含山县道德医院压疮翻身卡

阿城区中医医院
难免压疮申报表
科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：
入院日期：申报人：
申报日期：诊断：
护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
申报理由：
□昏迷□肝功能衰竭□心力衰竭□偏瘫□呼吸衰竭□高位截瘫
□骨盆骨折□生命体征不稳定□强迫体位需要严格限制翻身□其他：
并存条件：□高龄≥70岁□血清白蛋白< 30g/ L □极度消瘦□高度水肿□大小便失禁□其他：
注：符合难免压疮申报基本条件是具备并存条件至少2项或以上，才能申报。

采取预防护理措施：
□告知与健康心理指导＋皮肤护理＋床单位
□告知与健康心理指导＋皮肤护理＋床单位＋督促或协助翻身＋采取减压用具（气垫床等）□告知与健康心理指导＋皮肤护理＋床单位＋定时翻身＋减压用具（气垫床、减压贴）＋营养支持＋其它
压疮情况：（发生时间、部位、面积、程度）
责任护士签名：日期：
科室审核意见：护士长签名：难免压疮申报条件（□是□否）日期：
压疮转归情况：□未发生□发生（□治愈□好转□未愈）
护理部签名：日期：
备注：
1、高危病人发生压疮时，病区护士即在24小时填写此单，并电话通知护士长负责难免压疮的会诊及定性。

2、发生难免性压疮后的病人，记录《伤口观察记录单》。

3、填写时一式二份，一份交科护士长汇总护理部；一份科室留档。

共青新市医院
压疮转归情况记录单
一、创面情况描述：①局限性红斑②粉红色擦伤③充血性水疱④表浅溃疡⑤全层伤口见皮下组织⑥可能存在潜行或窦道⑦全层伤口见骨、肌腱、肌肉⑧有潜行或窦道⑨全层伤口被腐痂、痂皮覆盖
二、处理措施：①加强宣教；②正确使用预防压疮的用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等；③建立翻身卡，Q2h翻身，避免局部受压；④保持皮肤清洁与干燥，床单平整；
⑤护理操作动作轻柔，避免推、拉、拖、拽患者；⑥注意全身营养；⑦严格执行交接班制度，必要时做好记录；⑧其他：。

一、压疮分期：
1、Ⅰ期压疮：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。

深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。

发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。

2、Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。

表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。

3、Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。

4、Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。

通常有潜行和窦道。

5、不可分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有充分去除腐痂或痂皮，才能正确的评估深度和分期。

随着社会人口老龄化，老年人日益增多，“预防跌倒应急预案”就显得尤为重要，目的就是提高认识，防微杜渐。

使大家提高防范意识，遇到紧急情况和意外事件做到有条不紊。

用最短的时间采取最有效的措施挽救生命，更重要的是防患于未然，避免意外发生。

发生坠床的应急预案及程序【应急预案】1、对于有意识不清并躁动不安的老人，应加床挡，加强巡视。

2、对于极度躁动的老人，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助，4、告知老人不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5、教会老人一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器通知护理人员，给予必要的处理措施，6、一旦不慎坠床时，护士应立即到老人身边，通知急诊医务人员，并先检查老人坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

如情况允许，将老人移至床上。

7、配合医生对老人进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

必要时协助住院治疗。

8、报告科主任、护士长。

夜间通知院总值班。

通知老人家属。

9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

【程序】做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→严密观察病情变化→准确记录做好交接班跌倒的应急预案1、检查房间设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

