《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》

安宁疗护表格模板安宁疗护评估表护理人员护计划于疗1.疼痛治疗药物之建议: □无□有□For cancer pain: Acetaminophen □NSAID □Tramadol □Demerol □Codeine □Morphine □Adjuvant其他__________________For breakthrough pain: □无□有________________________预防处理便秘措施: □无□灌肠□药物□其他__________________2.协助其他症状处置之建议：□药物治疗：如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗疗护处置：□喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他疗护指导：□饮食指导□复健指导□其他指导舒适护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理□被动运动其他__________________3.心理社会问题照护：护病人：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________家属：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________4.灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______家属：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介□其他__________________5.协助病人认知：病人：□诊断□病情与预后□DNR签署___家属：□诊断□病情与预后□DNR签署___6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy □other__________________ ）营养水分取舍：（□TPN □IV fluid blood transfusion □other__________________ ）药物取舍：（□antibiotics □sedatives □opioids □steroids □other__________________ ）检查取舍：（□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________ ）死亡准备：（□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所________□其他__________________ ）出院准备：（□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居家□他院安宁住院□他院一般居家□其他________________ ）安宁共同照护表姓名：男□女□病历号：年龄：床号：身份：□自费□保健照顾日期年月日照顾时间自□□：□□至□□：□□问题症状评估主要症状：病人ECOG：分（请输入0-4分）.疼痛强度分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）For cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol □demerol□codeine□morphine□adjuvant □其他_____________________________________________________Forbreakth pain：□无□有___________________________________B.便秘：最严重_______ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估C.呼吸困难：最严重_______分请填答“99”）D.恶心呕吐：最严重_______分0分：无症状1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰E.瞻望躁动：最严重_______分2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受2.其他症状：□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠梗阻□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫血□皮肤痒□大小便失禁□尿意滞留□里急后重□肿瘤溃疡□伤口□出血□眩晕□吞咽困难□脊髓压迫□压疮□感染□发烧□失眠□濒死症状□其他_______3.心理社会问题：病人：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______家属：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______。

四川省安宁疗护服务规范（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步规范安宁疗护服务，促进安宁疗护服务高质量发展，满足群众全生命周期健康服务需求，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准（试行）》第二条本规范适用于四川省开展安宁疗护服务的各级各类医疗机构。

第三条安宁疗护服务是为疾病终末期患者通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世，以及减轻近亲属心理哀伤的一种医疗卫生服务。

第四条安宁疗护服务对象应同时符合以下情形：（一）经二级及以上医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期患者，卡氏功能评分量表（KPS）（附件1）评分70分以下，预期生存期在12个月以内。

（二）具有安宁疗护服务需求，患者或近亲属同意接受服务约定或协议。

第五条开展安宁疗护服务应遵循以下原贝∣J:（一）以疾病终末期患者及其近亲属为中心。

（二）以控制患者的症状、提高生命质量为目标。

（S）遵循尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理原则。

（四）尽可能满足疾病终末期患者及其近亲属健康服务需求,保护患者及其近亲属隐私，提供安全、有效、舒适、经济的服务。

第二章服务形式第六条安宁疗护服务形式包括门诊、住院与居家服务，由安宁疗护服务团队分别在医疗机构门诊、病房和家庭为疾病终末期患者及其近亲属提供服务。

（一）门诊服务：接受咨询、病情评估、开具药品、护理指导、人文关怀、健康教育等。

（二）住院服务：以住院方式提供安宁疗护服务。

医疗机构应开设安宁疗护病房/病床；有条件的医疗机构以多学科团队方式为患者及其近亲属提供服务，为其他科室患者及其近亲属以会诊方式提供服务。

（三）居家服务：根据患者意愿和健康状况，以居家方式提供安宁疗护服务，包括线上咨询和线下上门服务。

第七条开展安宁疗护服务的医疗机构应向核发《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门申请设立临终关怀科诊疗科目注册登记。

