纵隔疾病的诊断进展____

㊃专题㊃
基金项目:河北省医学适用技术跟踪项目(2014-26)通信作者:袁雅冬,E m a i l :y y
d 1108@126.c o m 纵隔疾病的诊断进展
段 争,袁雅冬
(河北医科大学第二医院呼吸二科,河北石家庄050000
) 摘 要:纵隔疾病是临床常见的一组疾病,
包括胸腺瘤㊁纵隔囊肿㊁结节病等良性疾病,以及恶性疾病如纵隔恶性肿瘤㊁淋巴瘤㊁各种癌症纵隔淋巴结转移等㊂纵隔疾病临近大血管诊断困难,C T 及正电子发射计算机断层(P E T )扫描仅可提供形态学诊断,不能获得组织病理学诊断㊂超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术㊁纵隔镜㊁食管超声引导的细针穿刺活检等微创检查技术,近年来发展迅速,可获得组织病理学诊断,显著提高纵隔疾病的诊断率㊂
关键词:纵隔疾病;支气管镜检查;纵隔镜;活组织检查,针吸中图分类号:R 564 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)11-1174-04
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2016.11.004A d v a n c e i nd i a g
n o s i s o fm e d i a s t i u ml e s i o n D u a nZ h e n g ,Y u a nY a d o n g
S e c o n dD e p a r t m e n t o f R e s p i r a t i o n ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 0
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,n e e d l
e 段争,
医学博士,硕士生导师,主任医师,工作于河北医科大学第二医院呼吸二科,主要研究方向是环境及呼吸系疾病,肺癌与介入治疗㊂发表S C I 1篇,在中华系列杂志㊁中文核心期刊发表论文20余篇,参编呼吸疾病相关专著5部,曾承担省科技厅㊁卫生厅课题共4项㊂
纵隔是两侧纵隔胸膜之间的间隙及位于其中的
脏器的总称㊂纵隔病变是临床常见的一组疾病,既包括良性疾病如胸腺瘤㊁纵隔囊肿㊁结节病等,也包括恶性疾病如纵隔恶性肿瘤㊁淋巴瘤㊁各种癌症纵隔淋巴结转移等㊂由于纵隔结构复杂,组织来源多样,纵隔病变周围临近大血管及心脏等重要脏器,常常诊断困难㊂胸部C T 扫描反映的是纵隔横断面的解剖学关系,可精确的显示病变在纵隔中的位置㊁大小㊁边缘情况,病变的密度㊁质地㊁钙化,以及病变与周围结构的关系,通过强化C T 及M R I ,可以明确纵隔病变与血管的关系,以及鉴别病变对周围脏器的压迫或者侵犯,而且具有无创㊁快速的优点,是诊断
纵隔病变的基本检查手段㊂全身正电子发射计算机断层(P E T )
扫描能显示纵隔病灶及转移淋巴结的活性情况,但是,胸部C T 及P E T 扫描是对纵隔病变的形态学诊断,其对纵隔淋巴结转移诊断的敏感性和特异性较低,并不能提供组织学依据,而组织学诊断是明确纵隔病变性质,决定下一步治疗及预后的不可缺少的步骤㊂早期确诊是采取合理的治疗及良好预后的关键㊂如何建立快速㊁准确㊁微创的诊断方法获得组织学诊断是临床医生关注的焦点㊂组织学病
理诊断首先需要获得足够的组织学或细胞学标本,近年来,在纵隔组织活检技术方面进展较快,现就纵隔病变的组织活检技术方面的进展综述如下㊂1 超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术
(e n d o b r o n c h i a l u l t r a s o u n d -g u i d e d t r a n s b r o n c h i a l n e e d l e a s p i r a t i o n ,E B U S -T B N A )1.1 原理 E B U S -T B N A 是一种利用前端固化搭载超声探头的超声支气管镜(E B U S ),结合专用的穿刺活检针,在实时超声引导下进行针吸活检(T B N A )