2、保证夜间光线，避免因光线昏暗而造成跌倒。

3、地面干燥，卫生间和楼梯、走廊加扶手、坐椅。

4、配别床护栏，意识不清者配护栏及约束带。

5、服用降压药、降糖药的老人活动时有人陪护。

对老年人进行跌倒危险因素的健康教育，指导预防措施，如适时使用拐杖、扶手。

起身、起床动作缓慢，外出活动有陪护。

6、当老人突然跌倒时，护士立即到老人身边，检查是否摔伤，如有摔伤，通知急诊医务人，判断老人神志、受伤部位，程度，全身状况等，并初步判断摔伤的原因或病因。

文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
压疮护理记录单
编制科室：知丁
日期：年月日
压疮护理记录单
科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断
主要照顾者：□父母□配偶□子女□亲戚□朋友□看护□其他
入院日期转入日期曾跌倒日期主要照顾者在旁：□是□否
备注：1. 记录：在相应栏内打钩。

2. 有表列危险因素的患者，至少每周评估记录1次，发生病情变化或转科时应评估记录。

3. 患者转出时，此表跟随患者转交至新病房继续填写。

4. 住院期间患者发生跌倒，应填写跌倒日期于上表，并在护理记录中详细记录，于24小时内在护
理管理系统中填写《患者跌倒登记表》。

知丁。

压疮护理技术操作流程及评分标准表格下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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神经内科2017年6月份差错不良事件成因分析报告从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，现就本科五月份存在的不良事件总结如下：皮肤完整性受损事件分析1、事件经过：19床患者周成忠诊断: 1.脑梗死2.高血压3级，很高危组3.低蛋白血症患者于2017-05-31号入院，患者入院时全身中度水肿，压疮评分为12分，已上报护理备案，并采取预防措施，于06-02患者灌肠后大便次数变多，于06-03 08:00给予患者翻身时发现患者右臀部出现大小约2*3cm破溃，表面有少许渗液，属于2期，立即给予碘伏消毒待干并汇报护理部；于15:39经护理部王婧主任会诊，给予碘伏消毒、0.9%氯化钠脱碘待干后压疮贴应用中并加强翻身，指导高蛋白、高维生素饮食，密切观察皮肤情况。

2、预报压疮难免发生原因分析：1）患者及家属因素：患者因为欢动不便等原因，主观上不愿更换体位，其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。

2）病情因素：患者低蛋白血症，全身中度水肿、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床。

3）营养因素：患者一月内纳食差，带入陈旧性压疮疤痕和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。

4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。

5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境3、难免压疮鱼骨图原因分析：4、整改措施：（1）避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，每2小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。

采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。

XX医院压疮高危人群风险评估（上报）记录表科别： 姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：诊断：西医： 中医： 评估日期： 年 月 日一、压疮发生危险因素基本条件评估：1.病情需要严格限制翻身或被动体位： ①□意识障碍 ②重要器官衰竭（□R衰竭 □心衰Ⅲ □循环衰竭）③瘫痪（□偏瘫 □高位截瘫 □四肢截瘫） ④□骨盆骨折 ⑤□生命体征不稳定 ⑥□恶性肿瘤晚期疼痛2.□使用仪器限制翻身、增加皮肤刺激3.□其他：二、压疮发生危险因素可选条件评估：1.□低蛋白（血清白蛋白＜30g/L)2.□高度水肿3.□二便失禁（□小便□大便）4.□肥胖、承重部位压力增加5.□极度消瘦、恶液质6. □高龄（≥70岁）7.□依从性差：8.其他：三、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）及结果：注：1.总分≤18分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。

其中≤9分为极高风险；10-12分为高风险；13-14分为中度风险；15-18分为低风险；2.评分≤9分者，每天评估1次；评分≤12分者每周评估2-3次；评分13-18分者，每周评估1次；手术后及病情变化时及时评估，根据评估分值及时调整评估频次；3.评分≤18者，及时采取压疮预防措施；并按要求进行追踪评估，作好记录。

