由研究团队内部使用。

2. 在研究报告和发布的论文中，我们将对您的身份进行匿名处理，以确保您的隐私安全。

3. 根据法律法规的要求，我们所搜集的数据和研究结果可能会提供给相关监管机构或行业机构，但您的个人隐私将被仔细保护。

权利和利益：1. 在参与研究期间，您的权利和利益将受到充分尊重。

2. 科研团队将尽力保证研究的质量和结果的准确性。

3. 如果您有任何问题或疑虑，可以随时联系研究团队成员，我们将及时回答并解决您的问题。

承诺：我们承诺，我们将遵守相关法律法规，严格按照研究伦理要求处理您的个人信息和研究数据。

您的参与是自愿的，并且在任何时间点都可以选择退出研究，不会受到任何负面影响。

请您在确认充分理解并同意以上内容后，签署以下知情同意书：知情同意书我已阅读并理解上述知情同意书的全部内容，特此确认：签名：日期：请您将签署的知情同意书交还给研究团队成员，感谢您的参与与支持！注意事项：1. 如有任何与研究相关的问题或意见，可以随时联系研究团队成员。

远程交流知情同意书及申请单申请人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
申请目的
请简要描述您申请远程交流的目的和原因，包括但不限于以下方面：
- 学术研究
- 文化交流
- 商务洽谈
- 其他，请具体说明：
交流方式
请说明您希望使用的远程交流方式，例如：
- 视频会议
- 电话交流
- 电子邮件
- 其他，请具体说明：
时间安排
请提供您希望进行远程交流的时间范围，并尽量明确指定具体日期和时段。

- 开始时间：
- 结束时间：
交流内容
请简要描述您希望在远程交流中讨论的主要内容和议题。

知情同意
我确认我已明确了解并同意以下事项：
- 远程交流可能会面临技术故障或连接问题，可能会对交流质
量产生影响。

- 我对交流内容的保密责任，将遵守相关的保密规定。

- 我了解远程交流期间的双方都有权请求终止交流，并无需提
供具体理由。

- 我同意在交流结束后，及时提供反馈和评价。

- 我了解远程交流期间可能会记录通信内容，我同意这些记录
用于交流目的。

联系方式
请提供您的联系方式，以便我们与您确认和安排远程交流事宜。

- 联系人姓名：
- 联系
- 电子邮件：
- 地址（可选）：
请确认您已明确阅读并同意以上内容后，请签署您的姓名和日期。

签署人姓名：
日期：。

网络同意协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（用户）：_________________________鉴于甲方是一家提供网络服务的公司，乙方希望使用甲方提供的网络服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本网络同意协议书。

第一条服务内容1.1 甲方同意向乙方提供网络服务，包括但不限于网页浏览、电子邮件、在线交流等。

1.2 甲方保证其提供的网络服务符合国家相关法律法规的规定。

第二条用户资格2.1 乙方应为年满18周岁的完全民事行为能力人，或为具有相应民事行为能力的法人或其他组织。

2.2 乙方应保证其提供给甲方的个人信息真实、准确、完整。

第三条用户义务3.1 乙方应遵守国家有关网络信息安全的法律法规，不得利用甲方提供的网络服务进行任何违法活动。

3.2 乙方应妥善保管自己的账号密码，不得泄露给他人。

3.3 乙方不得以任何方式干扰甲方网络服务的正常运行。

第四条服务费用4.1 乙方应按照甲方公布的收费标准支付网络服务费用。

4.2 甲方有权根据运营成本的变化调整服务费用，并提前通知乙方。

第五条服务变更与终止5.1 甲方有权根据业务发展需要，对服务内容进行变更或升级。

5.2 如乙方违反本协议约定，甲方有权单方面终止服务，并无需承担任何责任。

第六条知识产权6.1 甲方提供的网络服务中包含的软件、文档、图片等知识产权归甲方所有。

6.2 乙方不得侵犯甲方的知识产权，不得擅自复制、修改、传播甲方提供的网络服务内容。

第七条保密条款7.1 双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密予以保密。

7.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或利用该等信息。

第八条违约责任8.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

8.2 因不可抗力导致不能履行或完全履行本协议的，双方均不承担违约责任。

第九条争议解决9.1 本协议的解释、适用及争议的解决，均适用中华人民共和国法律。

表1-4 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日
现住址：___________省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)_______县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号（组）
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属__________________知情同意书签字人现住址：省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名手印）：签字时间：年月日。

xx卫生院接受“互联网+护理服务”知情同意书姓名：性别年龄：身份证号：接受的“互联网+护理服务”项目：更换胃管接受此次服务的日期：年月日护士已告知我该项护理服务可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的风险根据不同病人的情况有所不同，护士已告诉我可与我的护士讨论有关该项操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与护士讨论。

任何操作都存在风险：患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有各项操作所陈述的并发症、创伤等风险及其他不可预见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全，操作中、操作后可能出现严重并发症或（和）诱发心脑血管等隐性疾病突然发病的意外，危及生命。

