餐饮服务单位信用信息采集表1

手工填写中小企业信用信息采集表中小企业信用信息采集表1. 企业基本信息1.1 企业名称：1.2 注册地址：1.3 经营地址：1.4 企业类型：1.5 主要经营范围：1.6 成立时间：1.7 注册资本：1.8 企业规模：1.9 经营状态：1.10 法定代表人姓名：1.11 联系电话：1.12 电子邮箱：2. 经营情况2.1 历年财务报表：- 2.1.1 年度财务报表（包括利润表、资产负债表、现金流量表）- 2.1.2 最近年度财务指标分析2.2 历史经营业绩：- 2.2.1 近五年营业额- 2.2.2 近五年净利润2.3 债务情况：- 2.3.1 借款额度及用途- 2.3.2 公司负债情况2.4 近期经营活动：- 2.4.1 近期销售情况- 2.4.2 近期采购情况- 2.4.3 近期市场竞争情况3. 企业发展计划3.1 未来三年发展目标：- 3.1.1 企业规模扩大计划- 3.1.2 产品研发计划3.2 资金需求计划：- 3.2.1 资金来源- 3.2.2 用途分析3.3 市场预判：- 3.3.1 行业前景- 3.3.2 竞争对手分析4. 股东信息4.1 股东姓名：- 4.1.1 持股比例- 4.1.2 联系方式4.2 股东背景：- 4.2.1 股东之间关系- 4.2.2 股东经营实绩4.3 股东权益变动情况： - 4.3.1 近期股权变更记录 - 4.3.2 股东投资计划5. 企业信用记录5.1 银行征信记录：- 5.1.1 借款记录及还款情况- 5.1.2 信用评级记录5.2 法院失信记录：- 5.2.1 法院判决记录- 5.2.2 法院执行记录5.3 供应商与客户合作记录：- 5.3.1 近期供应商与客户合作情况 - 5.3.2 合作合同履约情况6. 知识产权情况6.1 商标注册情况：- 6.1.1 已注册商标列表- 6.1.2 商标使用情况6.2 专利及著作权情况：- 6.2.1 已授权专利信息- 6.2.2 已获得著作权信息7. 风险控制措施7.1 内部控制制度：- 7.1.1 财务管理制度- 7.1.2 人力资源管理制度 7.2 风险评估与应对措施： - 7.2.1 市场风险评估- 7.2.2 经营风险评估- 7.2.3 资金风险评估附件：1. 企业营业执照副本2. 最近五年财务报表3. 相关股东身份证复印件4. 法院判决及执行文书复印件5. 商标注册证书6. 专利证书7. 其他相关证明材料法律名词及注释：1. 企业类型：指企业的法律组织形式，如有限责任公司、股份有限公司等。

餐饮服务许可现场核查表
（适用于大型、特大型餐馆、学校食堂、供餐人数300人及以上的幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的单位食堂）
单位名称：
地址：
核查日期：
餐饮服务许可现场核查表
（适用于大型、特大型餐馆、学校食堂、供餐人数300人及以上的幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的单位食堂）本表共50项，其中关键项11项，重点项19项，一般项20项。

2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

3．本表中《规范》是指《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》。

4．本表中单位食堂指除学校和幼儿园以外的机关、企事业单位的食堂，不包括建筑工地食堂。

5．按照《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》规定，职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、幼儿园的食堂不得制售冷荤凉菜。

核查项目汇总表
核查人签名：申请人阅后签名：
日期：日期：
现场核查结果判定准则
表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。

符合下表的，可判定为现场核查基本符合：
注：一般项不符合比例的分母为适用项总数。

四川省食品小经营店、小食堂备案信息采集表
1.申请人应当知晓相关的法律法规，食品小经营店、小食堂备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。

2 .申请人提交申请时应当已具备《四川省食品安全条例》等法律法规规定的食品经营条件。

未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。

3 .申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

4 .委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。

授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。

5 .申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打√O
6 .食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称、地址及面积。