4.评分≤12.高风险以上者，24小时内上报护理部；四、压疮预防措施（根据病人情况选择及补充）：1.□保持衣裤及床铺清洁、干燥、平整2.□保持皮肤清洁、干燥3.□摩擦点使用保护贴4. □半卧位时床头≤305. □加强营养6.□定时翻身、移动时避免拖拉7.□局部涂抹润肤品8.□使用气垫床9.□使用其他减压用具 10.□留置导尿 其他措施：上报护理部： □是 □否 上报人： 上报时间： 年 月 日五、申请难免压疮： □是 □否1.申请难免压疮必须符合压疮发生危险因素基本条件中的其中一项，加上可选条件中的二项及以上，方可申请难免压疮，提交审核。

符合基本条件： □1①， □1②， □1③， □1④， □1⑤， □2， □3：符合可选条件： □1， □2， □3 ，□4， □5， □6， □7， □8：评估护士： 评估时间： 年 月 日 护士长： 审核时间： 年 月 日2.压疮小组或护理部审核意见：1. 经现场查看，符合难免压疮申报的基本条件( □1① □1②□1③□1④□1⑤□2□3 ),符合可选择条件（□1□2□3□4□5□6□7□8），情况属实，同意申报难免压疮；请做好跟踪评估，落实好各项预防措施。

养老护理员实操考核翻身预防压疮技术操作考核评分考核项目包括：1.必要的准备工作：将需要的工具准备好，如：护理垫、护理床、纸巾等。

2.患者观察：观察患者的身体状况及卧位，判断是否需要翻身。

3.建立沟通：与患者进行交流，告知翻身的目的及过程。

4.适当的亲密接触：与患者建立良好的沟通关系，传递温暖和关怀。

5.采取正确的行动：根据患者的身体情况和医嘱要求，进行适当的翻身操作。

6.注意保护：在翻身过程中要保护患者的隐私，并注意患者的身体不受到意外碰撞或伤害。

7.合理的时间：掌握合理的翻身时间间隔，根据患者的情况安排翻身操作。

8.清洁和整理：翻身后，对患者进行清洁，整理床上用品。

9.技术评估：评估操作准确性、难易程度和操作流程的合理性。

评分标准示例：考核项目考核评分必要的准备工作10分：准备工具齐全，摆放在合适的位置，无需重复性的取放工具，准备工作迅速完成。

患者观察10分：观察到患者是否需要进行翻身，观察患者的体位状态。

建立沟通10分：与患者进行沟通交流，告知患者翻身的目的及过程，并解答疑问。

适当的亲密接触10分：与患者建立良好的沟通关系，传递温暖和关怀，以确保患者感到舒适和安心。

采取正确的行动30分：根据患者的需求和卧位要求，正确操作翻身，包括正确的动作、使用适当的力度和技巧。

注意保护10分：在翻身过程中，保护患者的隐私，注意身体部位的保护，避免患者意外碰撞或伤害。

合理的时间10分：合理安排翻身的时间间隔，根据患者的状况和医嘱要求进行操作。

清洁和整理10分：翻身后，对患者进行清洁，整理床上用品，确保患者的环境整洁。

技术评估10分：评估操作的准确性、难易程度和操作流程的合理性。

总分100分。

通过以上评分标准的设立，可以全面评估养老护理员在翻身预防压疮技术操作方面的专业能力。

同时，评分标准的设立也可以使考核过程更加客观，提高评分结果的准确性。

最终，能够帮助护理员发现自身的不足之处，有针对性地进行进一步培训和提高。

医院跌倒/坠床咼风险患者评估、护理记录单XXXXXXXX医院压疮高风险患者评估、护理记录单注：1评估表总分20分，评估值：14分轻度危险；12分高度危险；< 8分极度危险；分值12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。

评分W 14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“ V ,填写此表单报护理部。

2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。

□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期护士长签字：日期：护理部审核签字：日期:备注：1、评分仝5分，提示为跌倒、坠床高危患者，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“V 填写此表单报护理部。

2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。

3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。

Xxx医院院外带入、院内发生压疮报告单Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单备注：1、评分仝5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“V填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。

