药物流产知情同意书模板

(完整word版)药物流产知情同意书

药物流产知情同意书

患者姓名

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行药物流产手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1)药物过敏或其他不良反应；

2)药流不全，必要时需要刮宫；

3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；

4)药物流产失败；

5)盆腔感染；

6)贫血；

7)月经不调；

8)继发不孕；

9)其他不可预料情况。

4.我理解如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病大概有抽烟史，以上

这些风险可能会加大，大概在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管不测，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存

在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

性别年龄病历号

我赞成在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调解。

我理解我的手术需要多位医生配合进行。

XXX我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题,如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。

任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

此手术可能发生的风险:

1）药物过敏或其他不良反应；

2）药流不全，必要时需要刮宫；

3）出血多,出血时间长,甚至大出血、休克;

4）药物流产失败;

5）盆腔感染;

6）贫血；

7）月经不调;

8）继发不孕;

9）其他不可预料情况。

我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

孕妇签名：或法定监护人签名: 与孕妇的关系：

日期：年月日

医生签字

药物流产服用方法:

第一天早上８：00服用米非司酮片２片,晚上８:00服用米非司酮片1片；

第二天早上８:00服用米非司酮片2片,晚上８：0０服用米非司酮片１片;

第三天早上8:0０空腹来医院服用米索前列醇片3片；

服用药物前后两小时禁食,如出血量过多即时来院就诊

药物流产知情同意书

患者名字：性别：年龄：诊断：

根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

1.出血过多，需输血、输液、抢救；

2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；

3.药物过敏或其他不良反应；

4.药流不全，需清宫（另收费）；

5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；

6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；

7.其他不可预见情况。

我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。

患者签字：日期：

患者签字：日期：

药物流产知情同意书

您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：

1 、药物过敏或其他不良反应

2 、药流不全，必要时需要刮宫

3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克

4 、药物流产失败5、盆腔感染6、贫血7、月经不调

8 、继发不孕9、其他不可预料情况

患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，签字生效。

根据孕妇的要求（或选择）做药物流产终止妊娠，现将有关药物流产的各种问题及注意事项告之如下：有关药物流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

1、药物过敏或其他不良反应；

2 、药流不全，必要时需要刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；

3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；

4 、药物流产失败，需要手术终止妊娠；5、盆腔感染； 6 、贫血；

7 、月经不调；8 、继发不孕；9 、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项：

１、药流前应按医生的要求完善各项检查及其它术前准备；

２、药流前检查无阴道炎及其它急性炎症；

３、药流后一月内禁性生活及盆浴；

４、阴道出血多或超过一周出血未净及时就诊；

５、病情变化如出血多、腹痛、发热等，请及时就诊；

６、药流后半月内禁食辛辣、刺激、生冷等食物；

７、按医生指导用药；８、药流后休息半月。

我们已详细阅读了以上内容，已充分了解药物流产的风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解。经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对药物流产中或流产后可能发生的各种问题能够谅解。我们（要求或选择）

通过医生介绍，我已知道药物流产是使用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。

我也有机会向医生咨询、了解到用药后约有10%的人会不全流产或方法失败（继续妊娠），需再行清宫术或负压吸引术。少数人可能出现：消化道不适、药物过敏、出血等。

根据本人情况，我同意采用药物流产终止妊娠。受术者（或家属）签名___________医生签名_____________日期：________年____月____日

日期：________年____月____日

…………………………………………………………………………………………………………

药物流产术前记录

姓名____________年龄________

单位/地址_______________________

电话_________

主诉__________________________________________________________________________病

史__________________________________________________________________________

特殊病史（如葡萄胎、生殖系统感染等）____________________________________________________________________________________________________药物过敏史_____________个

人史

月经史：初潮年龄_______岁

期_____日末次月经：________年_____月_____日

入院诊断：

拟行手术名称：药物流产术

米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。但行药物流产仍然可能发生以下并发症：

1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；

2.药流不全，需清宫术；

3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；

4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；

5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；

6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；

7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；

8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；

9.继发不孕；

10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。

被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：

□同意实施，并愿意承担相应风险

□不同意实施，并愿意承担相应风险

告知人签名年月日时分

被告知人签名与患者关系

患者未签名原因年月日时分

菱湖优嘉综合门诊部

药物流产知情同意书

姓名：______________ 科室：______________

医生已告知我______________诊断______________，我选择进行____________________________，医生已告诉我代替方案有___________________________________________________________________。药物流产潜在风险：_________________________________________________。医生已告知我及家属如下药物流产发生可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关药物流产的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

一、药物流产的禁忌症

1.使用米非司酮禁忌症：如肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾患、肝肾功能异常、

血液病和血管栓塞病史、有肿瘤史等。

2.使用前列素禁忌症:如心血管疾病、高血压、低血压、青光眼、哮喘、胃病、

癫痫病等。

3.过敏体质。

4.带器妊娠。

5.血色素低于95g/L。

6.妊娠呕吐。

7.年龄超过35岁的吸烟者、酗酒者。

8.长期服用抗结核、抗忧郁、抗前列腺素药等

二、任何所用药物都可能产生副作用:

