常见耳科症状影像学检查路径与分析思路(1)

耳部CT和MRI诊断及检查方式选择耳部疾病临床高发。

我国听力下降发生率约为13%，听力残疾约为8%，耳鸣约为17%，明确病因并进行早期合理干预对患者康复至关重要。

影像检查是耳部疾病诊疗的关键技术之一。

优化检查技术和流程，规范耳部扫描及后处理、报告内容及诊断要点，将进一步提升耳部影像的应用价值。

耳部常见症状影像检查路径实际临床工作中，应根据患者的临床症状、耳镜检查、听力学检查等具体情况，选择合理的影像检查方法。

1、眩晕临床以眩晕症状就诊的患者需要首先判断症状病因，即耳源性眩晕或非耳源性眩晕。

若为耳源性眩晕则首选高分辨率CT进行检查，重点观察中、内耳骨性结构是否有病变或表现异常（如耳硬化症、半规管裂综合征等）。

如经高分辨率CT 排查结果为阴性，疑为梅尼埃病或迷路炎的患者需要进一步做MRI检查明确诊断，梅尼埃病内耳MRI钆成像可见膜迷路扩大征象提示内淋巴积水，迷路炎行MRI增强扫描表现也具有一定特征。

眩晕的影像检查路径见图1。

图1 眩晕的影像检查路径。

HRCT：高分辨率CT图2 成人传导性聋或混合性聋的影像检查路径图3 成人感音性聋的影像检查路径图4 婴幼儿听力下降的影像检查路径图5 耳鸣的影像检查路径。

MRA：MR血管成像；MRV：MR静脉成像图6 周围性面瘫的影像检查路径2、听力下降（1）成人传导性聋或混合性聋：高分辨率CT依然是成人传导性聋或混合性聋的首选检查方法，重点观察外耳、中耳及卵圆窗结构病变，如外耳道炎症、外耳道占位病变等。

中耳乳突炎、胆脂瘤同样是引起传导性耳聋的常见病因，此外听骨链的异常及病变也是观察的重点，需要注意的是，对于听骨链的影像评价推荐使用重组图像进行，有利于对各听小骨形态、关节关系进行显示。

在经高分辨率CT排查出外耳或中耳占位性病变的基础上，还需要进行MRI检查进一步观察，确定病变累及的范围及其与周围组织结构的关系，以便给临床制订手术治疗方案提供参考依据。

成人传导性聋或混合性聋的影像检查路径见图2。

耳鼻咽喉科耳科影像检查法耳部影像学检查方法主要包括普通X线摄影检查法、高分辨率CT(HRCT)检查法、磁共振成像(MRI)检查法及数字减影血管造影(DSA)o一、耳部X线检查法颍骨的X线摄片是耳科疾病检查的传统方法之一，由于颍骨CT的广泛应用，传统的X线检查法已基本被CT所替代。

颗骨解剖的结构细微复杂，X线摄影上重叠较多的结构容易显示不清，需要头部和X线球管转动一定的角度，采用小焦点、加遮光筒，以清晰地显示重叠较少的结构，常用的摄影体位包括以下几种。

1许氏位(Schu11er位)又称乳突25°~30°侧位，患者取俯卧位，头部矢状面与胶片平行，X线中心线向足侧倾斜25°~30°摄入胶片。

该体位可显示乳突气房、乙状窦壁、鼓室盖、乳突导血管、面神经管的乳突段及颗下颌关节。

2.劳氏位(1aW位)又称乳突双15°侧位，受检者取俯卧位，患侧乳突靠近胶片，头颅矢状面与胶片盒平行，向前折叠耳郭使外耳道口紧贴胶片，X线经对侧外耳道孔后上方5cm垂直到达胶片。

可显示乳突气房、鼓窦、鼓室盖及乙状窦。

3.梅氏位(Mayer位)又称颗骨岩部轴位或题骨岩部横断面，受检者取仰卧位，头颅矢状面向被检测旋转45o,X线中心线向足侧倾斜45°,由对侧上方额部进入，经患侧外耳道孔到达胶片中心。