的技术㊂由于针吸活检在超声实时引导下进行,保证了穿刺的准确性,同时其搭载的彩色能量多普勒可以确认血管的位置,避免误穿血管,又保证其安全
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性㊂E B U S-T B N A于2002年开始研发,2004年作为一种获取纵隔或肺门淋巴结标本的微创方法应用于临床,2007年被美国国家综合癌症网络(N C C N)和美国胸科医师学会(A C C P)肺癌指南推荐为肺癌术前评估的重要工具㊂
1.2适用范围 E B U S-T B N A的穿刺范围包括临近大气道的纵隔病变及肿大淋巴结,E B U S-T B N A 可穿刺的纵隔淋巴结范围较广泛,包括#1(颈根部和胸骨上窝淋巴结)㊁#2(气管旁淋巴结)㊁#3P(气管后淋巴结)㊁#4(下气管旁淋巴结)㊁#7(隆突下淋巴结)㊁#10(肺门淋巴结)㊁#11(叶间淋巴结)㊁#12 (叶淋巴结)㊂E B U S-T B N A并不能穿刺所有纵隔淋巴结,亦存在穿刺的盲区,其不能穿刺的淋巴结包括:#3a(血管前淋巴结)㊁#5(主动脉弓下淋巴结)㊁#6(主动脉旁淋巴结)㊁#8(食管旁淋巴结)㊁#9(肺韧带淋巴结)㊂
1.3敏感性及特异性
1.3.1纵隔病变 Y a s u f u k u等[1]研究表明,在140例无肺癌及其他肺外肿瘤的纵隔病变(包括良性及恶性病变)的患者中,E B U S-T B N A的诊断率为93.6%㊂另一项涉及应用E B U S-T B N A评价肿瘤纵隔转移的临床研究结果表明E B U S-T B N A诊断纵隔转移的有效性㊁敏感度㊁特异度分别为78.8%, 93.3%,100%[2-3]㊂
1.3.2纵隔淋巴结 E B U S-T B N A可以获得足够的标本用于各种良性和恶性纵隔淋巴结病的诊断和分类[4]㊂E B U S-T B N A已经作为肺癌分期的重要工具之一㊂一项涉及1299例患者参与的关于E B U S-T B N A用于肺癌分期的m e t a分析显示其总的敏感度为93%,特异度为100%㊂此外,E B U S-T B N A可以发现直径5~10mm的纵隔转移淋巴结,其敏感度为89%,阴性预测值为98.9%㊂在一项关于E B U S-T B N A在淋巴瘤的诊断中的应用的研究显示, E B U S-T B N A诊断淋巴瘤的敏感度㊁特异度㊁阳性预测值㊁阴性预测值分别为90.9%,100%,100%, 9
2.9%㊂对于以纵隔淋巴结肿大为主要表现的纵隔良性疾病,如结节病[5-6]㊁纵隔淋巴结结核[7-8]等, E B U S-T B N A同样具有良好的诊断确诊率㊂N a v a n i 等[9]研究显示E B U S-T B N A诊断结节病的敏感度为85%,普通气管镜的敏感度为35%,将二者结合后,敏感度增至93%㊂H a s s a n等[10]关于E B U S-T B N A 在淋巴结结核中应用的研究显示,E B U S-T B N A在术前高度怀疑淋巴结结核患者中的确诊率为79%,敏感度为95%,特异度为100%,阳性预测价值为100%,阴性预测价值为80%,通过细胞形态学诊断结核的比例为84%,通过微生物学诊断结核的比例为63%㊂
1.3.3快速现场评价(r a p i d o n-s i t ee v a l u t i o n, R O S E)是指在气管镜检查及穿刺过程中,由病理学家现场对对穿刺标本进行制片和染色,进行快速现场评价,向穿刺者反馈穿刺是否成功,并提供初步诊断的方法㊂研究显示R O S E可以显著提高E B U S-T B N A的准确率,减少无谓的穿刺和涂片㊂
1.4基因检测 E B U S-T B N A可以获得足够的组织标本,进行肺癌的基因标志物分析㊂43例腺癌患者行E B U S-T B N A,获得的淋巴结标本行E G F R突变检测,11例阳性,提示E G F R突变很容易在E B U S-T B N A获取的标本中检测㊂43例非小细胞肺癌(N S C L C)患者,检测E B U S-T B N A及E U S-F N A 获取的标本中标志物(K R A S,E G F R,B R A F,P I K3, C A突变),结果显示外科手术标本与穿刺标本的标志物检测结果完全一致[11]㊂L z u m o等[12]应用E B U S-T B N A技术评价N S C L C患者在应用E C F R-T K I s后出现药物抵抗的情况,研究表明E B U S-T B N A组100%获得了可以进行基因突变分析的组织标本㊂表明E B U S-T B N A不仅可以获得细胞学标本,可以获得足够组织学标本用于基因检测,从而为下一步治疗提供依据㊂
