腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版

腰痛门诊病历范文30份病历1。

姓名：李某。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：办公室职员。

主诉：腰部疼痛1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。

疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。

自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。

既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。

体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。

辅助检查：暂未行。

初步诊断：腰肌劳损。

处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。

2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。

3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。

4. 一周后复诊。

病历2。

姓名：王某。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：家庭主妇。

主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。

现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。

休息后可稍缓解。

既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。

辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。

初步诊断：腰椎间盘突出症复发。

处理意见：1. 绝对卧床休息3周。

2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。

3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。

4. 腰部牵引，每日1次。

5. 定期复查腰椎CT。

病历3。

姓名：张某。

性别：男。

年龄：50岁。

职业：建筑工人。

主诉：急性腰痛3天。

现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。

入院记录姓名：王桂贵籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：46岁入院时间：2021-07-04 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-07-04 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）***********主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。

现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。

无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。

病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。

今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。

患者为住院进一步治疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。

自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。

现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。

体重无明显改变。

既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址:xx县xx镇xx村年龄：34岁入院时间：2016-09-01 17：08婚姻：已婚记录时间：2016-09-01 17：50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。

现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。

患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。

无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。

家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。

体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

直肠肛门及外生殖器未查。

脊柱，四肢见专科检查。

专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。

初次病程记载11月3日16:00病例特色:1.郑兴荣,女,44岁,工人.2.主诉:腰痛三月,加重伴左下肢痛1周.3.现病史:患者自诉三月前无显著诱因消失腰骶部酸痛,久坐劳顿及阴雨天症状加重,歇息后稍缓解.病程中无发烧,无尿频.尿急.尿痛等症.1周前哈腰劳作后感上症显著加重,伴左大腿前缘苦楚悲伤,咳嗽.打喷嚏时痛甚,夜间痛甚,影响睡眠.今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘凸起症”收入院.病后精力.睡眠差,饮食.二便正常;体重及体力无转变.4.既往史:既往有“腰痛重复发生发火”病史多年,否定“肝炎”.“结核”病史,无手术.外伤及输.献血史,无药物及食物过敏史.5.体魄检讨:T36.5℃.P80次/分.R16次/分.BP110/70mmHg神志清晰,精力差,形体适中,苦楚面庞,跛行步态,查体合作.舌淡苔薄白脉沉涩.头颅五官无畸形,颈软,气管居中,甲状腺无肿大.心.肺.腹检讨无平常.腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,无下肢放射痛,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）.右（）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）,“4”字征（）.心理反射正常消失,病理反射未引出.6.帮助材料:.11.2于市人平易近病院行腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起（左旁中心型）.L45椎间盘膨出.拟诊评论辩论:1.中医辨病辨证根据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”领域.中年女患,长期劳作,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉晦气而发腰痛,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发苦楚悲伤,联合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛.2.中医辨别诊断:与“湿热浸淫”型辨别,本证见腰髋驰痛,局部炽热红肿,得冷则舒,痛不成触,多兼发烧.恶风等症,舌红.苔黄腻.脉濡数,与该患者病证不符,可暂不斟酌.3.中医诊断:腰痛病（寒湿痹阻）4.