1.我理解任何护理操作都存在风险。

2.我理解此操作中可能发生的风险及护士的对策：(1) 留置胃管禁忌症包含：食道静脉曲张，鼻腔、食管手术后，食管肿物，颅底手术术后等患者，此类患者不提供居家插管护理；(2) 插胃管时会有剧烈恶心、呕吐等不适感，一般处理为暂停插管，嘱做深呼吸，休息片刻后再重新插管；若胃管误入气道，会发生呛咳、呼吸困难、发绀等，此时护士会将鼻饲管拔出，休息片刻后再重插；留置胃管时可能出现多次插管不成功的情况，此时护士会根据情况进行处理；(3)留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，此时需要安抚患者情绪或给予适当的约束，已保证护理操作的正常进行；(4)留置胃管时，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。

护士会加强评估，严格按照操作流程规范操作，一旦发生以上情况，护士将会立即终止操作并进行抢救，家属需拨打120并协助抢救。

3.我会在操作中积极配合我的护士，并理解我的体位不当或不遵指导，会影响护理操作效果。

4. 服务结束护士已离开患者住所，如胃管滑脱或被拖拽出来，必须重置胃管的情况下，因护士往返消耗时间及再次置管产生操作风险，超过2小时产生治疗费和耗材费，超过4小时患者需要重新下单。

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县（市、区) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相
关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍疾病患者出院信息单》的书而形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上<参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日。

网络团体督导知情同意书（模版）
1.保证自身参加网络团体督导小组（以下简称“团督小组”）时间充裕，主动遵
守团督小组设置，如因自己个人原因，未能在安排时间内参与，则平台不承诺服务延期、补期或退款。

2.小组成员需尊重呈报个案的心理咨询师，不批评、不指责，积极参与学习与讨
论。

3.保证团督小组期间，言行需遵守国家法律、法规等规范性文件，遵守团督小组
规则和要求，遵守专业伦理及职业操守，不违背社会公共利益或公共道德，不损害他人的合法权益，不违反本协议及相关规则。

如果因此产生任何法律后果的，以自己名义独立承担法律责任。

4.个案无论是文字还是现场呈现，都需要隐去来访者的个人信息，并提供征得来
访者进行案例督导的书面同意。

5.对于督导老师提供案例或者同学之间讨论的案例，要遵守保密原则，不得将案
例信息向任何第三方披露、传播、编辑或展示。

协议方承诺，本协议终止后仍承担此条款下的保密义务。

6.成员不得随意处理个案资料，注意资料的保密管理。

不得擅自将内部资料告知
他人或借给他人使用，不得因任何目的传播。

督导结束后两个礼拜内，删除保存的个案资料，并告知团督小组助理。

7.如违反以上保密原则，以自己名义独立承担商业赔偿及法律责任。

我已经仔细阅读并理解上面各项原则，同意并自觉遵守以上原则。

网络团体督导小组成员签字：
网络团体督导小组老师签字：
年月日。

网络购物知情同意书一、声明我，【顾客姓名】，身份证号码【身份证号码】，通过本知情同意书向【电商平台名称】购买以下商品，并同意以下条款。

二、商品明细我确认购买以下商品：- 商品名称：【商品名称】- 商品数量：【商品数量】- 商品单价：【商品单价】- 商品总价：【商品总价】三、风险告知与同意1. 我了解并同意，在进行网络购物时，存在以下风险：- 商品可能与实物不符：由于商品描述、图片等因素，实际收到的商品可能与我所预期的不完全一致；- 商品质量问题：存在商品质量问题的风险，如出现损坏、缺陷等；- 物流延迟或丢失：由于物流配送等原因，收到商品可能存在延迟或丢失的风险。

2. 我承担以上风险，并同意在发生问题时，与【电商平台名称】并无法追究责任。

四、售后服务与维权1. 我了解并同意，【电商平台名称】为本次购物提供以下售后服务：- 退货：在符合退货规定的情况下，可向【电商平台名称】申请退货；- 换货：在符合换货规定的情况下，可向【电商平台名称】申请换货；- 维修：在商品质量问题时，可向【电商平台名称】申请维修。

2. 我同意提供准确的联系方式和收货地址，以便【电商平台名称】提供售后服务。

3. 我了解并同意，【电商平台名称】将会根据商品的实际情况和我提供的证明材料来决定是否提供售后服务。

五、其他条款1. 我同意按照【电商平台名称】的购物流程完成本次购物，并支付所需的款项。

2. 我保证提供的个人信息真实、准确，如有变动，将及时通知【电商平台名称】。

3. 我承诺在进行网络购物时，不进行非法或违规操作。

4. 本知情同意书自双方确认之日起生效，并适用于本次购物及相关事项。

六、法律适用与争议解决本知情同意书受中华人民共和国法律管辖。

如发生与本知情同意书相关的争议，双方应通过友好协商解决。

若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

---请注意，本知情同意书仅供参考，如有其他特殊要求或需要法律意见，请咨询专业律师。