1.5安全性 E B U S-T B N A技术历经10余年的发展,其安全性得到广泛的证实㊂日本呼吸内镜协会2013年进行的一项关于E B U S-T B N A并发症的研究显示,在7345例进行E B U S-T B N A的患者中并发症的发生率为1.23%,病死率为0.01%,其中出血占55%,感染占16%[13]㊂一项荟萃分析显示E B U S-T B N A的主要并发症发生率为0.07%,主要发生于低氧血症和重症慢性阻塞性肺疾病(C O P D)患者;另一项涉及1627例患者的14个研究的荟萃分析显示, E B U S-T B N A在操作过程中及之后无主要并发症发生㊂
2常规经支气管镜针吸活检(t r a n s b r o n c h i a l n e e d l e
a s p i r a t i o n,T B N A)
2.1传统T B N A技术亦被称为 盲穿 ,于20世纪80年代开始应用于临床,其原理是利用气道腔内的标志结合影像学定位进行穿刺,主要用于临近气道旁的病变及其淋巴结的诊断㊂
2.2敏感度及特异度国外一项随机对照研究显示传统T B N A的诊断阳性率为76%~83%[14],明显低于E B U S-T B N A的诊断阳性率(88%~93%)㊂H o l t y等[15]的m e t a分析显示,T B N A具有相当高的特异度(99%)和较低的敏感度(39%)㊂而在国内荣
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福等[16]研究显示,传统T B N A与E B U S-T B N A对纵隔良恶性病变的诊断无明显差异,与国外结果不一致㊂这种结果的差异可能由于T B N A的穿刺结果除受到操作者对技能掌握的熟练程度和技术的影响,还受不同的操作部位㊁病灶的大小及性质等诸多因素的影响㊂研究表明E B U S-T B N A对于较小淋巴结的诊断阳性率较传统T B N A更高㊂此外,研究显示在隆突下淋巴结的穿刺中,传统T B N A与E B U S-T B N A的诊断阳性率无差异,而对于其他组淋巴结,传统T B N A的诊断阳性率明显低于E B U S-T B N A㊂2.3传统T B N A的优势与局限性传统T B N A可以通过支气管镜检查进行,对设备要求低,可于门诊完成,创伤小,操作比较简单,价格低,因而广泛应用于各级医院临床㊂但是传统T B N A具有局限性,一方面由于无法获得穿刺针位置的图像,传统的T B N A的并发症发生率较高[16],主要并发症的发生率0.3%㊂另一方面,传统T B N A其收集的标本43%不能满足诊断需要,此外,其不能提供组织学诊断,不能进行进一步的基因检测㊂第三,对于结节病㊁结核等良性疾病,传统T B N A诊断率明显低于E B U S-T B N A㊂传统T B N A主要用于C T扫描纵隔淋巴结肿大的患者,由于其假阴性率较高,不适于正常大小的纵隔淋巴结活检,而且阴性结果不能完全排除纵隔淋巴结转移㊂
3纵隔镜
纵隔镜到目前为止已经有50余年的应用历史,其包括颈部纵隔镜和胸骨旁纵隔镜两种术式,是诊断纵隔疾病及其评价纵隔淋巴结转移的金标准㊂3.1适用范围经颈部纵隔镜可活检的淋巴结包括:#l(颈根部和胸骨上窝淋巴结)㊁#2(上气管旁淋巴结)㊁#3a(血管前淋巴结)㊁#3P(气管后淋巴结)㊁#4(下气管旁淋巴结)和#7(隆突下淋巴结)㊂胸骨旁纵隔镜可活检的淋巴结包括#5(主动脉弓下淋巴结)和#6(主动脉旁淋巴结)㊂
