肩胛骨疼门诊病历书写模板

肩胛骨疼门诊病历书写模板
肩胛骨疼主诉：
右/左肩疼痛3月，加重伴活动障碍10天
现病史：
入院前3月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加重，无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。

不影响日常生活，没引起重视，未予以特殊治疗。

入院前10天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛性质同前，疼痛可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制，肩关节僵硬、稍一活动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中如梳头、洗脸、穿衣等动作均受影响。

无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门诊，门诊以“右肩周炎”收入。

患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体重无明显变化。

既往史，个人历，家族史：
无特殊。

体格检查：
患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼
吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：
脊柱四肢无畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验，右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨内缘及三角肌压痛。

无感觉减退，肌力正常。

生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：
暂缺。

综上所述目前考虑诊断：
XXXX。

目前治疗方案：
对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。