安宁护理评估表》.txt
安宁护理评估表
介绍
安宁护理评估表是一种用于评估患者安宁护理需求的工具。

通过对患者身体状况、心理状态和需求的评估，护理人员可以制定出针对患者的个性化安宁护理计划，以提供更好的护理和关怀。

评估内容
安宁护理评估表通常包含以下内容：
1.生理状况评估：包括患者的疼痛程度、呼吸情况、食欲和饮食情况等。

2.心理状况评估：包括患者的情绪状态、精神状态、意识水平等。

3.社会支持评估：包括患者的家庭支持情况、社会资源利用情况等。

4.个人需求评估：包括患者对于安宁护理的期望、需求和喜好等。

使用方法
1.护理人员应向患者和他们的家属解释安宁护理评估表的用途和重要性，并获得他们的同意。

2.护理人员根据患者的具体状况，填写评估表中的各个评估项目，并记录相关数据。

3.护理人员可以使用评估结果，制定出适合患者的个性化安宁护理计划，包括疼痛管理、情绪支持、终末关怀等方面的措施。

4.护理人员应定期更新评估表，以跟踪患者的状况变化，并及时调整护理计划。

注意事项
1.护理人员在评估时应保护患者的隐私权和个人信息，并注意相关的法律法规要求。

2.评估表中的数据应真实可靠，不得随意编造或虚假填写。

3.评估表中的数据应予以保密，并仅用于提供护理服务和改善护理质量。

这份文档旨在为护理人员提供一份简要的安宁护理评估表的介绍和使用指南，帮助他们更好地进行安宁护理工作。

护理人员应根
据实际情况进行评估表的填写和使用，以提供最适合患者需求的护理服务。

《安宁疗护评估表》安宁疗护评估表护理人员护计划于疗护1.疼痛治疗药物之建议: □无□有□ For cancer pain: Acetaminophen □NSAID □Tramadol □Demerol □Codeine□Morphine □Adjuvant 其他__________________ For breakthrough pain: □无□有 ________________________ 预防处理便秘措施: □无□灌肠□药物□其他__________________2.协助其他症状处置之建议：□药物治疗：如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗疗护处置：□喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他疗护指导：□饮食指导□复健指导□其他指导舒适护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理□被动运动其他 __________________3.心理社会问题照护：病人：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________ 家属：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________4. 灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______ 家属：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介□其他__________________5. 协助病人认知：病人：□诊断□病情与预后□DNR签署___ 家属：□诊断□病情与预后□DNR签署___6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy□other__________________ ）营养水分取舍：（□TPN □IV fluid blood transfusion □other__________________ ）药物取舍：（□antibiotics □sedatives □opioids □steroids□other__________________ ）检查取舍：（□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________ ）死亡准备：（□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所________□其他__________________ ）出院准备：（□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居家□他院安宁住院□他院一般居家□其他________________ ）安宁共同照护表姓名：男□女□ 病历号：年龄：床号：身份：□自费□保健照顾日期年月日照顾时间自□□：□□至□□：□□ 问题症状评估主要症状：病人ECOG：分（请输入0-4分） .疼痛强度分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”） For cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol□demerol□codeine□morphine□adjuvant □其他_____________________________________________________ Forbreakth pain：□无□有___________________________________ B.便秘：最严重_______ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估 C.呼吸困难：最严重_______分请填答“99”） D.恶心呕吐：最严重_______分 0分：无症状1分：轻微.偶尔发生，尚未造成居家困扰 E.瞻望躁动：最严重_______分2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受2.其他症状：□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠梗阻□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫血□皮肤痒□大小便失禁□尿意滞留□里急后重□肿瘤溃疡□伤口□出血□眩晕□吞咽困难□脊髓压迫□压疮□感染□发烧□失眠□濒死症状□其他_______3. 心理社会问题：病人：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______ 家属：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______。

安宁疗护表格模板安宁疗护评估表护理人员护计划于疗1.疼痛治疗药物之建议: □无□有□For cancer pain: Acetaminophen □NSAID □Tramadol □Demerol □Codeine □Morphine □Adjuvant其他__________________For breakthrough pain: □无□有________________________预防处理便秘措施: □无□灌肠□药物□其他__________________2.协助其他症状处置之建议：□药物治疗：如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗疗护处置：□喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他疗护指导：□饮食指导□复健指导□其他指导舒适护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理□被动运动其他__________________3.心理社会问题照护：护病人：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________家属：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________4.灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______家属：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介□其他__________________5.协助病人认知：病人：□诊断□病情与预后□DNR签署___家属：□诊断□病情与预后□DNR签署___6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy □other__________________ ）营养水分取舍：（□TPN □IV fluid blood transfusion □other__________________ ）药物取舍：（□antibiotics □sedatives □opioids □steroids □other__________________ ）检查取舍：（□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________ ）死亡准备：（□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所________□其他__________________ ）出院准备：（□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居家□他院安宁住院□他院一般居家□其他________________ ）安宁共同照护表姓名：男□女□病历号：年龄：床号：身份：□自费□保健照顾日期年月日照顾时间自□□：□□至□□：□□问题症状评估主要症状：病人ECOG：分（请输入0-4分）.疼痛强度分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）For cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol □demerol□codeine□morphine□adjuvant □其他_____________________________________________________Forbreakth pain：□无□有___________________________________B.便秘：最严重_______ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估C.呼吸困难：最严重_______分请填答“99”）D.恶心呕吐：最严重_______分0分：无症状1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰E.瞻望躁动：最严重_______分2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受2.其他症状：□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠梗阻□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫血□皮肤痒□大小便失禁□尿意滞留□里急后重□肿瘤溃疡□伤口□出血□眩晕□吞咽困难□脊髓压迫□压疮□感染□发烧□失眠□濒死症状□其他_______3.心理社会问题：病人：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______家属：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______。