西医诊断根据:1）中年女患,有长期哈腰劳作史;2）因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3）专科检讨：腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）;4）腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起.5.西医辨别诊断:与“泌尿系结石”辨别,本病见腰痛激烈,并见尿频.尿急.尿痛等症,无下肢放射痛,直腿举高实验（）,与腰椎间盘凸起症不合,暂不斟酌.6.西医诊断:腰椎间盘凸起症诊疗筹划:1）针灸科通例护理,卧硬板床歇息;2）完美相干辅检（血通例.尿通例.血糖.血沉）;3）针刺散寒祛湿.舒筋通络,取“肾俞.腰阳关.大肠俞.关元俞.气海俞.小肠俞.环跳.环中.委中.阿是穴”均取平补平泻,1日1次,每次留针30分钟,加TDP照耀;4）中药汤剂除湿通络.祛风散寒止痛,方用干姜苓术汤加减,处方如下：干姜9g桂枝12g 附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g 白芍15g 人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g 菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味,煎水450ml,早.中.晚分服;5）针刀合营手段治疗,调节力学均衡;6）按摩.理疗（牵引.直流电.微波等）舒筋通络及指点患者功效锤炼;7）清除神经根水肿（甘露醇.呋噻米）;8）根据病情调剂治疗.副主任医师：龚新宇11月4日08：50 张道敬主任医师查房记载一.病史特色：1.郑兴荣,女,44岁,工人;2.因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3.既往有“腰痛重复发生发火”病史多年;4.查体：T36.5℃.P78次/分.R19次/分.BP115/77mmHg,心肺腹无平常,腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）,“4”字征（）;5.帮助检讨：腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起（左旁中心型）.L45椎间盘膨出,血通例.尿通例.血糖.血沉未见平常;6.舌淡苔薄白脉沉涩.二.诊断根据：中医：腰痛病（寒湿痹阻）患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”领域.中年女患,长期劳作,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉晦气而发腰痛,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发苦楚悲伤,联合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛.西医：腰椎间盘凸起症：1）中年女患,有长期哈腰劳作史;2）因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3）专科检讨：腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）;4）腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起.三.辨别诊断：中医：与“湿热浸淫”型辨别,本证见腰髋驰痛,局部炽热红肿,得冷则舒,痛不成触,多兼发烧.恶风等症,舌红.苔黄腻.脉濡数,与该患者病证不符,可暂不斟酌.西医：与“泌尿系结石”辨别,本病见腰痛激烈,并见尿频.尿急.尿痛等症,无下肢放射痛,直腿举高实验（）,与腰椎间盘凸起症不合,不予斟酌.四.诊疗筹划：根据“中医病证诊断及疗效尺度”,今朝“腰痛病”诊断明白,腰部功效运动障碍评估为中度,VAS苦楚悲伤评分中度.中年女患,长期劳作,卫阳不固,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血运行不畅而发腰痛.治疗宜表里同治,针药着重,中西并举,中药汤剂治当散寒除湿为主,兼补肾阳,方用干姜苓术汤加减,方中干姜.甘草.桂枝.附子散寒温中,以壮脾阳;白术.茯苓健脾燥湿,白芍缓急止痛,人参补贴人体正气,加菟丝子.补骨脂以助温阳散寒,诸药合用,温运脾阳以散寒,健运性格以化湿利湿,故寒去湿除,兼补肝肾,诸症可解.合营采取针刺拔罐通络止痛,按摩理疗舒筋通络及指点患者功效锤炼,脱水缓解神经根水肿,共奏疗效.根据针刀医学慢性软组织毁伤的理论和均衡掉调的理论,椎间盘属于软组织,所以它的毁伤修复也是经由过程粘连.瘢痕.挛缩和堵塞来完成.针刀经由过程对腰部四周及腰椎间盘与神经之间的粘连.瘢痕的整体松解,损坏了腰椎间盘凸起症的病理构架,从而使该病得到治愈.五.预后：短期预后优越.上级医师签名：张道敬副主任医师：龚新宇11月5日09：01姚振江科主任查房记载患者精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.自诉今朝腰痛症状略有缓解,左大腿前缘苦楚悲伤无减轻,苦楚悲伤以夜间稍重,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）.患者病情改良不佳,建议行腰部第一次针刀松解治疗,重点松解L34.L45.L5S1棘上韧带.棘间韧带,响应节段横突,骶棘肌起点及髂腰韧带止点.术后嘱患者下地运动时佩带腰围.斟酌患者夜间睡眠状态欠佳,中药汤剂酌加夜交藤.合欢皮.决明子.酸枣仁以安神改良睡眠,视苦楚悲伤情形可停用脱水药,继不雅病情.上级医师签名：姚振江副主任医师：龚新宇11月8日09：01患者精力.睡眠较前显著改良,饮食.二便正常.针刀术后患者诉腰痛症状已减轻过半,左大腿前缘苦楚悲伤显著减轻,卧床翻身运动较前便当,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,针刀术后针眼部位湿润,无红肿及平常排泄物,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（）,屈颈实验（±）.患者病情渐改良,指点患者合营腰背肌功效锤炼,如：仰卧屈髋屈膝.拱桥式.飞燕式等以加强腰腿部肌力,继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月11日08：40患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.诉今朝腰痛程度已经显著减轻,晨起时腰骶部酸痛症状稍重,偶感左大腿前缘稍微苦楚悲伤,未诉其他特别不适.今拟行腰部第2次针刀松解治疗,重点松解L3.L4.L5椎管外口,响应关节突韧带,继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月14日09：01患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.自诉今朝腰骶部酸痛稍微,左下肢苦楚悲伤根本消掉,卧床翻身运动便当,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,L3S1棘间及棘旁压叩痛（±）,挺腹实验（±）,直腿举高实验（）,咳嗽征（）.建议患者行腰部穴位埋线以巩固治疗,穴位埋线疗法是经由过程在穴位内埋置医用羊肠线的方法代替传统的针刺刺激,因为刺激穴位时光的延伸大大进步了穴位的刺激量,埋线时代羊肠线在体内软化.分化.液化和接收进程对穴位产生的心理及生化刺激可长达20天或更长,其刺激或保持时光是任何留针法所不克不及比较的,从而填补了针刺时光短,疗效难巩固.易复发等缺陷,增长了“静以久留”的长期感化.继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月15日09：00患者精力.睡眠优越,饮食.二便正常.诉今朝腰部穴位埋线部位稍微胀痛,卧床翻身及行走运动自如,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,舌淡红.苔薄白.脉常,L3S1棘间及棘旁压叩痛（±）,挺腹实验（）,直腿举高实验（）,咳嗽征（）,屈颈实验（）.参照国度中医药治理局颁布的腰痛病临床疗效评估尺度,患者腰腿痛根本消掉,直腿举高实验达70°以上,能恢回复复兴来工作,达到临床治愈,今日筹划出院.嘱患者削减久坐,恰当腰背肌功效锤炼,不适随诊.副主任医师：龚新宇。