1.部分早孕妇女服药后，有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肝门坠胀

感和子宫出血。

2.个别妇女可出现皮疹。

3.使用米索前列腺后可有腹痛，部分妇女可发生呕吐、腹泻；极个别妇女可出

现面部潮红、手掌瘙痒、寒战、一过性发热甚至过敏性休克。

药物流产知情同意书

入院诊断：

拟行手术名称：药物流产术

米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。但行药物流产仍然可能发生以下并发症：

1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；

2.药流不全，需清宫术；

3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；

4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；

5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；

6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；

7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；

8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；

9.继发不孕；

10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。

被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：

□同意实施，并愿意承担相应风险

□不同意实施，并愿意承担相应风险

告知人签名年月日时分

被告知人签名与患者关系

患者未签名原因年月日时分

药流医院协议书

协议书

甲方：（药流医院名称）

地址：（药流医院地址）

乙方：（患者姓名）

住址：（患者住址）

鉴于乙方的意愿，甲方同意为乙方提供药流手术服务。为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，双方达成如下协议：

一、服务内容

1.1 甲方将为乙方提供安全、专业的药流手术服务。

1.2 甲方将安排专业医生为乙方进行药流手术，并确保操作过程中遵循医疗规范和法律法规的要求。

1.3 甲方将提供必要的术后护理、指导和药物支持。

二、费用及付款方式

2.1 乙方应根据甲方的价格表支付相关药流手术费用，具体费用以甲方当天提供的价格为准。

2.2 乙方可以选择以下一种方式支付费用：

(1) 现金支付：乙方可以选择在手术当天以现金形式支付费用；

(2) 银行转账：乙方可以在手术前将相应费用转账至甲方指定的银行账户；

(3) 微信支付/支付宝：乙方可以通过手机支付宝或微信支付等电子支付方式支付费用。

2.3 在完成手术后，甲方将向乙方提供相关费用的正式发票。

三、手术风险和责任

3.1 药流手术属于一种外科手术，存在一定的风险。甲方将在手术前向乙方进行相关风险告知，乙方应充分了解手术风险并签署相应的知情同意书。

3.2 甲方将尽力确保手术的安全和有效性，但无法对手术结果做出绝对保证。乙方在手术前后应严格按照医生的建议进行护理和用药，以减少手术风险。

3.3 甲方在手术过程中如发生医疗事故或不可预见的意外情况，将依法承担相应的责任。

四、保密条款

4.1 双方应对彼此在履行本协议过程中所获得的相关信息和资料保密，并不得向第三方披露。

XXXX医院药物流产知情同意书

科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手

应重新履行告知并签署知情同意书。

药流医院协议书模板

尊敬的患者：

感谢您选择本医院进行药物流产手术。为了确保您的安全和权益，我们特别制定了以下药流医院协议书，希望您能仔细阅读并签字确认。

1. 自愿选择药流手术：患者本人自愿选择药流手术，并已经了

解和接受其风险和后果。医院将为您提供药物流产服务，并确保在手

术过程中尽量降低不良反应的发生。

2. 手术信息和风险解释：医生已经向您详细解释了药流手术的

过程、可能的并发症和风险。您已经对手术的目的、方法、可能的效

果及风险有了充分的了解，并且对手术的风险表示知情同意。

3. 心理健康状况：您已经确认您目前的心理状况能够承受手术

带来的心理压力。如果您在手术过程中产生任何负面情绪或心理问题，我们将提供必要的心理支持和咨询服务。

4. 手术费用：您已经了解并同意支付药流手术的相关费用。具

体收费项目请参考医院公布的价格表。如有需要，我们将提供相应的

发票和费用报销单据。

5. 隐私保护：医院将严格遵守国家相关法律法规，保护您的个

人隐私和医疗信息安全。除非获得您的明确许可或法律规定，我们不

会泄露或向第三方透露您的相关信息。

6. 合作配合：您承诺在手术前后积极配合医院的工作，如按时就诊、遵守医生的寄生物医嘱、禁忌事项等。同时，您也应积极告知医生您的过敏史、疾病史和药物使用情况等相关信息。

7. 术后护理：手术后，您必须按照医生的要求进行术后护理和恢复，服用医生开具的相关药物和注意事项。如果出现异常症状，应及时就医，并及时告知医生。

8. 合法合规：药流手术必须符合国家相关法律法规的要求，医院将按照相关规定执行。如您在手术过程中存在违法行为，医院将配合执法机关进行调查和处理。

药物流产知情同意书

姓名：年龄：生育史：末次月次：

临床诊断：

药物流产是终止妊娠的一种方法。予知情告知如下：

服药前准备:1、有停经史，B超或彩超已明确是宫内妊娠。2、术前肝两对半、丙肝、HIV、USR（或TPPA）、肝肾功能、B超或彩超、心电图等。3、丈夫或男友陪同。

服药并发症：1、药物为米司酮和米索前列醇，心脏病、癫痫、药物过敏

等副反应，一旦发生严重副反应，立即停药并就诊。2、按医嘱服药，不能漏服，不能同时用消炎痛、水杨酸、镇静剂、广谱抗生素，服药期间出血多，随时就诊。

3、服药第3天8:00带病例、检验单、处方、发票返回妇产科门诊手术室，测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。空腹服用米索前列醇，并留院观察3~6小时（自备卫生巾），阴道流血多时需立即清宫术（费用另收）。