安宁疗护中心基本标准安宁疗护中心基本标准(试行)安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状,提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务,以提高生命质量,帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗机构。

b5E2RGbCAP一、床位应根据当地实际需求和资金情况,并兼顾发展等设置床位数,床位总数应在50张以上。

二、科室设置(一)临床科室:至少设内科、疼痛科、临终关怀科。

安宁疗护住院病区应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室(评估室)、关怀室(告别室)、医务人员办公室、配膳室、沐浴室和日常活动场所等功能区域。

p1EanqFDPw(二)医技和相关职能科室:至少设药剂科、医疗质量管理、护理管理、医院感染管理、病案管理部门。

医学影像、临床检验及消毒供应服务等,可以由签订协议的其他具备合法资质机构提供。

三、人员(一)安宁疗护中心至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

每10张床位至少配备1名执业医师。

根DXDiTa9E3d据收治对象的疾病情况,可以聘请相关专科的兼职医师进行定期巡诊,处理各专科医疗问题。

(二)安宁疗护中心至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的注册护士。

每10张床至少配备4名护士,并按照与护士1:3的比例配备护理员。

RTCrpUDGiT(三)可以根据实际需要配备适宜的药师、技师、临床营养师、心理咨询(治疗)师、康复治疗师、中医药、行政管理、后勤、医务社会工作者及志愿服务等人员。

5PCzVD7HxA四、建筑要求(一)安宁疗护中心的建筑设计布局应当满足消防安全、环境卫生学和无障碍要求。

(二)病房每床净使用面积不少于5平方米,每床间距不少于 1.5米。

两人以上房间,每床间应当设有帷幕或隔帘,以利于保护患者隐私。

每床应配备床旁柜和呼叫装置,并配备床挡和调节高度的装置,jLBHrnAILg(三)每个病房应当设置卫生间,卫生间地面应当满足无障碍和防滑的要求。

安宁疗护评估表护理人员护计划于疗护1.疼痛治疗药物之建议: □无□有□For cancer pain: Acetaminophen □NSAID □Tramadol □Demerol □Codeine □Morphine □Adjuvant其他__________________For breakthrough pain: □无□有________________________预防处理便秘措施: □无□灌肠□药物□其他__________________2.协助其他症状处置之建议：□药物治疗：如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗疗护处置：□喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他疗护指导：□饮食指导□复健指导□其他指导舒适护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理□被动运动其他__________________3.心理社会问题照护：病人：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________家属：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.4.灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______家属：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介□其他__________________5.协助病人认知：病人：□诊断□病情与预后□DNR签署___家属：□诊断□病情与预后□DNR签署___6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy □other__________________ ）营养水分取舍：（□TPN □IV fluid blood transfusion □other__________________ ）药物取舍：（□antibiotics □sedatives □opioids □steroids □other__________________ ）检查取舍：（□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________ ）死亡准备：（□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所________□其他__________________ ）出院准备：（□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居家□他院安宁住院□他院一般居家□其他2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.3文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.4文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.5文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.。

安宁疗护准出标准及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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安宁疗护评估表》安宁疗护评估表是由护理人员用于制定疗护计划的工具。

以下是该表的几个要点：1.疼痛治疗药物建议：针对癌症疼痛，建议使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、曲马多、度冷丁、吗啡等药物，或其他辅助药物。

针对突发性疼痛，可以采取预防措施，如灌肠、药物等。

2.协助其他症状处置建议：可以采取药物治疗、缓解性化疗、缓解性放疗、喷雾处置、水肿按摩、腹部按摩、伤口换药等疗护措施。

同时，还可以提供饮食指导、复健指导等指导性服务。

3.心理社会问题照护：针对病人和家属，可以提供支持与倾听、转介、适当处置等服务。

4.灵性宗教需求照护：针对病人和家属，可以提供生命回顾、生命意义的讨论、人际关系的修复连结、宗教的加深、宗教仪式实行、后事交代、协助心愿达成等服务。

5.协助病人认知：针对病人和家属，可以提供诊断、病情与预后、DNR签署等认知方面的服务。

6.协助疗护模式决策：针对管路放置，可以选择内科气管插管、胃肠道插管、导尿管、胸腔管/猪尾管、胃造口/空肠造口、气管切开等方案。

n and Fluid Management: XXX based on their individual n。

This may include ns such as TPN。

IV fluids。

blood ns。

or other methods as XXX.n Management: XXX。

This may include the use of tics。

sedatives。

ids。

steroids。

XXX.Diagnostic Testing: Diagnostic testing。

such as imaging studies。

blood tests。

or pathology samples。

XXX.End-of-Life n: As the patient approaches the end of life。

their symptoms should be carefully managed and their body cared for with dignity。