2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。

4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。

5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24以内。

6、住院天数的计算：每5天计1分、1—5天：计0分；6 —10天：计1分；11 —15天：计2分；16 —20天：计3 分；以此类推XXX医院压疮高风险患者评估标准说明。

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长期的压力或者磨擦导致的皮肤和组织损伤。

压疮的预防和护理评估是保证患者安全和促进康复的重要环节。

为了准确记录和评估压疮的情况，制定了压疮护理评估记录单。

二、目的该评估记录单的目的是为了全面了解患者的压疮情况，及时采取预防和治疗措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。

三、评估内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2. 压疮风险评估：根据压疮风险评估工具，对患者进行风险评估，包括评估时间、评估工具、评估结果等。

3. 皮肤评估：对患者的皮肤进行全面评估，包括皮肤颜色、湿度、温度、完整性、有无疼痛等情况。

4. 压疮评估：根据压疮评估工具，对患者的压疮进行评估，包括压疮部位、分期、大小、深度、感染情况等。

5. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮预防和治疗措施，包括翻身、保持皮肤清洁、使用特殊垫、局部护理等。

6. 压疮治疗效果评估：记录患者接受治疗后的压疮情况，包括愈合情况、疼痛缓解程度等。

7. 其他相关评估：根据患者具体情况，记录其他相关的护理评估内容，如感染指标、疼痛评估等。

四、评估方法1. 采集信息：通过与患者交流、观察患者的皮肤状况、检查医疗记录等方式，采集评估所需的信息。

2. 评估工具：使用标准化的评估工具进行评估，如Braden评分表、Norton评分表等。

3. 评估记录：将评估结果准确地记录在评估记录单上，包括日期、时间、评估者签名等信息。

五、评估结果的分析和应用1. 分析：评估记录单上的评估结果应进行分析，了解患者的压疮风险和压疮情况，发现问题和不足之处。

2. 应用：评估结果应及时应用于护理实践中，制定个性化的护理计划，采取相应的预防和治疗措施。

六、注意事项1. 评估记录单的填写应准确无误，字迹清晰，不得涂改。

2. 评估记录单应妥善保存，便于查阅和追溯。

3. 评估记录单的使用应遵守相关的法律法规和医院的规章制度。

七、总结压疮护理评估记录单是评估患者压疮情况的重要工具，通过全面、准确地记录患者的压疮情况，可以及时采取预防和治疗措施，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

合肥市第三人民医院压疮/伤口护理记录表填表说明：1.压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，并在相应栏内画“√“。

2.压疮/伤口部位描述不清时，可加附图中再标明。

3.护理内容在对应项目栏内画“√“即可。

4.创面情况：水泡面积按长cm*宽cm记录,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面面积百分比记录填写。

5.如有表内不能涵盖的内容请详细记录在附页上。

6.患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并签字。

7.此表每季度上报小组一次，请书写清楚、整齐。

附图：1、枕骨2、耳部3、肩胛骨4、棘突5、肩峰6、手肘7、髂嵴8、骶尾椎骨9、坐骨10、股骨粗隆11、膝部12、足踝13、跟骨14、足趾高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

压疮风险评估表
科别床号住院号姓名性别年龄
诊断：评估日期：年月日
评估值：最多23分，最低6分，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分以下极度危险
当前护理措施：
1. 正确使用预防压疮的用具：R型垫□三马气垫床□压疮贴□其它□
2 .翻身Q2h,避免局部受压。

3. 保持皮肤清洁与干燥
4. 注意全身营养
5. 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录
6. 其它
压疮告知书
依照国务院令第351号的规定：“在医院活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果。

”
由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden 评分法，该病人目前压疮危险评估得分为（）分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知，同时我们将给患者提供最有效的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。

科别：病人姓名：住院号：
病人目前皮肤状态：
家属以知情，请签字为证。

病人或病人家属签字：
责任护士签字：
护士长签字：
评估时间：年月日。