桥小脑角个案PPT课件

术后第三天患者已改为单鼻腔导管吸氧3L/min,血氧饱 和度维持在94%-98%。偶可低至90%，嘱患者深呼吸，协助 其拍背咳痰后可缓解，未诉憋气不适。保留胃管通畅，遵 医嘱给予肠内营养乳混悬液1000ml胃管持续泵80ml/h,
2019/8/25
3
病例简介
无不适反应。给予患者洛丁新QN口服并辅以短效降压药后 血压控制较为理想,维持在145-160/80-95mmHg。患者神清 语利，肢体活动自如 ，查双侧瞳孔瞪大等圆直径2mm对光 反射灵敏 。
喉部活动训练： 主要行吞咽与发音训练，先对单音与单字进行训练，比如 让患者通过发“啊、哦、依”等，以此促使喉部主动运动， 每个字念两遍，利用张口与闭口动作、声门开闭等促进口 唇、肌肉的运动和声门的闭锁功能。让患者颈部尽量前屈， 形似点头同时做空吞咽动作。
2019/8/25
34
吞咽障碍的训练
摄食的训练
2019/8/25
38
4食物改良 根据患者吞咽困难程度，合 理搭配饮食，将液体食物配置成4类：(1) 稀流质：如清水、豆浆、牛奶等；(2)少 稠流质：即放在汤勺中缓慢倾斜时，液 体呈点滴状落下； (3)中稠流质：即放 在汤勺中缓慢倾斜时，液体呈直线滑下， 不会分离成点滴状； (4)特稠流质：呈 布丁状，放在汤勺中缓慢倾斜时，表现 为块团状落下.
当注入流食时,鼻饲液反流于咽喉部易发生食物反流。 常规规长度基础上增加 7~ 10 cm, 即深插管 55 cm 以上, 使胃管前端在胃体部或幽门处, 则注入的食物不易反流。
2019/8/25
29
饮水呛咳的护理措施
改变鼻饲体位
借重力作用,加速胃的排空, 减少胃内容物从扩张的胃向 食管反流。避免立即翻身、 叩背, 能减少因体位过低食 物反流发生误吸的可能。
2019/8/25
26
吞咽困难的管理
术后第一天，饮水呛咳，评估为V级：每次咽 下均呛咳。遵医嘱给予患者留置胃管，置管 深度为45CM,给予鼻饲流质饮食。
27 2019/8/25
27
增加胃管插入长度 改变鼻饲体位 加强口腔护理
2019/8/25
28
饮水呛咳的护理措施
增加胃管插入长度
（鼻尖至耳垂再至剑突或前额发迹至剑突距离,成人约45~ 55 cm）
31
吞咽障碍的训练
鼻饲饮食若持续时间过长，会对患者的吞咽 肌群造成影响，导致吞咽肌群废用性萎缩现象的 发生。所以应加强基础训练，尽早拔除胃管，恢 复经口进食，尽可能完全恢复患者经口吞咽功能
32 2019/8/25
32
吞咽障碍的训练
舌运动的训练： 口腔操：让患者尽量将口张开，之后放松，下颌向两 侧运动，并且逐渐加快速度。
术后第五天患者体温正常，痰液较多可自行咳出，患者经 肠内营养支持治疗后仍偶有呛咳，腹泻一次。遵医嘱给予 思密达胃管给药后，腹泻症状消失。为避免呛咳再次引起 误吸的可能性，遵医嘱改为肠外营养支持治疗，卡文 1440ml ivdrip，间断经鼻饲饮水，每2-3h鼻饲饮水100150ml缓慢推注 。
术后第十二天患者体温正常，痰液较前减少。患者声音嘶 哑、吞咽困难，遵医嘱保留胃管，可经胃管给予鼻饲流质 饮食，无不适反应，已指导患者加强营养。Ι 级伤口甲级 愈合，伤口已拆线。导尿管已拔出，协助患者下床自解小 便。备明日出院。
术后返回病房即给予硝酸甘油静脉点滴，降压效果不 满意血压偶可升至188/92mmHg,遵医嘱给予NS40ml 乌 拉地尔5mg ivdrip微量泵控制滴速3-4ml/h。
首选口服降压药物，遵医嘱洛丁新qn并辅以短效降压 药胃管给药 。术后第三天患者血压已降至正常。
为病人提供安静、温暖、舒适的环境,尽量避免情绪激 动, 用力排便等不良因素。
2019/8/25
36
2喂食速度及一口量 喂食过程中，注意速度 要适中，过快会导致患者来不及下咽而使食 物误人气道，待患者将食物下咽后，再给予 第二口。同样，一口量由3-4ml逐步增加到 2O ml左右，如果过少则无法诱发吞咽反射； 过多则会导致食物残留在咽隐窝部位，增加 吸人性肺炎的发生率。
2019/8/25
半坐卧位
卧床休息可以减少组织耗氧量,协助患者取半卧位,以增加 肺通气量
防止返流 ，预防再次误吸
2019/8/25
42
护理措施