首次病程记录20XX.01.02 15:26一、病例特点：1、患者XXX，女，岁。

2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。

3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。

现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。

4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。

否认结核、肝炎等传染病史。

否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。

5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。

神清、精神一般，查体合作。

浅表淋巴结未及肿大。

头颅外形正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。

颈软，气管居中。

胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。

腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

双下肢无肿胀。

专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。

6、门诊资料：无。

二、拟诊讨论：初步诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。

3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。

否认结核、肝炎等传染病史。

否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。

腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。

病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。

2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。

3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。

5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。

中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。

2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。

3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。

治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。

2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。

3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。

随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。

2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。

3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。

以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。

根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。

HK县一级医院入院记录姓名：BRD 出生地：HK县DL乡DL村七组11号性别：男民族：汉年龄：62岁入院日期：2014年5月12日10:30婚姻：已婚记录日期：2014年5月12日10:30职业：农民病史陈述者：本人工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。

现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。

约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。

并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。

并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。

既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。

无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。

婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。

配偶及其子女均健康。

家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。

两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。

腰椎间盘突出病历模板患者基本信息：姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，司机。

主诉，腰痛伴下肢放射痛半年。

现病史：患者半年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为持续性钝痛，伴有下肢放射痛，疼痛部位为左侧臀部、大腿后侧，放射至小腿和足背，伴有麻木感。

疼痛加重于咳嗽、屈腿、久站、久坐后。

患者未及时就诊，自行服用止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

近期症状加重，出现下肢乏力，行走困难，影响日常生活和工作。

未伴有尿、便潴留及进行性肌力减退。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史，无外伤史。

个人史：吸烟史，有，20年，每天20支。

饮酒史，无。

药物过敏史，无。

家族史，无特殊。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，步态异常，腰椎生理曲度减小，腰椎活动受限。

直腿抬高试验阳性，左侧明显受限，双下肢肌力、肌张力未见明显异常，双侧腘窝反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧踝腱反射存在。

双侧下肢生理反射存在，双侧跟腱反射存在。

双下肢感觉减退，T12-L5脊神经节段受累表现。

辅助检查：1. 腰椎MRI示，L4/5椎间盘向后突出，压迫腰髓及双侧神经根。

2. 腰椎X光片示，腰椎生理曲度减小，L4/5椎间盘退变。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。

治疗方案：1. 休息，卧床休息，避免长时间站立和久坐，保持腰部适当温暖。

2. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬、甲基硫唑嘌呤等，以减轻疼痛和消炎。

必要时可口服神经营养药物，如维生素B族等。

3. 牵引治疗，可采用医用腰部牵引器进行腰椎牵引治疗，减轻腰椎间盘压迫，缓解疼痛。

4. 物理治疗，可进行理疗、针灸、推拿等物理治疗，促进腰部血液循环，缓解疼痛。

5. 手术治疗，对于保守治疗无效，出现进行性神经功能障碍或疼痛难以忍受者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术、椎间融合术等。

