内科学：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)

触了大量的有害颗粒或气体引起气道和/或肺泡异常。 急性加重和合并疾病影响患者整体疾病的严重程度。
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慢性支气管炎： 支气管的慢性非特异性炎症，临床以慢性咳嗽、 咳痰或伴有喘息为特征。 临床定义：咳嗽、咳痰三个月以上，连续 二年。除外其它疾病。
肺气肿： 辅助检查可以看到：影像学，病理 病理学定义，终末细支气管远端气腔异常持久的扩 张并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤 维化。
实验室检查
正常
过度充气
COPD： HRCT影像学改变
Can Respir J 2013;20(2):91-96
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COPD的异质性
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COPD的异质性
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肺功能检查
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肺功能检查
FEV1%预计值(第一秒用力呼气容积占预计值百分比) – 中、重度气流受限的良好指标（评价疾病严重程度）
FEV1/FVC(第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比) – 敏感指标，可检出轻度气流受限（用于诊断标准）
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）
Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)
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内容
定义 流行病学、危险因素 病理、病理生理和发病机制 临床表现 辅助检查（影像学、肺功能） 鉴别诊断 治疗
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1. COPD的定义
COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 特征为持续的呼吸道症状和气流受限,通常是由于接
管壁增厚。
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Lung Parenchyma in COPD
Normal COPD
Bronchiole compressed by dilated Alveolar sacs
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Structural mechanisms of disease progression in emphysema
Normal Lung Mild Emphysema Severe Emphysema
©2011 by American College of Chest Physicians
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发病机制：炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制
成纤维细胞
上皮细胞
微生物组
烟草烟雾及其他 刺激物1
肺泡巨噬细胞
TGF-β Th1细胞
CXCL9,10,11
CXCR3
Tc1细胞
自身抗原
蛋白酶
CXCL1
CCL2
CXCL8
FEV1%预计值 （重要） FEV1/FVC
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Diagnosis of COPD
A clinical diagnosis of COPD should be considered in any patient who has dyspnea, chronic cough or sputum production, and/or a history of exposure to risk factors for the disease.
A post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 confirms the presence of airflow limitation that is not fully reversible
TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC减低 DLCO 与 DLCO/VA 可逆试验
Lange et al NEJM 2015;373:111-22
This is a simplified diagram of FEV1 progression over time，owing to the complex interactions of genes with environmental exposures and risk factors over an individual’s1l3ifetime
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慢性支气管炎 肺气肿
慢性支气管炎 肺气肿
无症状
气流不可逆受限 无气流受限
气流不可逆受限 肺功能检查
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COPD 非COPD COPD
哮喘和COPD具有共同特征
√√ √
6
慢性阻塞 性肺疾病
特征：
1.慢性咳嗽咳痰、呼吸困难；
2.肺功能进行性下降； 3.反复急性加重； 4.呼吸衰竭，心衰；
5.可合并多种疾病，如恶性肿瘤、 心脏病、糖尿病等。
•Loss of alveolar attachments •Decrease of elastic recoil
AIRFLOW LIMITATION
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COPD病理学
中央气道
周围气道
肺实质
肺血管
气管、支气管。 2~4mm直径以上 的细支气管。炎症 细胞浸润至表面上 皮，粘液腺扩大， 杯状细胞增加，伴 粘液分泌亢进。
3. COPD的病理、病理生理和 发病机制
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INFLAMMATION IN COPD
Small Airways Disease
•Airway inflammation •Airway fibrosis, luminal plugs Increased airway resistance
Parenchymal Destruction
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COPD的病理生理
粘液高分泌 纤毛功能失调
气流受限
肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病
可逆 – 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的 聚积 – 外周和中央气道平滑肌收缩 – 运动期间的动态过度充气
不可逆 – 气道的纤维化和狭窄 – 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 – 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失
胸膜下间 质异常
混合型
影像学可见 的间质异常
1400余例, 吸烟10包年以上
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George R. WashkoN，Engl J Med 2011;364:897-906.
正常肺功能
“小肺”
50% COPD患者为肺 功能快速下降
50% COPD患者为 异常肺发育
基因与环境 暴露及危险 因素相互作 用对肺功能 的影响
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COPD的发病机制
细胞机制 蛋白酶与抗蛋白酶系统失衡 氧化与抗氧化的失衡 感染 粘液过度分泌和小气道阻塞 血管的病理改变
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发病机制: （1）慢性炎症反应-COPD病理改变
正常小气道
COPD时的小气道
van den Berge M et al. Chest 2011;139:412-423
急性加重
Trevor T Hansel, Peter J Barnes Lancet 200293; 374: 744–55
有害颗粒 - 肺部炎症 – 合并疾病
肺部炎症
COPD（慢阻肺）
全身炎症
心血管疾病
代谢疾病
Barnes PJ. PLoS Med 2010 VE Stephan, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:11-16.
