肺栓塞的诊治和护理
叶国芳
病例讨论
男性,56岁,因外伤致胫腓骨骨折行切复内固定术后3天,COPD史２３年，今因突发呼吸困难,SaO2下降至８７％，急转监护室．
问题:你认为他可能患了什么病？
慢支急发？
肺不张？
气胸？
肺栓塞？
肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
肺梗死：PE发生肺出血或坏死者
大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者,或少于2个肺叶伴血压下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)
非大块肺栓塞：一部分超声心动表现有右心室运动减弱
USA:70万/年新发病例，20%死亡
死因排序：肿瘤、心肌梗死、肺栓塞
国外尸检发现：PE临床漏检率67%，诊断正确率仅1/3
11%死于发病后1小时内，89%活到1小时以上，但能得到正确诊断者仅29%
1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT）
99%的栓子是血栓
90%的血栓来自DVT
75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT
常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉
病例回顾
查体：T38.5 HR136 RR43 BP78/45 SaO2 78%气管插管，呼吸机支持，Fio2100%，机控模式,可闻及哮鸣音和干湿罗音,,下肢肿胀、压痛,颈静脉充盈,气管向患侧移位
病例回顾
肺动脉造影提示：右肺中下叶栓塞,D-di１０５４ug/dl（大于５００有临床意义）
心超提示肺动脉高压，右心室扩大ABG: PH7.46Pco2 28 po2 67BE 3 HCO3 18 辅助检查;肺动脉造影EKG：螺旋CT echoLabs: D-di是最有希望的肺栓塞筛选方法，敏感度大于90%，若结果小于500ug/L,强烈提示无急性肺栓塞。
ABG显示低氧血症（76%），低碳酸血症（93%
问题血栓是怎样形成的?
1856年Rudolf Virchow 提出血栓形成的三个因素：
血流停滞血液高疑血管内皮损伤危险因素年龄与性别，血栓性静脉炎、静脉曲张，心肺疾病，创伤、手术肿瘤。
制动过度，妊娠和避孕药其他：肥胖、遗传
问题：该病人的危险因素是什么？
外伤，手术，下肢制动，卧床及血液粘滞度高等
问题：该病人呼吸困难的原因？
病理变化－呼吸困难的原因？
呼吸功能改变肺栓塞引起支气管痉挛使气道收缩，使肺通气量下降，引起呼吸困难。
肺泡表面活性物质分泌减少，不能维持肺泡张力，发生肺萎馅。
肺顺应性下降，又促进肺泡上皮通透性增加，引起弥散性肺水肿，通气和弥散功能下降。
肺栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，致肺通气/灌注比严重失衡。
问题：该病人血压低的原因？
病理变化－血压低的原因？
血流动力学改变主要取决于栓塞肺血管的多少和患者心肺基础功能状态
肺血流受损大于25-30%，MPAP可稍升高，大于30-40%，右室内压增高，大于40-50%，右室充盈压增高,CI下降，血压下降。
大于50-70%，出现持续性肺动脉高压，大于80%，猝死
临床表现
猝死
急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰，低血压，
肺梗死：突然呼吸困难，胸腔积液胸痛，咯血
不能理解的呼吸困难，是提示死腔增加的唯一症状
慢性反复性肺血栓栓塞，表现为重症肺动脉高压和右心功能不全
病例回顾
医嘱１：药物：
①、链激酶，用法：250000IU静注30分钟，随后100000IU/h，持续24h静滴。
②、尿激酶，4400IU/Kg
③、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50-100mg持续静滴，第一小时40mg,后2小时内40mg-60mg。
PE溶栓治疗的指征：
大块PE(超过2个肺叶血管)；PE伴休克；原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。
溶栓治疗的禁忌证：
绝对禁忌证
活动性内出血，近期的自发性颅内出血
相对禁忌证：
控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) ，2月内缺血性中风，10天内胃肠道出血，15天内严重外伤，1月内神经外科或眼科手术
相对禁忌证：
近期心肺复苏血小板<100，000/mm3 ，妊娠，感染性心内膜炎，糖尿病出血性视网膜病变，肝、肾疾病，出血性疾病
溶栓前的护理
给予高流量氧气吸入（6-8L/min），对严重低氧血症者予以高频吸氧。
建立两路以上的静脉通道，其中一个备抽血用。
急查血常规、尿常规、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血时间等
溶栓时的护理