加强呼吸道的管理
Q2h拍背
扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、 由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击5～15分 钟，扣击时避开心脏和骨突部位。
唇运动:闭唇、噘唇、嘴角上抬。
舌运动：舌头往前、后、左、右、上、下等处行主动 运动；训练者用纱布包住患者的舌头，向各方向牵拉 的被动运动；舌在口腔内两侧颊顶起，也可在面颊稍 加阻力。
2019/8/25
33
吞咽障碍的训练
咀嚼肌运动训练： 患者反复进行张口与闭口及上下牙齿之间的互叩或 咀嚼运动
咳嗽训练： 建立排除气管异物的防御反射。
首先要把口咽部的食物残渣吸引干净。如果患者还在 反流或持续呕吐，应把患者处于头低位，并偏向一侧 或侧位，防止胃内容物误吸到气道。
2019/8/25
41
护理措施
加强呼吸道的管理
紧急状态遵医嘱禁食水，必要时留置胃管、连接胃肠减 压减少胃食管反流引起呛咳 氧气吸入 纠正脑缺氧，保护脑功能，应急状况给予高流 量高浓度氧气吸入
观察病人头痛的性质,意识状态,语言能力及肢体活动障 碍等急性脑血管意外的表现
2019/8/25
22
护理问题及措施
意识、瞳孔、肢体活动的观察
如双侧瞳孔不等大，多为脑疝发生，应及时报告值班 医生。 注意有无剧烈头痛、频繁呕吐及意识状态改变，出现异 常及时报告医生。
2019/8/25
23
护理问题及措施
2019/8/25
30
饮水呛咳的护理措施
加强口腔护理
患者变换体位前, 先检查口咽部是否有唾液、 痰等分泌 物,若有及时用一次性无菌海绵棒旋转吸除干净。 能有效抑制口腔细菌生长,较好地预防吸入性肺炎, 给予上述护理干预措施后患者仍有呛咳遵医嘱转为肠外 营养支持治疗：卡文1440ml 静脉点滴。
2019/8/25
2019/8/25
39
护理问题及措施
三、气体交换受损 清理呼吸道无效
与吸入性肺炎所致的 呼吸面积减少有关
40 2019/8/25
40
护理措施
加强呼吸道的管理
误吸可以发生在睡眠中,应养成头部稍高侧卧位睡姿,利 于口腔分泌物流出,每次进食后都应进行口腔清洁,彻底 清除口腔内残留物、分泌物
一旦发生误吸的应急处理
二、吞咽困难
与后组颅神经受损有关
24 2019/8/25
24
护理问题及措施 什么样的患者需要留置胃管？
2019/8/25
25
吞咽困难的管理
吞咽功能的评定 采用日本洼田氏的咽水试验评 定吞咽困难，即玻璃杯中盛温水3O ml，嘱患者 咽下，I级：一次咽下不呛咳：Ⅱ级：分二次咽 下不呛咳；Ⅲ级：分二次咽下呛咳：Ⅳ级：二 次以上咽下呛咳；V级：每次咽下均呛咳。I、 Ⅱ级者可正常进食；Ⅲ级以上者需留置鼻饲管 以辅助进食。术后第一天及术后第四周分别评 定患者的级别并进行比较。
2019/8/25
8
CPA（桥小脑角区）是位于小脑、桥 脑和颞骨岩部之间的不规则间隙，是三叉 神经(Ⅴ)、外展神经(Ⅵ)、前庭蜗神经(Ⅶ、 Ⅷ)、后组脑神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)、副神经 (Ⅺ)和舌下神经(Ⅻ)在硬脑膜下走行的区 域，也是小脑上动脉(SCA)、小脑下前动脉 (AICA)以及小脑下后动脉(PICA)及其分支 走行的部位。
1
2019/8/25
刘萌 王新 杨会宁
1
病例简介
患者原玉云，女，70岁。主因耳聋、耳鸣2、3年，左耳 已失聪，频繁阵发性黒朦1个月入院。外院行头部CT示“左 侧桥小脑角区占位”。于 2014年8月19日收入我科。完善 检查后无明显手术禁忌症，于2014年8月29日在全麻下行左 乙状窦后入路桥小脑角肿瘤切除术。
上述训练成功后(以能否做主动运动为标 准)，可进行进 食训练。近年来研究表 明改良饮食模式对吞咽困难患者将会起到 一定程度的改善作用。
2019/8/25
35
1食具选择 选择大小适中薄小的勺子， 一方面能够将食物送入患者口中而不 会溢出，另一方面患者不需张口过大, 进食过程中，尽量把食物放在舌根部， 由于汤勺与舌体表面接触，刺激舌体 传人神经系统，诱发吞咽反射，促进 患者吞咽能力的改善。