4、完全流产率70%左右，若药流失败或有组织残留需清宫术（费用另收）。

药流后注意事项：

1、禁性生活1月，禁盆浴，可沐浴。

2、药流10天内返院复查B超或彩超。若阴道流血多、腹痛、发热及时就诊。

您已阅读上述内容并理解，要求药物流产，必时同意清宫术并签名。

患者签名：签名时间：

家属签名：

谈话医生：

于年月日排出胚胎组织，可见绒毛组织，患者及家属送病理检查，排胎后宫缩好，阴道流血不多。

家属签名：医生签名：

药流医院协议书模板

药流医院协议书模板

协议书编号：[编号]

协议签订日期：[日期]

甲方：[药流医院名称]

地址：[药流医院地址]

联系电话：[药流医院联系电话]

乙方：[委托人姓名]

身份证号码：[委托人身份证号码]

联系电话：[委托人联系电话]

鉴于甲方具备开展药物流产服务的资质和技术专长，乙方希望委托甲方进行药物流产手术。为明确双方权益和义务，甲乙双方达成如下协议：

一、服务内容

1.甲方将根据乙方的需求，提供符合相关法律法规要求的药物流产服务。

2.甲方将根据乙方的身体状况和医疗需求，在符合医学伦理和行业规范的前提下，为乙方进行安全、有效的药物流产手术。

二、协议期限

本协议有效期为自签订之日起[协议期限]。协议期满后，如乙

方仍有需求，双方可协商续签。

三、费用支付

1.乙方应按照甲方规定的费用标准支付药物流产手术费用。费用包括但不限于手术费、药物费、术后护理费等。

2.乙方同意在手术前支付全部费用。如因特殊情况需要分期支付，乙方与甲方协商确定分期支付方案。

四、手术风险及责任

1.乙方知晓药物流产手术存在一定的风险，包括但不限于手术失败、感染、出血、子宫穿孔等。

2.甲方将尽职尽责提供专业技术和服务，但无法保证手术的绝对安全和成功率。

3.如因甲方过失或过错导致乙方遭受损失，甲方将承担相应的责任。

五、保密条款

1.双方均应对在本协议履行过程中接触到的乙方个人隐私及相关信息保密，不得擅自泄露或向第三方提供。

2.对于乙方个人信息的收集、使用和保护，甲方将遵守相关法律法规的规定，保护乙方的合法权益。

六、解除条款

1.双方一致同意，如因不可抗力或其他合理的原因导致无法继续履行本协议，可解除本协议，双方互不承担违约责任。

药流医院协议书

药流医院协议书

本协议书由以下双方共同订立，即【药流医院名称】（以下简称“医院”）与【患者姓名】（以下简称“患者”）。

一、医院信息

1. 医院名称：【药流医院名称】

2. 地址：【医院地址】

3. 联系电话：【医院联系电话】

二、患者信息

1. 患者姓名：【患者姓名】

2. 性别：【患者性别】

3. 身份证号码：【患者身份证号码】

4. 联系电话：【患者联系电话】

三、药流医疗服务

1. 医院提供的药流医疗服务包括但不限于：咨询、检查、手术、术后恢复等。

2. 患者在接受药流医疗服务前，应配合医院进行身体检查，医学指导和提供必要的个人信息。

3. 医院承诺在法律法规允许的范围内，为患者提供专业、安全、合法的医疗服务。

四、费用与支付方式

1. 医院应提供明确的费用结构和项目清单，患者应当在接受药流医疗服务前查看并了解费用信息。

2. 患者应按照协议约定的支付方式支付医疗费用。支付方式包括但不限于现金、银行转账、微信支付等。

3. 若患者未按时支付医疗费用，医院有权暂停或终止提供药流医疗服务，并保留追究患者相关法律责任的权利。

五、知情同意与保密义务

1. 患者应在接受药流医疗服务前，详细了解医疗风险、治疗过程以及可能的并发症等内容，并签署知情同意书。

2. 医院将严格遵守国家法律法规和医疗道德规范，对患者的个人隐私和医疗信息予以保密。

3. 患者在签署本协议书的同时，同意医院在医疗救治、终结医疗行为后的随访与跟踪等方面，对相关医疗信息予以使用，并同意接受医院发送的健康宣教和回访。

六、争议解决

1. 双方如产生争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，可向有关部门申请调解或提起诉讼。