《食品经营许可证》网上填报说明（个体工商户版）餐饮服务经营者（非连锁）提交材料：1、保证声明和委托代理书签字盖章件（格式见附件）2、营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（如营业执照、组织机构代码证等）3、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）4、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料（管理员培训证复印件）5、从业人员健康管理制度（可参照附件样本）6、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件（经营场所平面图详细示意图、加工操作步骤）7、授权委托书以及代理人的身份证明文件8、生活饮用水安全的证明材料（水费单据等）9、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明材料（食品安全管理员信息表可参见附件）10、食品安全自检自查与报告制度（可参照附件样本）11、索证索票制度（可参照附件样本）12、进货查验制度（可参照附件样本）13、食品召回及停止经营制度（可参照附件样本）14、从事接触直接入口食品工作的人员健康证明(健康证原件及复印件)15、食品添加剂使用、公示制度(可参照附件样本）16、其他材料根据经营项目不同、需提报材料根据外网提示材料提交注：所有需填写内容的表格、制度需要打印出来，根据内容在签字或张贴个人照片、证件复印件（身份证正、反面都贴）后，上传扫描件或拍摄工整的照片餐饮服务经营者（连锁）提交材料：1、保证声明和委托代理书签字盖章件（格式见附件）2、营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（如营业执照、组织机构代码证等）3、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）4、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料（管理员培训证复印件）5、从业人员健康管理制度（可参照样本）6、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件（经营场所平面图详细示意图、加工操作步骤）7、授权委托书以及代理人的身份证明文件8、生活饮用水安全的证明材料（水费单据等）9、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明材料（食品安全管理员信息表可参见附件）10、食品安全自检自查与报告制度（可参照样本）11、索证索票制度（可参照样本）12、进货查验制度（可参照样本）13、食品召回及停止经营制度（可参照样本）14、从事接触直接入口食品工作的人员健康证明(健康证原件及复印件)15、连锁企业总部的地址和联系方式16、经营过程中由总部统一保存的进货查验记录等材料目录17、食品添加剂使用、公示制度(可参照附件样本）18、其他材料根据经营项目不同、需提报材料根据外网提示材料提交注：所有需填写内容的表格、制度需要打印出来，根据内容在签字或张贴个人照片、证件复印件（身份证正、反面都贴）后，上传扫描件或拍摄工整的照片网上申报流程第一步按《食品经营许可系统用户手册（企业）》（在下载的文件夹内）设置浏览器后登陆山东省食品药品监督管理局企业行政许可服务平台第二步注册并登录点击右上角的“注册”按钮，进入注册页面，按照企业的主要经营业态选择相应的申请项目注册用户类型选择——本地新开办企业用户（注：“本地已有许可证企业用户”仅限已取得《食品经营许可证》企业或机关选择，原《食品流通许可证》和《餐饮服务许可证》不在其列）填写注册信息：填写登录信息（务必记好本单位的用户名及登录密码）：注册登录完成后自动返回主页面，请各申请单位务必记好本单位的用户名及登录密码，以便随时登录平台查询许可受理进度或对申请材料按要求进行补齐补正！第三步填写申请材料，选择顺序：食品→食品经营许可证→申请业户请在选择受理机关时，点击“选择”键，在弹出页面中选择所属辖区食药所（如：青岛市市北区台东街道办事处食品药品监督管理所）业户在选择主体业态时，请根据从事的主要经营项目进行确定。

食品小经营店、小食堂备案信息采集表1 .申请人应当知晓相关的法律法规，食品小经营店、小食堂备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。

2 .申请人提交申请时应当已具备《食品安全条例》等法律法规规定的食品经营条件。

未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。

3 .申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

4 .委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。

授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。

5 .申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打J。

6 .食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称、地址及面积。

食品小经营店、小食堂食品安全风险控制要点告知书（范本）食品小经营店、小食堂从事食品经营活动，应当遵守《中华人民共和国食品安全法》《食品安全条例》等法律法规,严格落实食品安全主体责任，符合食品安全标准及下列要求：一、负面清单。

食品小经营店、小食堂不得经营婴幼儿配方食品、特殊医学用途配方食品、裱花蛋糕、生食类食品等高风险食品。

二、保持个人卫生。

从事接触直接入口食品工作的人员应当每年进行健康检查，持有效健康证明上岗，并做好个人卫生。

三、做好源头控制。

从合法渠道购进食品、食品原料、食品添加剂、包装材料和容器等产品，按要求保存食品购进凭证，保证产品来源、去向可追溯。

四、实施关键环节控制。

生活区与经营区分开，经营所使用的容器、工具、设备，应当安全、无害并保持清洁，防止食品污染。

不得使用不符合食品安全标准的原料、食品添加剂和食品相关产品。

五、按要求贮存食品。

贮存食品的温度、湿度控制符合食品安全要求,定期检查库存及货架上销售的食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。

六、按规定处置食品安全事故。

如发生食品安全事故，应当立即采取措施，防止事故扩大，封存有关食品以及原料、工具、设备等物品并及时报告,不得漏报、谎报、缓报。

七、其他事项。

因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小经营店、小食堂认定标准或者停止食品经营活动时，应及时注销食品小经营店、小食堂备案证。

