最新疾控中心慢病科PPT

（二）国家基本公共卫生服务提供体系
免费
（三）基层医疗卫生服务机构和医院合理分工
基层医疗卫生服务机构 疾病筛查 病例随访管理 不良生活方式干预 发现重症并发症，转诊前处置 医 院 疾病确诊 确定治疗方案 疑难病症诊治 为重患者救治等
（四）吉林省基本公共卫生服务项目经费测算比例表（试行）（15元/人）
地区
报告死 亡数
迟审 率
一审通 过率
长春市 南关区 宽城区 朝阳区 二道区 绿园区 净月经济开发区 高新产业开发区 经济技术开发区 汽车产业开发区 双阳区 农安县 九台市 榆树市 德惠市
11559 2004 1066 2873 1289 746 12 42 994 1064 294 289 184 234 468
0.17 0 0 0.35 0 0 0 0 0.1 0.19 0 1.04 0 1.71 0
4.81 1.2 4.6 3.03 5.59 10.72 0 4.76 8.45 8.27 2.72 8.3 16.3 0.85 1.28
0.08 0 0 0.03 0.08 0 0 0 0.1 0.19 0 1.38 0 0 0
1、地市级疾控机构职责 ①重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合 评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进； ②组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关 危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价； ③结合辖区特点开展科学研究； ④推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行 培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。

慢性病患者的 生存期不断延
长
个人不健康的
不断增加
生活方式
慢病情况 严峻
2006年第三次全国死因回顾调查
中国居民营养与慢性病状况报告
高血压
2003-202X年高血压发病率（单位：‰）
25%
劳动力人口 非劳动力人口
75%
沉重的负担-影响劳动力人口
恶性肿瘤--癌症
我国城乡居民癌症死亡率属于世界较高水平，每年癌症发病人数约260万， 死亡180万，过去30年我国癌症死亡率增加了80%。
疾病负担已占我国总疾病负担的 70％。慢病管理刻不容缓。
哈佛大学研究预测，202X年到2030年间，五种主要的慢性病，心 脑血管病，癌症，慢性呼吸系统疾病，糖尿病和精神疾病，将会 给中国带来约28万亿美元的损失。”中华预防医学会会长王陇德 说，慢病防治已是医疗卫生界，乃至全社会刻不容缓的重大任务。
慢性病 是严重威胁 我国居民健康的 一类疾病
对患者行为因素进行干预指导
行动因素
关键措施
血脂升高（高脂血症）、高脂饮食、膳食纤维 摄入不足
促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食 品的摄入；增加蔬菜和水果的摄入；养成健康
的饮食生活习惯等。
超重和肥胖、久坐生活方式
提倡多进行体力活动的锻炼：保持每天至少30 分钟中等强度的体力活动并持之以恒，与每日 规律活动结合起来；选择合适自己的方式，步 行是适合中老年人和心血管病人在内的所有人

社区与家庭支持
总结词
发挥社区和家庭在慢病管理中的作用
VS
详细描述
加强社区和家庭的支持和关怀，为慢病患 者提供必要的帮助和照顾，如建立慢病管 理小组、开展家庭护理培训等，提高慢病 患者的生活质量和幸福感。
04
慢病管理策略与实践
慢病管理的基本原则
预防为主原则
慢病管理应以预防为主，通过健康教 育和健康促进手段，降低慢病的发生 风险。
介绍一些成功的慢病管理经验和案例，如糖尿 病、高血压等疾病的成功管理方案。
经验总结
总结慢病管理的实践经验，提炼出一些实用的 管理技巧和方法。
实践反思
对慢病管理实践过程中出现的问题进行反思和 改进，以提高管理效果。
慢病管理的挑战与对策
01
02
03
挑战分析
分析当前慢病管理面临的 主要挑战，如患者依从性 差、医疗资源不足等。
THANKS
慢病的危害与影响
总结词
慢病对个人和社会均造成严重危害和影响。
详细描述
慢病会导致患者长期身体不适、生活质量下降，同时也会给家庭和社会带来巨大 的经济负担。例如，糖尿病、高血压等慢病长期管理需要大量的医疗资源和经济 投入，对社会和家庭造成沉重负担。
02
慢病成因与风险因素
遗传因素
家族病史
某些慢性疾病具有明显的家族聚 集性，家族成员中存在患病者， 个体患病风险增加。

