医院感染病例个案调查表模版

精选文档（疑似）医院感得病例个案检查表
病例一般状况
病例名字：家长姓名（假如小孩，请填写）：。

病例 ID ：。

性别：□男□女
年纪：岁（月）
病例的发现报告状况
发病序号：。

发生感染时所在科室：。

曾住过科室：。

发病日期：年月日。

发现日期：年月日。

感染诊疗及部位：。

病例的发病与就诊经过
住院日期：年月日。

可能的感染原由：。

原发疾病：。

病例的临床表现
临床症状：。

临床体征：。

微生物送检结果及日期：。

危要素及裸露状况
室环境：□ I 类□II 类□ III类
状况：主管护士。

平时护理护士。

主管医生：。

次接触患者前后前后或使用迅速手消毒剂□是□否。

者接触的有关医疗器材：。

使用前后□消毒□ 灭菌。

期环境抽查结果：空气：。

物表：。

工作人员手：。

无可疑的静脉注射液体：。

批号：。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感要素。

名称：急诊：□是□否
日期：术者
时间：小时分全麻□硬膜外麻□腰麻□切口种类：洁净□洁净-----污染□污染□感染切口□
免疫缺点□泌尿道插管□时间（）
免疫克制剂□动静脉插管□时间（）
低蛋白血症□引流管部位（）时间（）
WAC ＜ 1.5*10L□激素及使用方法（）
化疗□气管切开□ 是□ 否时间（）上呼吸机□是□否时间
（）
冠芥蒂□肾病□
管炎□其余慢性肺部疾病□其余慢性疾病□
患者生活习惯、既往健康史。

前洗手：每次均洗手□有时洗手□ 从不洗手□ 其余。

本次感染前是能否右其余部位感染□是□ 否，感染部位：。

者发病前广谱抗菌药物应用状况。

品种：。

药品名称：。

天数/使用起止日期。

实验室检查
惯例：。

本次感染前能否有其余部位感染□是□否，感染部位：。

首发病前广谱抗菌药物应用状况。

品种：药品名称：天数（使用起止日期）
验室检查
惯例：。

清学和病原学检查：
标本种类采样时间检测项目检测方法检测单位结果
注：标本种类包含咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最后诊疗状况。

最后诊疗：□确诊病例□ 疑似病例□临床诊疗病例□清除：
诊疗单位：。

归：□ 康复，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。

检查单位：。

检查时间：月日--------月日。

检查者署名：。