医保知识培训最新版本

医院，增速再次进行核减。 ➢ 根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
例： 基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数=0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）×50% = 1030万元
421.02 410.66 2.52 3.37 5.12 -34.14 0.67 0.68 -1.01
二级 346.89 332.09 4.46 3.63 5.74 -36.78 0.73 0.73 -0.83
一级 311.99 291.98 6.86 4.82 9.21 -47.65 0.82 0.83 -0.18
第四部分 海淀区1-5月指标情况
海淀区指标情况
本数据仅供参考 以市局下达指标为准
1. 医院分类方式 本数据医院分为综合、中医、专科三类，以系统中医 院分类方式为准。 2. 指标计算方法 本数据来源于首信。 横比指标以全区同级同类平均水平为参考。 纵比指标以去年全年情况作为参考。 3. 补充说明 因区内同级同类中医及专科医院较少，故不进行排名 分析。
住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住院率、 药占比、指标完成情况、日均费用（精神病专科医院）
其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次均费用
四、指标确定——增速 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
二、持卡结算数据的维护及上传
关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知 （京医保发[2007]年23号文）
数据上传时间要求 门（急）诊：结算后48小时内将结算信息上传； 住院或急诊留观：自出院之日起3个工作日内完成费 用结算，结算后48小时内上传并向经办机构报送纸介 材料。 定点医疗机构因特殊情况需缓期申报费用的，按照医 疗保险有关规定申报审批。 当年发生的所有医疗费用交易信息应于次年1月10日 前上传及入库，逾期未入库的，医保基金不予支付。
二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求 普通门（急）诊人次以《北京市基本医疗保险信息系 统门诊实时结算HIS改造接口规范》规定的“医疗类型” 为“挂号交易”的交易数量为计算依据。 挂一次号，数量计为1，退一次号，数量计为-1； 未收取挂号诊疗费的，应产生一条数量为1，金额为0 的挂号交易。
未评级 241.34 233.27 3.46 4.34 8.50 -48.90 0.81 0.80 1.81
全区 合计
366.68 353.70
3.67
3.70
5.98 -38.10 0.72
0.72
-0.54
2013年1-5月全区指标总体情况
分级 三级
住院次均费用
2013年 1-5月
2012年全年
0.35
一级 专科 497.19
3.35
0.51 5592.67 0.16
0.31
未评级 综合 240.65
4.47
0.83
未评级 专科 274.16
1.79
0.01
一级及以下指标情况——门诊指 标
分级 一级
分类
门诊次均费用
门诊人次人头比
门诊药占比
2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%）
2013年1-5月海淀区指标完成情况
2013年全区一级及以下定点医疗机构总量指标为 86592万元，1-5月已申报基金27907万元，完成全年 指标的32.23%。
1-5月应完成比例 =（1月）7%+（2月）7%+（3月）8%+（4月）8%+（5月）8% =38%
2013年1-5月海淀区指标完成情况
指标 = 基数 × （1 + 增速） =1030万元× （1 + 0.19） =1225.7万元
例： 若无拒付 基金申报额 = 1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核减
拒付核定系数=1，增速 = 0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额 = 1000万元 × 1 + （1100万元-1000万元）×50% = 1050万元
医院等 门诊
门诊
门诊
级 次均费用 人次人头比 药占比
三级 421.02
3.37
0.67
住院 次均费用
重复住院率
住院 药占比
19999.60
6.85
0.37
二级 346.89
3.63
0.73
13272.20
7.20
0.38
一级 311.99
4.82
0.82
11064.37
22.49
0.49
未评级 241.34
-4.10
0.49
0.47
4.03
0.38
0.38
-1.39
一级及以下指标情况
分级 一级
分类 综合
门诊
门诊
门诊
住院
重复
次均费用 人次人头比 药占比 次均费用 住院率
298.30
4.95
0.84 14706.70 40.30
住院 药占比
0.55
一级 中医 512.96
3.52
0.75 12691.13 1.56
1-5月应完成额度= 86592万元×38% = 32904.96万元
1-5月超指标情况 = （基金申报额 – 应完成额度）/应完成额度×100% = （27907万元 – 32904.96万元）/ 32904.96万元×100% = - 15.19%
负值说明未超过应完成指标。
2013年1-5月全区指标总体情况
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速 ➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。 ➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的
2013年总量管理核算体系介绍
第一部分 实施范围
一、定点医疗机构范围
全区共计240家定 点医疗机构纳入
总量管理
二、医疗费用范围
第二部分 指标确定
一、指标确定原则
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则， 确定海淀区总量管理指标。
我区按照全市统一要求，结合本区实际情况，制定 了我区2013年总量管理指标核算方案。
4.34
0.81
全区 合计
366.68
3.70
0.72
18680.26
7.32
0.38
2013年1-5月全区指标总体情况
分级 三级
门诊次均费用
门诊人次人头比
门诊药占比