糖尿病 呼吸道疾病 消化道疾病 ……
慢性非传染性疾病，指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。这些疾病主要 由职业和环境因素，生活与行为方式等暴露引起，如肿瘤、心脏血管疾病，慢性阻塞性 肺疾患，精神疾病等等，一般无传染性。
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第一章 慢 病 的 患 病 率 高
慢 病患病率高
慢病
高血压
第二 慢 病 的 致 残 率 高
慢病的致残率高
在2009年调查资料中，城市居民慢病导致的残障率达16.79‰（大城市达 18.92‰），中重度占54.8%，而在行走和起居方面中重度失能占50%以上。
城市老年人口比例迅速增加，慢性病患病率日益增高，尤其是心脑血管疾 病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因。
慢病的死亡率高
心脑血管病是国人首位的死亡原因，每年导致260万人死亡。 占人口总死亡率的40%，平均每24秒就有一个中国人被心脑血管病夺去 生命。
据流行病学调查显示，我国有1/3的人中年早逝。这是社会进 步的倒退。
第四 慢 病 的 负 担 重
国际慢病负担情况
1997年美国糖尿病的直接费用（医疗支出）和间接支出（误工、劳动 力损失）是951亿美元，而2002年用在糖尿病这上面直接和间接的支出是 1320亿，而且还在继续上升，到2020年的时候，用于糖尿病的支出会增 加到1920亿美元。
患病率为18.8% 现患人数 1.6亿

01
02
通过降低血脂水平，减少心 血管疾病的风险，如他汀类
、贝特类等。
03
04
降糖药
通过增加胰岛素分泌、提高 胰岛素敏感性或延缓肠道葡 萄糖吸收等方式降低血糖。
抗血小板药
通过抑制血小板聚集，预防 血栓形成，如阿司匹林、氯
吡格雷等。
药物副作用及相互作用风险
常见副标作题用
包•括胃文肠字道内反容应、过 • 文字内容
详细阐述了慢病的危险因素，包括遗 传、环境、生活方式等，以及针对不 同危险因素的防控策略。
未来发展趋势预测
个性化治疗和管理
随着精准医学的发展，未来慢病治疗和管理将更加个性化，根据 患者的基因、生活方式等因素制定个性化的治疗方案。
智能化辅助工具
人工智能和大数据等技术的应用将有助于开发智能化辅助工具，提 高慢病管理的效率和质量。
能无明显症状。
冠心病
定义
01
冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化引起的心脏 病，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死。
症状
03
冠心病的典型症状包括胸痛、胸闷、心悸、呼 吸困难等，但部分患者可能无明显症状。
危害
02
冠心病是严重危害人类健康的疾病之一，可能 导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等严重后果
。
治疗
04
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和手术 治疗等，目标是改善心肌供血，缓解症状，提

详细描述
提供个性化的生活方式干预方案 ，包括合理膳食、适量运动、规 律作息等，帮助人们改变不良的 生活方式，降低慢病风险。
药物治疗与康复
总结词
针对已经确诊的慢病患者，制定个性化的药物治疗和康复方案，提高治疗效果和生活质 量。
详细描述
根据患者的具体情况和医生的建议，制定个性化的药物治疗和康复方案，包括药物治疗 、物理治疗、心理治疗等，提高治疗效果和生活质量。同时，加强患者的自我管理和康
医疗机构慢病管理优秀实践
总结词
医疗机构创新管理模式，优化慢病患者诊疗 流程，提高治疗效果和患者满意度。
详细描述
介绍某医院如何通过建立多学科协作团队、 实施信息化管理、开展延续护理等方式，提
升慢病患者的管理效果和医疗体验。
THANKS
感谢观看
复训练，提高患者的自我管理能力。
04
慢病管理
建立健康档案
收集个人信息
包括年龄、性别、家族病史、生 活习惯等基本信息。
记录健康状况
记录血压、血糖、血脂等生理指 标，以及患病情况、用药情况等
健康状况。
动态更新档案
随着病情变化和时间推移，及时 更新健康档案，以便更好地了解
和管理慢病。
定期随访与评估
定期随访
2023-12-23
慢病培训PPT课件
汇报人：可编辑
目录
• 慢病概述 • 慢病成因 • 慢病预防与控制 • 慢病管理 • 慢病治疗新进展 • 案例分享