该体位可显示乳突气房、鼓窦、乙状窦、外耳道、迷路、内耳道、颈动脉管及颍下颌关节等。

4.斯氏位(StenVerS位)又称颗骨斜位或颗骨岩部后前位，受检者取俯卧位，头颅矢状面向患侧倾斜45°,被检测额额部靠向台面，使外耳孔与对侧外眦连线与台面平行，外耳道孔和眶下缘连线垂直于胶片。

X线中心线向头侧倾斜12°,该体位可显示题骨岩骨尖及上下缘、乳突尖部气房、鼓窦、迷路等。

除上述体位外，还有其他的特殊X线摄影检查方法，包括耳体断层摄影、咽鼓管造影、正负压灌注乳突造影和内耳道脑池造影等。

耳部病变的影像学分析首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心鲜军舫王振常满凤媛王冰刘兆会刘中林常青林李书玲张青于文玲陈青华张媛(本讲座内容已在临床放射学杂志发表,详见临床放射学杂志,2008,27:567-572)耳部结构细小复杂，显示该区域的解剖及病变（图1-图35）需要采用特殊的影像检查技术及灵活的图像后处理。

新技术的飞速发展和快速普及应用提高了耳部的影像学诊断水平，要求影像医师及时更新知识 [1-11]。

基于这种现状，下面重点讲述如何选择耳部检查方法及其注意事项、怎样掌握正常影像学表现和病变的影像学诊断与鉴别诊断以及现在非常热门的人工耳蜗植入术前和术后的影像学评估。

1．影像学检查方法1．1 不同的临床表现需要采用不同的影像学检查流程和检查技术[3,4]，可有效避免误漏诊或浪费医疗资源与费用。

以最常见的耳聋为例来阐述这个问题：首先明确耳聋是传导性耳聋、感音神经性耳聋还是混合性耳聋？是否准备进行人工耳蜗植入手术？然后根据不同的耳聋类型选择检查方法。

①传导性耳聋的常见原因包括外中耳畸形、中耳炎、胆脂瘤和窗型耳硬化症等，高分辨率CT（HRCT）是最佳方法，怀疑颅内并发症、侵犯迷路或神经时，同时行增强MRI扫描明确诊断；②感音神经性耳聋的常见原因包括内耳畸形、听神经异常、迷路炎、耳蜗型耳硬化症及听中枢异常等，听神经或听中枢异常采用MRI显示最佳，耳蜗型耳硬化症采用HRCT最佳，迷路炎采用增强后T1WI和/或迷路水成像最佳，内耳畸形采用CT 和MRI相结合；③混合性耳聋根据传导性耳聋和感音神经性耳聋的程度来选择检查方法；④准备进行人工耳蜗植入术的患者进行术前影像评估就比较复杂了，详见后面部分；⑤不管是什么病变，只要拟行手术治疗，均需要行CT扫描明确手术入路情况。

1．2 部分解剖结构及变异或病变需要特殊检查技术和图像后处理才能明确显示和诊断[1,3,4,12-20]。

颈静脉窝高位伴大颈静脉窝或颈静脉窝骨质缺损的临床和影像表现与颈静脉球瘤非常相似，运用MRV或DSA 很容易鉴别[3,4]；部分听骨链及面神经（图10）需采用特殊基线扫描或三维图像才能清楚显示[12-15]；内耳道内神经需要采用迷路水成像源图像及重建的斜矢状面（图11）才能明确显示[3,4,9,21,22]；上半规管骨质缺损在Poschl位（基线垂直于颞骨长轴）诊断较准确，但在常规冠状面上正常上半规管的顶壁可能未显示而易误诊为骨质缺损[3,4,7]；迷路炎早期在CT和MRI平扫表现正常而只在增强后T1WI表现为异常强化[3,4]；较小的听神经瘤在增强后T1WI、薄层（2mm或以下层厚）重T2WI或迷路水成像显示[9,20,23]，而CT或MRI 平扫易漏诊。

耳部的成像与病理情况交流一、检查技术（一）X线检查平片包括岩部侧位、轴位、后前位等，但由于颞骨结构细微复杂，平片结构重叠，仅能显示较大结构，对病变的定位、定量及定性诊断均有限度。