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COPD的症状特征
呼吸困难 进行性加重 活动时加重 持续存在
慢性咳嗽 可为间歇性、无咳痰
慢性咳痰 任何类型慢性咳痰
我的日常活动需要花更长的时间 才能完成，如走出户外、上楼梯 等，以至于不得不提前计划才能 完成
体征
早期可无异常体征 典型COPD患者有肺气肿的体征 晚期呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位 急性加重期
COPD危险因素
环境因素 吸烟（主动、被动？） 大气污染
宿主因素
– 遗传因素 – 气道高反应性
职业粉尘和化学物质
– 肺脏发育生长不良
燃烧生物燃料所致室内空 气污染
社会经济地位
感染
问题：危险因素在疾病诊断中的地位？
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在无症状、肺功能正常吸烟者：存在肺气肿和间质改变
小叶中心型的 间质异常
考虑诊断COPD的主要关键线索
年龄在40岁以上...
呼吸困难：进行性加重(逐渐恶化) 通常在活动时加重 持续存在
慢性咳嗽：可为间歇性、无咳痰 慢性咳痰：任何类型慢性咳痰 接触危险因素：吸烟、职业粉尘或化学
物质、家中烹饪油烟或燃料产生的烟尘 COPD家族史
肺功能检查
肺功能 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查
Spirometry is required to make the diagnosis; the presence of a post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 confirms the presence of persistent airflow limitation and thus of COPD.
从未吸烟 或对香烟 不敏感
50岁时戒烟
FEV1（占25岁时数值的 百分比）
残障
死亡
年龄（岁）
65岁时戒烟
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated228017
4. COPD的临床表现
慢阻肺气流受限发病机制1：
小气道病变（阻塞性支气管炎）
慢性炎症： • 小气道结构改变和狭窄
（气道纤维化，气道腔粘液栓， 气道阻力增加）
抗炎药物
肺实质破坏（肺气肿）
炎症过程： • 肺泡支撑结构丧失 • 弹性回缩力降低
气道在呼气 时保持开放 的能力减弱
支气管扩张剂
气流受限
（通过肺功能检测评估）
？
气流受限进行性下降2：
2011GOLD对慢阻 肺评估方式和管 理的模式有了较 大的更新，并涵 盖了2个新的章节： COPD急性加重期 和合并症。
2017
10 GOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
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GOLD2017 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 正式发布
2001 REPORT
2001
2001年第一版 GOLD发布，为慢 阻肺的规范化诊 治提供了指导。
2006GOLD对慢阻肺 的定义、肺功能评估、 发病机制、治疗策略 等方面进行了更新。
2006
2011 REPORT
2011
GOLD2017对多个章节进 行了更新，主要涉及慢阻 肺定义、综合评估工具、 治疗方案等方面。为慢阻 肺的个体化治疗提出更多 的治疗选择。
小支气管，内径小于 2mm的细支气管。 慢性炎症引起气道壁 损伤与修复周期性反 复，引起气道壁重构， 胶原含量增加瘢痕形 成，管腔狭窄，产生 固定的气道阻塞。
中心小叶性肺气肿 与全小叶性肺气肿 为COPD典型 改 变。有呼吸性细支 气管扩张与破坏。 可引起毛细血管床
破坏。
早期血管壁增厚。 平滑肌增加与炎症 细胞血管壁的浸润 COPD进一步恶化， 大量平滑肌、蛋白 和胶原进一步使血
肺部可闻及哮鸣音 呼吸衰竭和肺心病表现
COPD急性加重（Acute Exacerbation COPD) AECOPD：患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰在基础水平 上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗
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5. COPD的诊断
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COPD的诊断
病史 危险因素 体征及实验室检查 肺功能
CXCR2
CCR2
单核细胞
中性粒细胞
嗜酸细胞
中性粒细胞弹性蛋白酶 MMP-9
纤维化 (慢性阻塞性支气管炎)
肺泡壁破坏 (肺气肿)
1. Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313.
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腺体分泌增加 （慢性支气管炎）
急性加重的影响-肺功能持续恶化
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2. COPD的流行病学
患病率高 致残率高 病死率高 经济和社会负担重 COPD已成为一个重要的全球性健康问题
GOLD目的：加深对COPD的认识 提高诊断、治疗和预防 降低发病率和死亡率 进一步科学研究
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REVISED 2011
关于COPD
COPD是第四位的死亡原因（仅 次于心脏疾病、癌症和脑血管疾 病）。
2000年，WHO估计全世界有 274万人死于COPD。
1990年，COPD在疾病造成的 负担中位居第12位，预计到 2020年将达到第五位。
我国15岁以上人口的8.4%
十五攻关资料
北京-延庆 5个自然村
应调查人数 1872人
实调查人数 1624人
COPD患者 患病率
148人 9.1％
无症状COPD 62人 占42％
骨疾病
抑郁症
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（2）氧化与抗氧化的失平衡
（3）蛋白酶与抗蛋白酶的失平衡
抗氧化药物：NAC
抗蛋白酶：α1-抗胰蛋白酶
COPD气流受限的机制：病理生理变化
Adapted from P.Barnes. NEJM 2000:343:269
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COPD的气体陷闭和过度充气
27Leabharlann Baidu
气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展