39
健康管理的核心内容
收集健康信息、建立健康档案、评估 健康状况、预测健康走向、制定并实施 健康方案、追踪服务与干预。
40
谢谢大家！
41
区干预等方法，在全人群中控制主要的危险因素，预防和 减少疾病的发生与流行.措施主要包括： 1、健康促进与健康教育 2、社区参与
高危人群策略
对高危人群进行重点的三级预防
一级预防：对高危人群进行健康的生活方式和 合理膳食结构的健康教育和健康促进鼓励居民 多食蔬菜、水果，减少脂肪饮食的比例，不吸 烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
疾病状态 32
今后的工作思路
1、抓住机遇，充分利用国家重视社区卫 生工作的政策和环境
贯彻执行卫生部的慢病防治策略和任务
动员社会力量多部门合作，建立包括专家、非政府 组织、民间社会组织、企业在内的防治网络
开展慢病社区综合防治应用性研究，为政府决策提 供科学依据
33
今后的工作思路
2、强化职能，明确任务，提高能力
证明了有效的控制饮食和/或增加体育锻炼 等一级预防措施，可以有效防止糖尿病高危人 群发展为糖尿病
23
食管癌营养干预研究
1982年~1991年中美两国医学科学工作者在世界食管癌最高 发区 居民又存在营养不足的河南省林县，进行了随机、双盲 和以安慰剂作对照的人群干预研究。
世界上首次用随机人群证明补充复合维生素和矿物质（胡 罗素、维生素E、晒酵母）干预5年零3个月，可以显著降低食 管癌的死亡率，（总死亡率降低9%，总癌死亡率降低13%，食 管癌、胃喷门癌死亡率降低18%，非喷门胃癌降低24%）24

高血压管理案例
患者基本信息
患者年龄48岁，女性，已婚，从事销 售工作。
管理方案
根据患者的病情和自身认知情况，制 定个体化的饮食、运动和药物治疗方 案。同时，定期进行血压监测和评估 ，及时调整治疗方案。
病史
患者有5年高血压史，一直服用降压 药物治疗，无其他慢性病史。
管理效果
经过一年的管理，患者的血压控制稳 定，无并发症发生，生活质量得到提 高。
03 慢性病管理的主要内容
健康教育
总结词：通过教育提高患者对慢性病防 治的认识和自我管理能力
预防和控制措施：指导患者如何预防慢 性病的发生和如何控制已发生的慢性病 的发展。
健康的生活方式：强调健康饮食、适量 运动、戒烟限酒、心理平衡等对慢性病 防治的重要性。
详细描述
慢性病的基本知识：让患者了解慢性病 的定义、分类、病因、病程及预后。
冠心病管理案例
患者基本信息
患者年龄62岁，男性，已婚，从事教师工作。
病史
患者有8年冠心病史，一直服用药物治疗和接受介入治疗 ，无其他慢性病史。
管理方案
根据患者的病情和自身认知情况，制定个体化的饮食、运 动和药物治疗方案。同时，定期进行心功能监测和评估， 及时调整治疗方案。
管理效果
经过两年的管理，患者的心功能稳定，无心绞痛发作，生 活质量得到提高。
自我管理教育与支持组织

药物治疗与依从性
慢病患者应遵医嘱按时服药，不随意更改药物剂量或停药，以提高 治疗效果。
慢病管理团队建设
多学科协作
慢病管理团队应由医生、护士、 营养师、心理咨询师等多学科专 业人员组成，共同为患者提供全
面的管理服务。
团队培训与交流
团队成员应定期参加培训和交流 活动，提高慢病管理技能和团队
合作能力。
患者教育
患者基本信息：患者年龄 、性别、病程等。
详细描述
管理方案：药物治疗、生 活方式的改变和心理支持 的具体措施。
05
慢病管理未来展望
慢病管理发展趋势
1 2 3
慢病管理向预防为主转变
随着医疗技术的进步和健康观念的转变，慢病管 理将更加注重预防和早期干预，以降低慢病发病 率和减轻慢病负担。
个性化慢病管理
慢病管理知识培 训ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-23
目录
• 慢病管理概述 • 慢病管理基础知识 • 慢病管理实践 • 慢病管理案例分析 • 慢病管理未来展望
01
慢病管理概述
慢病定义与分类
总结词
慢病定义与分类
详细描述
慢病是指病程较长、不易治愈的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 等。根据疾病的性质和影响，慢病可分为单一病因和多因素疾病。
慢病管理效果评估
介绍如何评估慢病管理的 效果，包括患者生活质量 、医疗费用和卫生资源利 用等方面。

