糖尿病高血糖高渗状态

诱因
?急性感染、外伤、手术、脑血管意外、 心肌梗死、急性胰腺炎等应激状态
?使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、 甘露醇等药物
?水摄入不足、失水过多 ?病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或
摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情 恶化
临床表现要点
? 起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力, 食欲减退加重， 逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。
? 生命体征： T：36.3℃ P： 84次/分 次/分 BP：168/94mmHg
R ：18
? 专科体检：双下肢凹陷性水肿，患者入院坠床跌 倒评分 35 分。
? 入院诊断：糖尿病高血糖高渗状态、糖尿病、肝 功能损害
辅助检查
? 急诊血常规：白细胞10.3*10~9/l ↑ ，中性粒细胞 86.2% ↑ ，中性粒细胞8.90*10~9/l ↑
? 应用胰岛素： ?小剂量胰岛素持续静滴。静脉（ 4－12u）/h滴注
胰岛素。 ? 每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。 ? 高渗状态得到纠正后，可适当进食，停止静脉滴
注胰岛素，改为皮下注射治疗。或恢复发病前所 用的口服降糖药。
? 补钾：体内有不同程度失钾，尿量大于 40ml/h 方 可静脉补钾
? 高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼 球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚 至于休克、无尿。
? 神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡 漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。
? 多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史。
临床诊断要点
? 1.血糖>33.3mmol/L ? 2.尿糖强阳性。尿酮阴性或弱阳性。 ? 3.血钠正常或增高（>150mmol/L），血钾正常或降低。 ? 4.有效血浆渗透压>320mmol/L。计算公式：有效血浆
用量不足
物、饮水不足等
血糖
血酮 血渗透压
常<33.3mmol/L或稍高
明显增高 正常
常>33.3mmol/LFra Baidu bibliotek可达 66.6 mmol/L 轻度增高或正常
升高（≥320mmol/L ）
尿酮体
强阳性
弱阳性或阴性
血钠
正常或较低
升高或正常
护理诊断及措施
? P1.体液不足 与糖尿病高血糖高渗，脱水有 关
? P2.营养失调 低于机体需要量有关 ? P3.潜在并发症 低血糖 ? P4.活动无耐力 与四肢麻木、营养失调有关 ? P5.皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关 ? P6.知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关
= 2[ 渗透压 血钠+血钾（mmol/L）] + 血葡萄糖
（mmol/L）。 ? 5.血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低，有酸中毒者
明显降低。 ? 6.血尿素氮、肌酐因脱水增高。 ? 7.白细胞计数因感染或脱水等原因可增高，血红蛋白
升高
治疗原则
? 迅速补液、扩容、纠正高渗 ? 应用胰岛素 ? 纠正水电解质代谢紊乱 ? 消除诱因，积极治疗并发症
辅助检查
? 尿常规：葡萄糖 3+;酮体-;尿蛋白3+ ? 胸部CT：两侧少量胸腔积液
? 头颅CT:1. 多发腔隙性脑梗塞 2.脑退行性改变 ;
? 腹部CT:1. 肝内胆管结石或肝脏小钙化 2.腹腔内脂 肪间隙模糊，请结合临床病史并建议随访 3.两侧 胸腔积液
? 糖化血红蛋白：15.80% ↑（ 12.14）
? 生化示：K 3.61mmol/l （12.14复查钾 3.06mmol/L↓ ）、Na：133mmol/l ↓ ，血糖 38.86mmol/l ↑ ，BUN 10.39mmol/l ↑ ，二氧化碳 29.3mmol/l ↑ ，谷丙44u/l ↑ ，谷氨酰氨基转移酶 114u/l ↑ ，血清总蛋白47.8g/l ↓，尿A/C示：尿微 量白蛋白3980.0mg/l ↑ ，尿A/C970.73 ↑
糖尿病高血糖高渗状态
简要病史 定义及相关知识
治疗方法 护理诊断及措施
健康教育
简要病史
? 33床，张永元，男， 72岁，住院号： 201327376 （12.13 入）
? 患者因“发现血糖高 10年、意识模糊半天”入院。 患者1天前出现胸口不适，性质不详，今日傍晚患 者家属发现患者神志模糊，不伴大小便失禁、四 肢抽搐、口吐白沫，送至医院路上呕吐一次，为 胃内容物，不含咖啡色样液体，不伴头痛、视物 模糊，急诊监测血糖 HI，为求进一步治疗收入我 科。病程中有四肢麻木，偶有腹泻，每日 3-4次， 小便量多，无尿频尿急尿痛，睡眠饮食尚可。
治疗方法
? 补液：治疗的关键环节。
? 根据患者体重和失水程度估计失水量。 ? 开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h内补生理
盐水1000-2000ml，第一个24h输液量一般4000-6000ml， 严重失水者达6000-8000ml（先快后慢）。 ? 补液种类：首选生理盐水，降低患者血渗透压，血糖降到 16.7mmol/l时改为5%GS加RI。 ? 补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少 输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。
治疗
? 12.13一级护理，病重，糖尿病饮食，心电监护，吸氧 prn， 记24h出入量，两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素降糖， 一路为常规补液保护胃黏膜维持水电紊乱
? 12.14治疗：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg QD
?
0.9%NS250ml+ 谷胱甘肽1.2 QD
? 口服药：铝镁加混悬液1包 tid
?
耐信20mg qn 螺内酯20mg bid
?
呋塞米10mg qd 氯化钾缓释片1.0 bid
?
多潘立酮10mg tid 餐前 培哚普利4mg qd
? 胰岛素：门冬胰岛素+甘精
定义及相关知识
定义： 高血糖高渗状态是糖尿病急性代谢紊乱的另一
种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱 水为特征，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程 度的意识障碍和昏迷。“高血糖高渗状态”与以 前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同， 因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。 多见于老年糖尿病患者。
? 静脉补钾浓度一般为 0.3%，补钾剂量一般为 36g/24h （注意监测血钾和尿量）
? 当血钾正常时，可口服氯化钾数天，每日 2次或3 次
酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴 别诊断
临床特点
酮症酸中毒
高渗性糖尿病昏迷
糖尿病类型
1型糖尿病
2型糖尿病
诱因
中断胰岛素治疗、胰岛素 使用利尿剂、皮质激素药