随访及预后：患者需定期复查，密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案。

积极配合治疗，避免不当姿势和剧烈运动，保持心情舒畅，预后良好。

患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。

于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。

于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。

头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

正文：姓名：性别：年龄：科室：住院号：主诉：患者主诉腰痛，伴有放射性疼痛、感觉异常。

现病史：患者起病急骤，腰痛明显，疼痛范围局限在腰背部，并向下放射至下肢，尤以腿痛为甚。

伴有下肢乏力及感觉异常，出现步态异常等症状。

既往史：1、患者无手术史。

2、患者无重要过敏史。

3、患者无重大疾病史。

辅助检查结果：1、腰椎X线片显示腰椎间盘突出。

2、腰椎MRI显示腰椎间盘突出。

诊断：腰椎间盘突出症。

治疗方案：1、休息：患者建议卧床休息，避免剧烈运动和重物提拿。

2、药物治疗：建议患者口服非甾体消炎药物，如布洛芬，减轻炎症反应；同时可口服镇痛药物，缓解腰痛和下肢疼痛。

3、物理治疗：建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗和按摩等，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。

4、腰椎间盘突出手术：对于病情严重无效的患者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术等。

随访及复发预防：1、随访：患者建议定期随访，观察症状的变化和治疗效果，并根据病情调整治疗方案。

2、复发预防：建议患者避免长时间保持同一姿势，如站立或坐着，尽量避免扭转腰部；同时加强腰背肌肉的锻炼，以增强腰椎支持力。

附件：（在此添加病历的相关附件，如X线片、MRI报告等）法律名词及注释：1、腰椎间盘突出症：指椎间盘退变或损伤后，椎间盘组织向椎间隙内膨出，压迫或刺激神经根或脊髓，引起相应的症状和体征。

2、非甾体消炎药物：一类能抑制体内炎症反应、镇痛和退热作用的药物。

3、椎间盘切除术：一种手术治疗腰椎间盘突出症的方法，通过切除突出的椎间盘组织，减轻神经根或脊髓的压迫。

2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。

病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。

2.本次发病前有长期体力负重劳累史。

腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

3、查体：T36.4℃P80次/分R19次/分BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。

4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。

中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。

2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月,加重1周.现病史：患者于2月前无明显诱因,突然开始呈现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限,那时未引起重视,未做任何处置；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处置﹙具体药物及剂量不详﹚,效果欠佳,病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,年夜小便正常.体重无明显改变.既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等沾染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详.个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好.婚育史：适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦.家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史.体格检查T 36.6℃ P80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头颅无畸形.眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,直径约 2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿年夜.转颈试验呈阳性反应,颈软无抵当,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿年夜.呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常.胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动不成明视.心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩年夜,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（）;叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛.听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛.四肢关节无畸形,双下肢未见水肿.生理反射存在,病理反射未引出.专科情况腰部疼痛牵扯至下肢2个月,加重1周.日常活动轻度受限,俯卧位腰45、腰5骶1椎间隙处明显压痛.膝腱反射存在.直腿抬高实验（++）,加强实验（++）.辅助检查腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.初步诊断：腰椎间盘突出医师：0326 10：20 首次病程记录患者****,男,49岁, 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月,加重1周”为主诉入院.患者于2月前无明显诱因,突然开始呈现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限,那时未引起重视,未做任何处置；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处置﹙具体药物及剂量不详﹚,效果欠佳,病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,年夜小便正常.体重无明显改变.入院查体：T 36.6℃ P80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH.发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,直径约 2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽无充血,扁桃体不肿年夜.转颈试验呈阳性反应,颈软无抵当,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿年夜,两侧对称,呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常.胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动不成明视.心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩年夜,心率80次/分,心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软腹平坦,无腹壁静脉曲张.未见肠型及蠕动波.肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（）;叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛.听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛.四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿.生理反射存在,病理反射未引出.专科检查及辅助检查同上.腰椎片显示：腰椎未见骨质增生,椎间隙正常.初步诊断：腰椎关节椎间盘突出.诊断依据: 1.根据主诉及现病史；2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛2个月；3.腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3.按期来院做腰椎牵引推拿康复理疗；4.对症支持疗法.医师：0327 8:00今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变,腰部扭转动时,仍然有上述症状暗示.查体:T 36.5℃.BP 125/68mmHg.神志清,精神差, 饮食欠佳,睡眠质差,二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继续观察治疗.医师:0329 8:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻；日常活动仍有轻度受限,腰部扭转动时仍有上述症状.查体:T36.5℃.神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善,二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继续执行治疗.医师:0331 8:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻；日常活动轻度受限,腰部扭转动时上述症状暗示轻微.查体:T36.6℃.神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善,二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.医嘱停抗生素及甘露醇.余治疗同前.医师:0402 9:00今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻,已很轻微；腰部扭转动时上述症状暗示轻微.日常活动已不受限,查体:T36.2℃.神志清,精神转佳, 饮食增加,睡眠良好,二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继续执行治疗.医师:0403 8:20今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰部扭转动时,上述症状消失.查体:T36.5℃.神志清,精神佳, 饮食如常,睡眠质佳,二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.因有家事要求出院,于院外继续巩固治疗,劝阻无效,准其出院,告知出院后主意事项.于今日出院.医师：出院记录姓名:****入院日期：0326性别:男出院日期：0403年龄:49岁住院天数： 8天入院情况：患者于2月前无明显诱因,突然开始呈现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限,那时未引起重视,未做任何处置；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处置﹙具体药物及剂量不详﹚,效果欠佳,病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,年夜小便正常.体重无明显改变.腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.入院诊断：腰椎间盘突出诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；按期来院做腰椎牵引推拿康复理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后,上述临床症状体征基本消失,病情顺利恢复之中,于今日出院.出院诊断：腰椎间盘突出.出院医嘱：1.院外继续巩固疗效；2.注意休息、勿劳累；3.不适随诊.医师：。