食品药品企业普查信息登记表备注1：①机构类型：企业法人□企业非法人□事业法人□事业非法人□社团法人□社团非法人□机关法人□机关非法人□个体□工会法人□民办非企业组织□其他类型□②企业登记注册类型：内资企业：国有□集体□股份合作□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□其他□个体工商户□港澳台商投资：合资经营□合作经营□独资□股份有限公司□外商投资：合资□合作经营□外资□股份有限公司□③经营企业类型：食品经营企业□餐饮服务单位□药品经营企业□医疗器械经营企业□化妆品经营企业□④总部所在城市：填至省，州（市）即可，（如：宜昌市）⑤主体类型：内资企业□港澳台商投资企业□外商投资企业□个体工商户□农民专业合作社□⑥许可范围：经营方式：批发零售批发兼零售经营项目：预包装食品□散装食品□乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□现场制售食品□⑦许可类别：特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□供餐人数300人以上的学校（含托幼机构）□供餐人数300人以下的学校（含托幼机构）□供餐人数500人以上的机关、企事业单位□供餐人数50-500人的机关、企事业单位□供餐人数50人以下的机关、企事业单位□建筑工地食堂□集体用餐配送单位□中央厨房□⑧人员类别：企业负责人□企业行政（中层）管理人员□普通工作人员（办事员）□备注2：普查过程中需同步采集该企业的证照电子照片或扫描件电子文档。

内容：食品流通许可证或者餐饮服务许可证、工商营业执照、组织机构代码证、法人（负责人）身份证、食品安全管理人员培训证件等。

要求：照片内的显示文字内容要清晰，文件不要太大，需打包压缩成单个文件名为企业名称（或负责人），并与填报表格一一对应。

附件1:第一类餐饮服务许可现场核查表（适用于特大型餐馆，大型餐馆，供餐人数300人以上的学校（含托幼机构）食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂）单位名称：地址：核查日期：注：1．本表共50项，其中关键项13项，重点项18项，一般项19项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

核查项目汇总表核查人签名：申请人阅后签名：日期：日期：现场核查结果判定准则表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。

符合下表的，可判定为现场核查基本符合：附件2:第二类餐饮服务许可现场核查表（适用于中型餐馆，快餐店，供餐人数300人以下的学校（含托幼机构）食堂，供餐人数50～500人的机关、企事业单位食堂）单位名称：地址：核查日期：注：1．本表共40项，其中关键项12项，重点项14项，一般项14项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

3．本表中单位食堂指除学校和幼儿园以外的机关、企事业单位的食堂，不包括建筑工地食堂。

现场核查汇总表核查人签名：申请人阅后签名：日期：日期：现场核查结果判定准则表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。

符合下表的，可判定为现场核查基本符合：附件3:第三类餐饮服务许可现场核查表（适用于小型餐馆，小吃店，饮品店，供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂）单位名称：地址：核查日期：注：1．本表共30项，其中关键项9项，重点项11项，一般项10项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

3．本表中单位食堂指除学校和幼儿园以外的机关、企事业单位的食堂，不包括建筑工地食堂。

第一类餐饮服务许可现场核查表（适用于特大型餐馆，大型餐馆，供餐人数300人以上的学校（含托幼机构）食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂）单位名称：地址：核查日期：核查内容核查和评价方法编核查项结果判定号目的重要性符合不符合不适用（合理缺项）1.选址选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域。

距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。

1***2.场所设置、布局、分隔和面积设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹饪、面点制作、餐用具清洗消毒、备餐等加工操作场所，以及食品库房、更衣室、清洁工具存放场所等。

各场所均设在室内。

2*** 粗加工、切配、烹饪、餐用具清洗消毒、特大型餐馆餐用具保洁为独立隔间的场所。

3* 进行凉菜配制、裱花操作和食堂备餐，分别设置相应操作专间。

4*** 制作现榨果蔬汁和水果拼盘及加工生食海产品，设置相应的专用操作场所。

5** 各加工操作场所按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的顺序合理布局，并能防止食品在存放、操作中产生交叉污染。

6** 用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器，有明显的区分标识，存放区域分开设置。

7*** 食品处理区面积与就餐场所面积之比，以及最大供餐人数符合《餐饮服务食品安全操作规范》等要求。

8** 切配烹饪场所面积≥食品处理区面积50%（全部用半成品烹饪的可适当减少）。

9* 凉菜间面积≥食品处理区面积10%。

10** 加工经营场所内无圈养、宰杀活的禽畜类动物的区域（或距离25m以上）。

11*3.食品处理区地面与排水地面用无毒、无异味、不透水、不易积垢、耐腐蚀、防滑的材料铺设，且平整、无裂缝。

粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等场所的地面易于清洗、防滑，并有排水系统。

12*** 地面和排水沟有排水坡度。

13* 排水沟出口有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。