溶栓治疗最主要的并发症是出血，特别是胃肠道和颅内出血，观察有无腹痛、腹胀、头痛、呕吐、意识改变等症状。
观察手术切口、注射部位、皮肤、粘膜、牙龈和鼻腔有无出血情况，以及有无咯血症状，溶栓开始后尽量避免创伤性的治疗措施
溶栓时的护理
卧床期间教会病人掌握预防出血的诱因：
1、指导病人勿挖鼻，
2、选用软质的牙刷，
3、不用锋利的剃须刀，
4、避免各种人为因素引起的不必要创伤
5、嘱勿用力咳嗽，以免引起咯血
溶栓时的护理
加强饮食管理：
1、给予清淡、易消化的软食，细嚼慢咽，以免粗糙食物损伤消化道引起出血，
2、保持大便通畅，避免用力大便，如有便秘给予口服温和导泻剂。
溶栓时的护理
呼吸功能监测：呼吸频率、节律、深度，口唇及四肢有无发绀咯血及咯血的量。
限制活动量，必要时绝对制动，防止栓子脱落移位，监测SaO2和血气分析，及时调整呼吸参数，纠正低氧血症。
心功能监测：密切观察心电图变化、心率、心律、血压、颈静脉充盈情况以及CVP等右心负荷升高的表现，
病例回顾
医嘱２：肝素6250IU＋NS50IV PUMP PT APTT Q4H 抗凝治疗可防止血栓发展和再发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓
常用药物：肝素、华法林。
疗程7-10天
抗凝治疗主要应用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。
抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。
但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。
普通肝素：对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。
1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上提出PE或DVT病人应用肝素要足量对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素,但大块PE 不能替代
普通肝素：起始治疗肝素要足量,先静推(5 000-10 0001U),然后持续静点,静点速度根据体重和凝血分析调整,但不能低于1 2501U／h,开始速度越快,达到抗凝治疗水平越快。
静脉点滴时应密切监测APTT,使其维持在正常对照的1.5-2.5倍。
静推后4～6小时测第一次APTT。
低分子肝素
低分子肝素可获得与普通肝素同样的效果。
低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。
华法林
应在最初应用肝素3天内同时使用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。
华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗4～5天使INR达治疗水平至少2天。
INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每2周一次,每1周一次,长期治疗每4周监测一次。
医嘱３：多巴胺１８０mg+NS50ml ivpump
肾上腺素２mg+NS50ml ivpump(keepSBP>90mmHg
NS1500ML IVgtt QD
问题：为何用肾上腺素？
补液时须注意什么？
补液宜慢强心．升压（a.b受体兴奋剂）
第三天，病情好转，HR：73-109次/分，BP：92-130/63-99mmHg，RR：15-26次/分，气管插管呼吸机支持，CPAP模式FiO240％，SaO2>95%。
复查心超提示：右心扩大，轻度肺动脉高压，溶栓治疗有效的指标，RR.HR 减慢.BP升高，呼吸困难好转，ABG改善，CXR血流分布不均改善，ECHO右室运动功能改善，肺动脉压下降，CI升高
三分治疗，七分预防
预防
针对易患因素和不同对象开展工作
对下肢静脉炎、静脉曲张者，手术、药物、物理，安装下腔静脉滤器。
避免长期卧床或下肢固定姿势不活动
术后早期下床活动
预防
对慢性心肺疾病或肿瘤患者，提高肺栓塞的警惕性必要时抗凝治疗
高危患者行手术（髋关节置换术前或后），及早抗凝
积极预防PE复发：充分抗凝和安装下腔静脉滤器
下腔静脉滤网
1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防PE。
PE病人安置滤网的适应证为：
(1)抗凝治疗禁忌而PE已证实；
(2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的PE)；
(3)在高危的病人中预防使用。
IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。
外科取栓及导管取栓
对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。
对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。