3.2纵隔镜的敏感度及特异度纵隔镜在诊断肺癌纵隔淋巴结分期的敏感度为86%,与E B U S-T B N A比较,两种方法敏感度相似,无统计学差异[17],而纵隔镜较E B U S-T B N A具有更多的并发症及较低的假阴性㊂因此,有学者推荐纵隔淋巴结分期可先行E B U S-T B N A,对于E B U S-T N A穿刺阴性的患者再进一步行胸腔镜检查㊂纵隔镜的假阴性率平均在10%左右,其假阴性的原因一半是由于部分淋巴结位于纵隔镜不能达到的盲区,另外一些原因包括技术因素㊁组织标本量不足等㊂
3.3纵隔镜的优势及局限性纵隔镜可以获得丰富的组织用于诊断,是目前诊断纵隔疾病及评价纵隔淋巴结转移的金标准,但是纵隔镜为有创的检查,且费用高,需要全身麻醉及住院治疗,有2%的并发症风险以及0.08%的死亡风险㊂部分患者由于不能耐受手术损伤及麻醉,因而纵隔镜对部分患者不适用㊂且由于纵隔粘连的问题,纵隔镜不能重复检查,对于肺癌治疗后需要再次评估纵隔淋巴结的患者不适用㊂
4食管超声引导的细针穿刺活检(E U S-F N A) 1980年食管超声引导的细针穿刺活检(E U S-F N A)应用于临床,此种技术可以在实时超声监测下进行穿刺针吸食管旁病变及淋巴结,但是对于纵隔病变来说其穿刺范围受限,是目前唯一一种可对下纵隔淋巴结进行取样的微创技术㊂
4.1应用范围 E U S-F N A可穿刺的纵隔淋巴结包括:#7(隆突下淋巴结)㊁#5(主动脉弓下淋巴结)㊁#8(食管旁淋巴结)㊁#9(肺韧带淋巴结),对于肺癌常累及的气管旁淋巴结及肺门淋巴结不能检测㊂4.2敏感度一项涉及18项临床研究1201例患者荟萃分析显示,E U S-F N A对恶性纵隔淋巴结检测的敏感度为83%,同时E U S-F N A不仅可用于肿大的纵隔淋巴结的检测,亦可用于直径小于1厘米的淋巴结的检测㊂
4.3 E U S-F N A的安全性及局限性研究表明[18]与E B U S-T B N A相比,E U S-F N A显著缩短了操作时间,并且镇静药物的剂量明显少于E B U S-T B N A,具有较高的安全性,感染和出血的概率非常低,无死亡报道㊂无需全身麻醉,不需要在手术室进行,故相对经济㊂
5E B U S-T B N A与E U S-B-F N A联合应用
E B U S-T B N A是获取气管前㊁10区和11区淋巴结的唯一方式;反之,E U S是获取8区㊁9区和肾上腺区域淋巴结的唯一方式㊂因而联合应用两种方法可以显著增加肺癌分期的准确性[19]㊂W a l l a c e等[20]对138个患者的研究表明,单独E B U S-T B N A的敏感度为69%,E U S-
F N A的敏感度为69%,联合应用的敏感度93%㊂H e r t h等[21]研究表明,单独应用
E B U S-T B N A进行肺癌分期的敏感度为92%,E U S-
F N A的敏感度为89%,联合组敏感度96%㊂H w a n g b o等[22]对143例患者入组的研究显示,
E B U S-T B N A单独的敏感度㊁准确率分别为84.4%㊁
95.1%,联合组得敏感度和准确率分别为91.1%和97.2%㊂E B U S-T B N A穿刺的纵隔淋巴结的比率为78.6%,而联合组穿刺的比率为84.8%㊂以上研究表明联合应用E B U S-T B N A与E U S-F N A可显著提
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高肺癌分期的敏感度和准确率㊂
综上所述,对于纵隔疾病的诊断,C T㊁P E T等无创方法是很重要的方法,而有创方法是确诊的金标准㊂以上不同的有创纵隔疾病的诊断方法各有优势及局限性,其敏感度㊁特异度及检查的部位亦有所不同,在临床工作中需要因人而异,根据患者不同的情况,采取不同的检查方法,以最大限度的获得纵隔疾病的诊断㊂
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收稿日期:2016-09-19编辑:姜恒丽
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‘临床荟萃“2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2016,V o l31,N o.11
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