职业病诊断就诊登记表

②可能患有职业病患者报告的方法采用电话报告或书面报告形式。

③可能患有职业病者报告的程序
第一步：发现可疑职业病患者后，做好登记，并向辖区卫生监督机构报告。

第二步：告知患者到有职业健康检查资质或职业病诊断资质的医疗卫生机构进行规范体检，以确定是否为疑似职业病。

④职业卫生宣传教育、咨询、指导工作总结与评估
通过开展抽查和汇总有关“职业卫生宣传教育、咨询、指导纪录表”进行效果分析，撰写评估总结，针对存在问题，提出改进措施，修改下一年度工作计划和方案。

附件1职业病诊断鉴定流程图附件2申请职业病诊断鉴定须知一、当事人对职业病诊断有异议的，可以在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地市级卫生健康主管部门申请首次诊断鉴定。

当事人对首次诊断鉴定结论不服的，可以在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省级卫生健康主管部门申请最终诊断鉴定。

卫生健康主管部门可以指定办事机构，具体承担职业病诊断鉴定的组织和日常性工作。

职业病诊断鉴定实行两级诊断鉴定制，省级职业病诊断鉴定结论为最终鉴定。

二、申请职业病诊断鉴定必须如实提交以下各项材料：（一）职业病诊断鉴定申请书；（二）职业病诊断证明书；（三）申请省级诊断鉴定的还应当提交市级职业病诊断鉴定书。

当事人应一并提交身份证明材料，并提供身份证明原件查验。

当事人为单位的，办理人应提交单位授权委托书。

当事人应对其提交的材料的真实性负责。

提交的材料为复印件的，应加盖单位公章或加捺指模并签名确认，注明提交日期和“与原件相符”字样。

三、当事人在职业病诊断鉴定办事机构规定的期限内不能提供必要的材料，书面说明正当理由的，职业病诊断鉴定办事机构不予受理当事人的职业病诊断鉴定申请。

四、职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料。

五、如当事人不按照相关规定提供材料的，承担不利后果。

当事人签名（或盖章）：年月日附件3职业病诊断鉴定办事机构职业病诊断鉴定工作流程记录）卫职鉴〔20 〕号附件4附件5职业病诊断鉴定材料提交清单职业病诊断鉴定办事机构：现有□本人（请填写姓名）/□本单位（请填写单位名称）提交关于（请填写姓名）的以下职业病诊断鉴定材料：1、资料□原件/□复印件共页；2、资料□原件/□复印件共页；3、资料□原件/□复印件共页；4、资料□原件/□复印件共页；5、资料□原件/□复印件共页；6、资料□原件/□复印件共页。

提交者签名（或盖章）：提交时间：年月日职业病诊断鉴定办事机构职业病诊断鉴定申请回执职业病诊断鉴定申请当事人：你方于今天向我办提出职业病诊断鉴定申请，并提交上述“材料提交清单”所列的材料。

职业病诊断所需资料
（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）；
（二）劳动者职业健康检查结果；
（三）工作场所职业病危害因素检测结果；
（四）职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料；（五）与诊断有关的其他资料。

劳动者职业史和职业病危害接触史证明
劳动者签字：单位经办人签字：单位公章：时间：时间：
首次诊断声明书
我因接触,出现身体不适,现申请进行职业病诊断,本着对自己及对用人单位负责,特此郑重声明:此次职业病诊断为首次申请,未出现多处提交申请现象。

若有与事实不符的情况，本人自愿承担因此出现的一切法律责任。

声明人：
身份证号码：
时间：
电话：
我单位该职工此次职业病诊断为首次申请,未出现多处提交申请现象。

若有与事实不符的情况，本单位愿承担因此出现的一切法律责任。

单位盖章：
时间：
电话：
职业病诊断就诊登记表
编号：
注2：委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。

注3：资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。

注4：当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。

注5：提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。

职业病诊断就诊登记表委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。

2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。

姓名性别年龄 联系电话身份证号码联系地址用人单位名称联系人联系 电话用人单位地址 邮政编码既往病史职业史请填写在职业史情况表本人已提交以下资料：（请注明份数和总页数） 1.身份证复印件 份共 页;2.证明健康损害的证据材料 份共 页;3.证明劳动关系的证据材料 份共 页;4.证明职业史和职业病危害接触史的证据材料 份共 页;5.与诊断有关的其他资料: 份共 页。

申请人申明：1、 本人已阅读《职业病诊断指南》，了解申请职业病诊断的程序、要求和本人应当承担的责任。

2、 本人没有获得过职业病诊断证明书，也没有向其他职业病诊断机构申请诊断。

3、 本人对所提供的资料客观性和真实性负责。

当事人：（签名或签章） 日期： 年 月 日代理人信息姓名身份证号码联系电话联系地址委托方劳动者 用人单位文书寄送 委托方 代理人代理人签名： 日期： 年 月 日3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。

4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。

5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。

6.如有既往病史请注明就诊日期、就诊医疗机构名称、诊断结论、转归等。

职业史情况表现有本人（请填写姓名）/本单位（请填写单位名称）提供关于患者（请填写姓名）的职业史情况见下表，并对所提供相关内容的真实性和正确性负责。

工作时间用人单位名称车间/部门工种/岗位工作时间所接触的职业病危害因素接触危害因素时间防护用品使用情况年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天备注：1. 用人单位名称请按工商登记所用名或对外公章所用名填写。