术毕返回病房心电监护示患者血压偏高达175/97mmHg， 遵医嘱给予硝酸甘油静脉点滴后降压效果不满意，遵医嘱 给予NS40ml 乌拉地尔5mg ivdrip微量泵控制滴速3-4ml/h。
术后第一天，患者出现声音嘶哑、左侧眼睑无法闭合、 左侧鼻唇沟变浅，左侧咽反射消失，饮水呛咳。遵医嘱给 予患者留置胃管，置管深度为45cm，给予患者鼻饲流质饮 食。
2019/8/25
4
桥小脑角的生理解剖及神经 分布
2019/8/25
5
前界为 颞骨岩部
外侧界 为颞骨
上方是 小脑幕
2019/8/25
6
内面为桥 脑和小脑 半球的外 侧面
下方是舌 咽、迷走、 副神经
2019/8/25
7
小脑上动脉 (SCA)、
小脑下前动脉 (AICA)
小脑下后动脉 (PICA)
2 2019/8/25
2
病例简介
术后第二天患者血氧饱和度突然降至80%，遵医嘱紧急 给予患者面罩吸氧10L/min、经口腔及鼻腔电动吸痰后症状 好转，遵医嘱调节面罩吸氧流量至5L/min，血氧饱和度可 维持在93%-98%。请ICU科医生会诊，急查床前胸片，听诊 患者右下肺湿罗音，考虑其夜间有误吸的可能，遵医嘱禁 食水、连接胃肠减压，给予雾化吸入QID,同时给予富露施、 吉诺通管入，氨溴索60mg Q6h ivdrip，协助患者取半坐卧 位、拍背咳痰Q2h。同时给予美洛培南 Q8h抗炎治疗。
37
3进食体位改良 进食体位需要视患者的 病情程度而定，若患者能自行坐起，可 让躯干直立位，与床面呈90°；若患者 无法坐起，则以半坐仰卧位为主，躯干 与床面呈45°，头稍向前20°，身体也 可倾向健侧30°，在偏瘫肩部下方垫枕 头，可有效保护气道，使食物由健侧咽 部进入食管，避免食物误入气管。喂食 人员应位于患者健侧部位，以防食物从 患侧嘴角漏出。
2019/8/25
9
根据神经 分布特点， 由前上向后 下将CPA分成 3个间隙，头 侧间隙、中 间间隙和尾 侧间隙。
2019/8/25
10
2019/8/25
在头侧间 隙里有 三叉神经、 小脑上动 脉、 小脑前下 动脉 外展神经
11
在中间 间隙里 有 外展神 经、
面神经、
听神经
前庭蜗 神经
2019/8/25
2019/8/25
15
二、肺部感染
听神经瘤周围的颅神经和脑干受压，以及术中的颅 神经功能障碍，表现为咽功能障碍、构音障碍、 咳嗽 反射、吞咽反射减弱或消失，加之全身麻醉气管插管刺 激，气管黏膜水肿，分泌物不能及时排出，呕吐物易被 误吸并发吸入性肺炎。
2019/8/25
16
三、面神经麻痹
面神经是桥小脑区肿 瘤术后常常累及部位。由 于肿瘤的侵犯和手术的损 伤，可引起面神经麻痹， 出现暂时性和永久性面瘫。 面神经损伤后表现为同侧 额纹消失、眼不能闭、口 角偏向健侧等。这些体征 使患者自我形象紊乱，应 给予患者心理护理。
12
尾侧间 隙里有
小脑下 后动脉
舌咽神 经
迷走神 经
副神经 通过
2019/8/25
13
桥小脑角肿瘤术后常见相 关神经受损或术区水肿压 迫神经而出现的并发症
2019/8/25
14
一、吞咽困难
桥脑小脑角区肿瘤 手术常可造成颅神经 不同程度受损，舌咽 神经受损表现为患侧 咽反射消失或减退； 迷走神经受损表现为 伤侧软腭运动障碍， 声带麻痹而声嘶；舌 下神经损伤则半侧舌 肌萎缩；面神经受损 表现为面瘫。
2019/8/25
17
四、听神经受损
听力障碍:患者常述耳鸣，外耳道阻塞感、听力 减退，尤其对高音感觉差，这种耳聋称为神经性 耳聋或感音性耳聋。 平衡障碍:患者感到眩晕、恶心及呕吐，表现面 色 苍白与多汗等迷走神经刺激症状。
2019/8/25
18
吞咽困难 饮水呛咳
气体交换 受损
生命 体征
护理问题
心理 护理
清理呼 吸道无 效
保证营 养供给
2019/8/25
19
护理问题及措施 一、生命体征的观察
2019/8/25
20
护理问题及措施
体温 脉搏 呼吸 血压 颅脑手术后的患者如果出现心率、呼吸减慢，血压升高 两慢一高的症状时要警惕脑疝的发生
2019/8/25
21Байду номын сангаас
护理问题及措施
脑出血的危险
术后血压持续升高加重颅内出血的风险，应积极控制高血压