复发性流产
概述
自然流产是指妊娠于28周以前终止，胎儿体重在1000g以上者。
连续自然流产三次或三次以上者称为习惯性流产。
近年来常用复发性流产（recurrent abortion）替代原来的名称。
定义为连续两次或两次以上自然流产者。
早期流产常见的原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下等。
晚期流产常见为子宫畸形或者发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤
诊断
复发性流产的病因十分复杂，诊断时尽量全面、彻底。
要求夫妇双方的参与，共同诊断
1、病史及临床表现
（1）夫妇双方的年龄，若年龄大于35岁，胎儿核型异常发生率增加，流产的发生率亦增加
（2）询问患者的月经史、婚育史
（3）流产的情况：流产的次数，流产史孕周，流产时有无B超及妊娠检查，流产物是否检查及结果如何，是否做过其他的检查
（4）夫妇双发的既往病史：包括心脏病、肾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病以及内分泌疾病等
（5）家族史：父母健康情况，兄妹有无子女
（6）个人史：有无接触有毒、有害物质及射线，有无烟酒等不良嗜好。
2、体征
（1）系统体格检查：注意有无代谢性疾病表现，如多毛、肥胖、泌乳等
（2）妇科检查：有无炎症表现；有无宫颈松弛；子宫大小形态是否正常，有无先天畸形；
有无附件包块等。
疑有宫颈功能不全者，应在非孕期月经后半周期（黄体期）行宫颈扩张试验，宫颈内口可畅通无阻地通过8号扩张器即可诊断
3、辅助检查
（1）遗传学检查：双方染色体核型检查和流产物染色体核型检查，并进行家谱分析，判断有无遗传性疾病，有无染色体异常，推断复发概率。
（2）内分泌检查：包括性激素、甲状腺功能、血糖
（3）解剖因素的检查：a、超声检查，在诊断子宫外部异常中意义较大。
根据子宫外部形态就可明确诊断纵隔子宫和双角子宫。
还可明确子宫肌瘤的数目、大小及部位。
b、子宫输卵管造影：是诊断子宫畸形敏感而特异的方法，根据宫腔形态，是否有充盈缺损、以及子宫峡部漏斗区是否呈管状扩张，判断有无子宫畸形、宫腔粘连及宫颈功能不全。
C、腹腔镜、宫腔镜：可明确诊断子宫畸形及其类型。
宫腔镜可诊断并治疗宫腔粘连、纵隔、粘膜下肌瘤、息肉等；腹腔镜可诊断盆腔病变，观察子宫外观，同时对盆腔粘连、子宫内膜异位症进行治疗。
（4）免疫因素的检查：原因不明的复发性流产患者，尤其有多次自然流产史、流产的胚胎核型正常者，免疫因素导致的可能性大
a、自身免疫型：主要检测抗心磷脂抗体。
临床确诊要求是两次试验结果均是阳性，且间隔
时间为3个月
b、同种免疫型：实验室检查HLA配型及阻断坑体对于确定同种免疫介导的流产价值不大。
但事实上目前尚无特异性试验确定同种免疫相关复发性流产
c、其他检查：包括血型及抗血型抗体测定、抗核抗体及抗甲状腺抗体测定、自然杀伤细胞
活性测定
d、感染因素检查：病史、临床表现及体征提示有慢性感染者，行TORCH检测；宫颈分泌
物衣原体等病原体微生物的检测
e、孕期监测：①动态监测ß-HCG、雌孕激素水平，有助于评估妊娠结局②B超监测胚胎发
育：妊娠早期B超有助于评价预后。
一旦发生流产，应对流产的胚胎组织进行细胞遗传学、形态学及组织学检查，以寻找此次流产的原因及预测今后妊娠的结局。
治疗
复发性流产的治疗原则是针对病因治疗
1、染色体异常染色体异常携带者导致的流产尚无有效治疗方法，其措施主要是遗传咨询，
估计胎儿染色体的复发概率。
就部分遗传疾病而言，胚胎种植前遗传学诊断（PGD）可对植入母体宫腔前的胚胎进行遗传学的分析，选择无遗传缺陷的胚胎进行移植
2、生殖解剖异常
（1）子宫畸形：纵隔子宫可在宫腔镜下在B超或腹腔镜的监测下进行纵隔电切术；残角子宫在腹腔镜下行残角子宫切除术。
（2）宫腔粘连：可在宫腔镜下在B超或腹腔镜的监测下进行宫腔粘连分离术，治疗过程主要包括4个内容：分离粘连；预防再粘连；促进子宫内膜增殖；明确子宫腔已恢复正常
（3）宫颈机能不全：手术时机的选择：较前次流产时间提前1-2周为宜，最佳时间是孕12-14周，此时基本可排除因胎儿异常及内分泌因素所致的流产。
过早手术易致流产，过晚宫颈口已开始扩张，手术效果差
3、内分泌治疗
（1）黄体功能不全：治疗方法包括于预期排卵日注射HCG，黄体期及孕10周内行黄体支持。
如果黄体功能不全继发于高泌乳素血症，应给予溴隐亭治疗
（2）高泌乳素血症：溴隐亭每天2.5-10mg,分2-3次口服，定期检测血泌乳素水平，调整剂量，连用3-6个月。
治疗中应监测泌乳素水平，调整为最低有效剂量。
4、免疫治疗经病因筛查，排除遗传、解剖、感染、内分泌因素后，多数不明原因的复发
性流产是免疫因素导致。
（1）主动免疫治疗：经免疫学检查，有封闭因子缺乏者可进行主动免疫治疗，即以丈夫或第三者的淋巴细胞或滋养叶合体细胞膜为免疫原，通过同种致敏反应，促使患者产生个体特异因子或封闭因子，抑制T细胞识别胎儿抗原，避免母体对胚胎的免疫排斥
（2）被动免疫治疗：免疫球蛋白含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体，有利于自身抗独特抗体产生不足的复发性流产者。
（3）抗心磷脂抗体综合征治疗：目前公认的治疗方案。
主要采用肾上腺皮质激素和抗凝剂治疗
5、其他治疗对于有感染的患者，应针对不同病原体，选择最敏感的药物治疗。