高血压病人建档率=年内已建档的高血压人数/辖区内高血压总病人数
*注：辖区内高血压总病人数=辖区总人口数 *55%*18.8%
糖尿病病人建档率=年内已建档的糖尿病人数/辖区内糖尿病总病人数
* 注：辖区内糖尿病总病人数=辖区总人口数 *55%*9.7%

逐步开展冠心病、脑卒中和肿瘤病人健康档案建立工作。 目前，每个病种至少建档100人。
建档人数/人数 随访管理人数/建档人数
18
19
15


每年一次免费健康体检 35岁及以上已管理高血压患者血压控制率 50% 35岁及以上已管理2型糖尿病患者血糖控制 率50%
16
南京市慢病防制工作 信息季度表


各社区卫生服务中心于每个季度的第一个 月的10日前将报表报至区县疾控中心 上报邮箱：jnfengzhi@126.com
17
两栏数据一致
8

健康档案主要信息包括：居民基本信 息（联系方式）、主要健康问题等； 建档方式包括接诊、入户服务、疾病 筛查、健康体检等多种方式。
35岁以上人群首诊测血压≥95%

9
慢性病规范管理


对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿 瘤病人定期开展健康管理，其中对高血压 病人每2个月健康管理一次，对糖尿病病人 每3个月健康管理一次，高血压、糖尿病病 人健康管理率≥90%。 健康管理方式包括门诊就诊、家庭访视、 电话追踪，电话追踪的比例不超过10%。

〔5〕建立良好的饮食习惯：忌暴饮暴食，不 能一餐进食大量肉类，定时定量，少食多 餐，少用刺激性食物，肉类煮后去汤。
七、痛风的预防控制
3、痛风的预防 〔6〕选择低嘌呤食物： 可食用， 牛奶、鸡
蛋、精白米、白面、嘌呤生成量低的蔬菜、 水果、糖、咖啡、茶； 少用食物 病轻者 过可适量食用煮过弃汤瘦肉类、鱼类、禽 类等。防止食用食物 动物内脏、沙丁鱼、 凤尾鱼、小鱼干、牡蛎、浓肉汁、浓鸡汤、 鱼汤、火锅汤等。
▪ 2、糖尿病高危人群 ▪ 〔1〕家族有糖尿病史 ▪ 〔2〕肥胖 ▪ 〔3〕 年龄 ≧45岁 ▪ 〔4〕不合理的饮食构造：高能量、高脂肪、
低膳食纤维饮食 ▪ 〔5〕吸烟 ▪ 〔6〕运动少
五、糖尿病的预防控制
3、糖尿病的预防 〔1〕饮食控制。 控制总能量摄入， 多摄入富含膳食纤维的蔬
菜水果，蛋白质不应超越需求量。 定时定 量食用，不宜吃含淀粉高的食物如红薯、 马铃薯、芋头、淮山、莲藕等，如一定要 吃， 须减饭量。 应少用或不用含脂肪高的食物，如肥肉、猪 脚、五花肉、动物内脏、花生、瓜子、油 煎炸食物等。有高血脂者可选用降脂，食 物如燕麦、香菇、磨菇、洋葱、紫菜、海 带等
3、血脂异常预防 *做菜时，尽量运用植物油，不运用棕榈油、
猪油、黄油、奶油等。 *选择可以降低低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕
的食物： 适当添加大豆类食品的摄入，添 加富含膳食纤维的新颖蔬菜的摄入。 〔2〕坚持能量摄入，并添加运动，防治超重 和肥胖。 〔3〕戒烟限酒

2021/3/8
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高血压－我国居民健康的头号手
2021/3/8
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20
慢病已成为中国重要公共卫生问题
1996～2005，慢性疾病急速上升 慢性病总例数增加14.3％
➢ 糖尿病增加305％ ➢ 高血压增加176％ ➢ 脑血管病增加106％ ➢ 损伤中毒增加77％ ➢ 冠心病增加63％ ➢ 恶性肿瘤增加60％ ➢ 精神分裂症增加29％
病程长 预后差 死亡率高 致残率高
2021/3/8
5
慢病的分类
根据国际疾病系统分类法（ICD－10）标准分类 ➢ －精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等 ➢ －呼吸系统：慢支炎、肺气肿 ➢ －循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等 ➢ －消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等 ➢ －内分泌系统：糖尿病、肥胖等 ➢ －肌肉和结缔组织疾病：骨质疏松等 ➢ －恶性肿瘤：肺癌、肝癌等
遗传疾患是另一类慢性病
2021/3/8
8
社区的概念和类型
➢ 社区的概念： ➢ 社区是由一定数量、具有共同意愿、相同习俗和
规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区具 有相对独立的社会管理体系和服务设施，是相对 独立的地域性社会。 ➢ 社区的类型： ➢ 按经济、人口、生活方式可分：城市社区、农村 社区、乡镇社区。
2021/3/8