2. 先后在多个用人单位工作，应分别提供相关职业史。

职业病诊断就诊告知书
尊敬的客户：您好！
请您在职业病诊断就诊时，仔细阅读以下内容：
1.根据《中华人民共和国职业病防治法》规定，劳动者可以选
择用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地的职业病诊断机构进行职业病诊断。

2.依法要求进行职业病诊断者，需填写《职业病诊断就诊登记
表》，并提交以下资料：
（1）劳动者的职业史和职业病危害因素接触史（职业史为劳动者的职业经历，包括工作单位名称，起止时间、工种岗位等。

职业病危害接触史为劳动者接触粉尘作业的岗位、工种、起止时间、粉尘名称、操作过程、防护情况等）。

（2）劳动者职业健康检查结果（上岗前、在岗期间以及离岗时的职业健康检查资料），与职业病诊断有关的就诊资料（门诊病历、出入院记录、各种检查结果及治疗情况），诊断尘肺病者需提交2张相隔6个月以上合格的高仟伏胸片。

（3）劳动者所在工作场所职业病危害因素检测结果。

（4）职业性放射性疾病诊断还需要劳动者个人剂量监测档案等资料。

（5）职业病诊断机构要求提交的与职业病诊断有关的其他资料。

上述劳动者职业史和职业病危害接触史、职业健康检查结果、工作场所职业病危害因素检测结果等，由用人单位提供并盖单位公章。

与职业病诊断有关的就诊资料由劳动者提供，若提供的材料是复印件，需加盖就诊单位公章并注明“此件与原件相符”。

3.不能提交职业病诊断资料的，将按照《中华人民共和国职业病防治法》及其相关规定执行。

职业病诊断的条件、要求及程序均按照相关法律规定执行。

感谢您的配合！。

目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表负责人（签名）：日期：年月日1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）全公司王学智+工伤保险（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）政府未检查、未处罚（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）四川金象化工产业集团股份有限公司负责部门：负责人（签名）：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证负责人（签名）：日期：年月日治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我厂将委托***机构重新检测评价后上报。

附：《检测评价报告书》厂（盖章）年月日台帐之六职工健康监护档案年度用人单位：_____________ 职业卫生管理负责人：_____________目录负责人（签名）：日期：年月日负责人（签名）：日期：年月日表6-3 疑似职业病病例一览表对发现的疑似职业病人和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。

职业病就诊告知书劳动者依法要求职业病诊断的，可以向选择用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地的职业病诊断机构提出，填写《职业病诊断就诊登记表》（见下页），并提交劳动者身份证复印件、劳动关系证明材料和其掌握的下列职业病诊断资料。

（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）；（二）劳动者职业健康检查结果；（三）工作场所职业病危害因素检测结果；（四）与诊断有关的其他资料。

劳动者应对其提供材料的真实性和正确性负责，并承担相应的法律责任。

若提供的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。

劳动者提供的所有材料由职业病诊断机构保存，不退还，不外借，劳动者自留复印件或原件。

由代理人申请职业病鉴定的，应提交当事人委托书（见下表）和代理人身份证复印件，并出示代理人身份证原件。

职业病诊断就诊登记表编号：注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。

2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。

3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。

4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。

5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。

授权委托书兹授权，性别，身份证号码为职业病诊断申请事项办理人。

授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交职业病诊断申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理授权人陈述和申辩的权利。

□4、签收权利。

□5、其他权利。

委托期限：自年月日至年月日。

授权人（法定代表人签名）：用人单位（公章）：我愿意担任以上授权事项的被授权人。

被授权人签名：备注：用人单位需附工商营业执照复印件，并加盖单位公章。

劳动者第一继承人或法定监护人身份证明（户口簿或结婚证书复印件，复印件注明与原件相同，并签名）。

尘肺病报告卡表号：卫统表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[ ] 号有效期至：年姓名：省（自治区、直辖市）地、市县乡镇名称组织机构代码-企业规模 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详报告类别 1新病例 2死亡病例 3首次晋期病例4再次晋期病例性别 1男2女合并症*1.肺结核诊断日期年月日2.肺及支气管感染诊断日期年月日3.自发性气胸诊断日期年月日4.肺心病诊断日期年月日5.肺癌诊断日期年月日诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日填报说明：1.本卡报告单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构和用人单位。

2.尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。

职业病死亡病例由用人单位或死亡者近亲属向本行政区域内职业病防治机构报告，由职业病防治机构在职业病监测与报告直报系统进行网络报告。

疑难转诊病例一律由确诊单位进行报告。

3.汇总统计时间为同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。

4.*收集尘肺病人的合并症信息进行填报。

职业病报告卡（不含尘肺病、放射性疾病）表号：卫统表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[ ] 号有效期至：年省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇名称组织机构代码-企业规模 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详性别 1男 2女诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日填报说明：1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构。

2.急性职业病病例确诊1个工作日内，慢性职业中毒和其他职业病确诊15个工作日内，由承担职业病诊断的医疗卫生机构进行网络报告。

农药中毒报告卡表号：卫统表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[ ] 号有效期至：年姓名：省（自治区、直辖市）地、市县乡（镇）村性别 1男2女单一两种及以上具体中毒农药名称：中毒原因 1生产性自用 2生产性受雇3生活性误服（用） 4生活性自服职业安全卫生知识的培训*未接受教育接受教育施药方式* 隔行打药是否退步打药是否顺风打药是否徒手配药是否使用防护用品是否阅读标签是否施药时进食是否用手擦汗是否施药时吸烟是否身体被农药污染是否打药结束后清洗是否药械滴漏是否感觉不适继续工作是否转归 1治愈 2好转 3死亡 4其他诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日填报说明：1.本卡填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。