2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 2013年 2012年 增长率 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%） 1-5月 全年 （%）
一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计 由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期，为保证 月度监控数据的及时性和稳定性，每月对总量指标使 用情况和评价指标的动态监控按入库口径统计。 入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数据上传入 库日期，手工报销按医保经办机构审核支付日期统计。 举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即时结算上 传入库日期、手工报销费用审核支付日期为2013年1月1 日-1月31日内的医保基金申报额。
未评级 综合 240.65 232.78 3.38 4.47 9.08 -50.69 0.83 0.81 2.06
未评级 专科 274.16 258.62 6.01 1.79 1.97 -8.96 0.01 0.01 8.75
一级指标情况——住院指标
分级
一级 一级 一级
分类 综合
住院次均费用
2013年 1-5月
存在以下行为，对当年“结余留用”额度和下一年 总额预付指标均相应核减： 拒收、推诿病人； 通过分解服务次数等手段，虚报服务量； 降低服务数量和质量； 其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。 此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的 原则进行。
第三部分 数据口径
总额预付和总量管理工作的全面开展对我市医疗保 险信息系统数据采集和维护管理等有关工作提出更
一、建立总量管理过程监控机制
各定点医疗机构总量额度指标 = 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
三、指标确定——基数 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
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三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
2012年
与指标完成 情况相关
门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人头比、 药占比、指标完成情况
内”、“社区卫生站”归为综合类 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔等类型 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分为老年
病、精神病特长、心血管特长等类型
二、指标确定方法
指标由基数和增速计算生成： 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和实际执 行情况为基础；
门诊、住院、其他门诊分别确定； 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
医院级别与类型
同级同类
以医保审核结算系统中医院等级和医院类型为基础 医院等级分为三级、二级、一级、未评级 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中的“对
2012年 全年
增长率 （%）
14706.70 14026.87 4.85
住院药占比
2013年 1-5月
2012年 全年
增长率 （%）
0.55
0.54
1.12
中医 12691.13 8874.90 43.00
0.35
0.39
-8.84
专科 5592.67 5832.41 -4.11
0.31
0.29
4.65
高要求，需要我们在工作中加以重视，确保统计分 析和日常监控工作得到更加及时和准确的数据支撑。
总量管理数据统计口径 持卡结算数据的维护及上传 手工报销数据的维护和录入
一、总量管理数据统计口径
年初预算按发生口径统计 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生日期，
住院、急诊留观按出院日期，手工报销按医保经办 机构费用审核支付日期统计。 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额包括即 时计算门诊发生日期、住院患者出院日期、手工报 销费用审核支付日期在2013年1月1日-1月31日内的医 保基金申报额。
指标 = 基数 × （1 + 增速） = 1050 万元× （1 + 0.19） =1249.5万元 差额 = 1249.5万元 – 1225.7万元= 23.8万元
该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。
五、指标确定——补充说明
单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准纳入总 额。
第五部分 管理措施
管理措施
建立总量管理过程监控机制 加大监督检查力度 注重宣传引导
一、建立总量管理过程监控机制
制定海淀区基本医疗保险补充协议，依托协议，根 据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，按月考核 定点医疗机构总量管理指标完成情况。对超过当月 总量管理指标的定点医疗机构，按照超额比例，采 取区内通报，缓支费用，黄牌警示直至停止协议等 措施，控制不合理费用。
综合 298.30 278.85 6.97 4.95 9.82 -49.56 0.84 0.84 -0.18
一级 中医 512.96 496.42 3.33 3.52 5.08 -30.63 0.75 0.72 3.18
一级 专科 497.19 456.64 8.88 3.35 4.24 -21.00 0.51 0.57 -10.33
增长率 （%）
19999.60 19735.70
1.34
二级 13272.20 12906.16
2.84
一级 11064.37 10175.19
8.74
全区 合计
18680.26
18444.50
1.28
2013年 1-5月
0.37
住院药占比 2012年全年
0.38
增长率 （%）
-1.27
0.38
0.40