慢病管理的重要性
总结词
慢病管理的重要性
详细描述
慢病管理是预防和控制慢病的重要手段，通过科学的管理方法，可以有效地控制 病情、减少并发症、提高患者的生活质量、延长寿命。同时，慢病管理还能降低 医疗费用、减轻社会负担，具有显著的社会和经济意义。
慢病管理的目标与原则
总结词
慢病管理的目标与原则
详细描述
慢病管理的目标是实现患者的全面管理，包括疾病的预防、控制和治疗，以及患者的心理和社会支持。为实现这 一目标，需要遵循以下原则：综合管理、个体化治疗、全程监控、自我管理。
慢病管理科技应用
科技在慢病管理中的应用将更加广泛 ，如远程监测、智能诊断、个性化治 疗方案等，提高慢病管理的效率和效 果。
慢病管理人才培养
慢病管理人才需求
随着慢病患者的增多，对慢病管理人才的需求越来越大，需 要培养更多的专业人才来满足这一需求。
慢病管理人才培养途径
通过高校教育、职业培训、继续教育等多种途径，培养具备 医学、护理、健康管理等多方面知识的慢病管理人才。
医院对出院后的慢病患者进行随访管理，了解病 情变化，指导患者自我管理。
04
慢病管理策略与措施
健康教育与促进
总结词
通过教育活动，提高公众对慢病管理的认识 和自我管理能力。
详wk.baidu.com描述
开展慢病管理知识宣传，普及慢病防治知识， 提高公众对慢病的认识和自我保健意识。

加强慢性病防治队伍建设
培训专业人员
01
加强对慢性病防治专业人员的培训，提高他们的专业技能和服
务水平。
建立慢性病管理团队
02
建立由医生、护士、营养师、心理咨询师等组成的慢性病管理
团队，提供全方位的服务。
建立慢性病防治网络
03
建立覆盖城乡的慢性病防治网络，提高慢性病防治的覆盖率和
效果。
完善慢性病管理政策与法规
理能力。
随访管理
定期对慢性病患者进行随访，评 估治疗效果和病情状况，调整治
疗方案。
家庭与个人
自我监测
慢性病患者及家庭成员应学会自我监测病情变化 ，记录相关数据，及时发现异常情况。
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动 、戒烟限酒等，有助于预防和控制慢性病。
学习管理技巧
掌握慢性病管理技巧，如心理调适、应对紧急情 况等，提高自我管理能力。
管理措施
制定个性化的饮食和运动计划，定期监测血糖水平，提供心理支持 ，推荐中医调理。
管理效果
经过半年的管理，患者体重下降，血糖控制稳定，生活质量明显提高 。
高血压健康管理案例
患者情况
患者为老年女性，长期精神紧张，饮食偏咸，血压偏高。
管理措施
提供心理疏导，调整饮食结构，推荐适量运动和中医保健方法。
管理效果

2020/10/13
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（三）高血压的随访评估
1、随访频次：每年≥4次；
2、随访内容：
1）测量血压并评估是否存在危急情况：
A、收缩压＞ 180mmHg和（或）舒张压＞ 110mmHg；
B、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力 模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于 妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之 一；
2020/10/13
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谢谢您的指导
THANK YOU FOR YOUR GUIDANCE.
感谢阅读！为了方便学习和使用，本文档的内容可以在下载后随意修改，调整和打印。欢迎下载！
2020/10/13
汇报人：XXXX 日期：20XX年XX月XX日
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2020/10/13
5
4、控制慢病的主要措施 （ 1）减少和降低慢病危害因素对人体的伤害； （2）加强人体自身状况的修复； （3）控制疾病现状，预防各种并发症的发生。
5、社区医生在慢病管理中的作用 慢病控制的主体：病人自己；
医生的作用：帮助病人； 助人自助，帮助病人了解自己，学会自我管理，才能远 离疾病，获得健康。 6、医生该做什么 （1）帮助病人完成自我管理； 1）了解病人的健康状况、疾病状况及相关健康因素； 2）对病人进行了综合的健康评估；
慢病管理工作程序
市疾病预防控制中心
2020/10/13