|入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。

现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。

体重无明显改变。

既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查·T ℃P 80次/分R 20次/分BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。

入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。

现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始显现腰部疼痛并牵涉至下肢；日常活动轻度受限，那时未引发重视，未做任何处置；近一周来上述病症慢慢加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液医治处置﹙具体药物及剂量不详﹚，成效欠佳，病情未见减轻与减缓；为求进一步医治，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。

体重无明显改变。

既往史：患者既往健康状况尚可；否定“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良癖好。

婚育史：适龄成婚，爱人及子女躯体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健在；否定有家族遗传性疾病病史。

体魄检查T ℃P 80次/分R 20次/分BP 120/70mmH发育正常，营养一样，主动体位，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约,对光反射灵敏，调剂反射存在;鼻道通畅，无异样分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

转颈实验呈阳性反映，颈软无抗击，双侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动双侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，就跟被人揍了似的，疼得不行，特别是这几天，都快直不起来了，好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢！”患者一边捂着腰，一边苦着脸说道。

二、现病史。

患者自述，这腰痛的毛病啊，也不是一天两天了。

大概在[X]个月（或周、年前），就开始隐隐作痛。

当时没太当回事儿，就觉得可能是累着了，休息休息就好了。

谁知道这疼痛啊，就像个赖皮的小孩，不但没走，还越来越严重。

最近呢，这腰不仅疼，还连累到腿了。

右腿老是麻酥酥的，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。

平常走路的时候啊，感觉就像腿不是自己的，使不上劲儿，走一会儿就得停下来歇会儿。

坐久了也不行，站起来的时候，那腰就像被上了锁一样，得缓半天才能活动开。

问患者发病前有没有什么特别的事儿，患者想了想说：“我工作就是经常得坐着，对着电脑一坐就是好几个小时，可能这就是病根儿吧。

而且啊，我这人闲不住，周末还喜欢跟朋友去打球，有时候动作可能猛了点，估计也有点影响。

”三、既往史。

患者既往身体还算不错，没有什么大的毛病。

就是偶尔有点感冒啥的，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

不过呢，患者说：“我小时候调皮，从树上摔下来过，当时摔着屁股了，也不知道跟现在这腰有没有关系。

”四、体格检查。

1. 腰部检查。

让患者站着，从后面看，脊柱有点向右侧弯，就像一条小蛇歪了身子。

触诊腰部的时候，患者在腰椎[具体节段，如L4 L5]的地方，疼得直叫唤，感觉肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

做直腿抬高试验，抬到大概[X]度（正常一般可抬到70 90度）的时候，患者就喊着右腿疼得受不了了，像有根针在扎一样，这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。

2. 下肢检查。

检查患者右腿的感觉，发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退，就像给这些地方盖了一层薄纱，感觉没那么灵敏了。

检查下肢肌力，发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些，就像右边的小拇指有点偷懒，不愿意用力似的。