随着影像技术的发展，目前平片检查的临床应用价值逐渐减小。

（二）CT检查常规行HRCT检查，扫描体位为横断面及冠状面。

螺旋CT容积扫描后经过三维重建可获得任意方位影像，还可通过密度阈值控制技术形成表面成像、迷路成像、听骨链成像，近年随软件的快速发展，CT仿真内镜技术逐渐成熟，可观察鼓室、乳突窦、迷路内部改变。

（三）MRI检查。

可以很好的显示听神经、面神经、膜迷路结构及软组织病变，MRI水成像技术可以很好的显示膜迷路的三维构成。

其临床应用价值也逐渐受到重视。

二、影像观察与分析（一）正常影像学表现颞骨位于颅骨两侧，嵌于蝶骨、顶骨及枕骨之间，参与组成颅中窝和颅后窝，由鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突五个部分组成。

由外向内为外耳、中耳及内耳。

外耳道长约2．5cm～3．0cm，外1／3为软骨部，内2／3为骨部。

中耳由鼓室、鼓窦（乳突窦）、咽鼓管、乳突组成。

鼓室为不规则含气腔，分为上鼓室、中鼓室、下鼓室，鼓室内有听小骨，包括锤、砧、蹬骨，咽鼓管为鼓室与鼻咽腔的通道，内耳位于岩部内，又称迷路，由致密骨构成，包括前庭、前庭窗、前庭水管、半规管、耳蜗、耳蜗水管。

面神经管走行于颈骨内，总长平均30mm，两个弯曲即膝状神经节（第一膝）和锥曲处（第二膝），分三段即迷路段、水平段、垂直段。

颧骨内或周边还有乙状窦、颈静脉窝、颈动脉管等结构。

HRCT可以清楚地显示上述诸结构。

MRI检查骨质及气体均为低信号强度，T2WI可见膜迷路及内耳道内脑脊液呈高信号，听神经、面神经呈条状中等信号；T1WI膜迷路及内耳道内脑脊液呈低信号，神经呈中等信号。

具有重要临床意义的解剖变异：乙状窦前位、颈静脉窝高位及憩室、颈动脉管异位、中颅窝底低位、面神经管鼓室段低位、乳突段前位等也可明确诊断。

耳鼻咽喉科影像学检查法
一、X线检查
鼻腔鼻窦华特位或柯德威尔位X线检查可见窦腔形态变化及窦内黏膜不同程度地增厚、窦腔密度增高，如窦内积聚脓性分泌物，则可见液平面，该方法临床价值不高，临床上已很少用。

目前X线检查主要用来诊断鼻部外伤，观察鼻骨有无骨折，鼻骨侧位片可以显示鼻骨骨折的部位，有无错位等，该方法方便、费用低。

二、CT检查
CT检查是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法，较X线检查能更好地反映鼻腔鼻窦的病变情况，鼻腔鼻窦冠状位和轴位CT检查可以显示病变鼻窦的位置、范围、解剖学致病因素、鼻腔鼻窦黏膜病变程度，观察有无骨质吸收，还可根据某些CT特征对鼻窦炎性质进行确定，例如在密度增高的窦腔内出现钙化斑就是真菌性鼻窦炎的特征。

CT检查是诊断鼻腔、鼻窦疾病首选的影像学检查方法。

常用冠状位和轴位两种方法。

冠状位可以清晰显示窦口鼻道复合体的解剖结构、解剖变异等；轴位可以显示前后组筛窦的关系、筛窦与蝶窦的解剖关系，并可以观察其与视神经和颈内动脉的关系。

三、MRI检查
鼻腔鼻窦MRI检查主要用来辅助诊断鼻部软组织疾病,如鼻腔鼻窦肿瘤对周围软组织的侵犯情况，能清楚地显示软组织的病变情况，观察鼻窦内软组织占位性病变的范围、程度及与周围肌肉、血管等组织的解剖关系；MRI检查不能较好地显示解剖学骨性
标志和变异。

该检查方法对鼻腔鼻窦肿瘤以及涉及颅脑的病变有较高的临床诊断价值。