内科学(第9版)第五篇-泌尿系统疾病-第十章--慢性肾衰竭

防治目标-措施
CKD病因诊治，缓解症状 保护肾功能，延缓CKD进展 评估、延缓CKD进展 降低CVD（心血管病）风险
延缓CKD进展
评估、治疗并发症
综合治疗 肾脏替代治疗准备
适时肾脏替代治疗
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内科学（第9版）
患病率与病因
重点难点
掌握
慢性肾衰竭的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断 慢性肾衰竭的治疗原则
熟悉
慢性肾脏病的分期及建议 慢性肾衰竭的加重诱因
了解
肾脏替代治疗的模式
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内科学（第9版）
慢性肾脏病及慢性肾衰竭
定义和分期 患病率与病因 慢性肾衰竭进展的危险因素 慢性肾衰竭的发病机制
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内科学（第9版）
定义和分期
K/DOQI对慢性肾脏病的分期及建议
分期
特征
1
GFR正常或升高
2
GFR轻度降低
3a GFR轻到中度降低
3b GFR中到重度降低
4
GFR重度降低
5
ESRD
GFR ml/（min·1.73m2） ≥90 60～89 45～59 30～44 15～29 ＜15或透析
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内科学（第9版）
慢性肾衰竭进展的危险因素
慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素 ➢ 累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重 ➢ 有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等） ➢ 肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用ACEI、ARB等药物） ➢ 严重高血压未能控制 ➢ 肾毒性药物 ➢ 泌尿道梗阻 ➢ 其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等 有效血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧 恶化的主要原因之一
水电解质代谢紊乱：慢性肾衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，其中以代谢 性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见 ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 水、钠代谢紊乱 ➢ 钾代谢紊乱 ➢ 钙磷代谢紊乱 ➢ 镁代谢紊乱
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慢性肾衰竭进展的Βιβλιοθήκη 险因素慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素 ➢ 高血糖 ➢ 高血压 ➢ 蛋白尿（包括微量白蛋白尿） ➢ 低蛋白血症 ➢ 吸烟
此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积等，在慢 性肾衰竭病程进展中也起一定作用
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内科学（第9版）
慢性肾衰竭的临床表现与诊断
慢性肾衰竭的临床表现 慢性肾衰竭的诊断 慢性肾衰竭的鉴别诊断
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内科学（第9版）
慢性肾衰竭的临床表现
第十章
慢性肾衰竭
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目录
慢性肾脏病及慢性肾衰竭的定义、病因和发病机制 慢性肾衰竭的临床表现与诊断 慢性肾衰竭的预防与治疗
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内科学（第9版）
慢性肾衰竭的临床表现
蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 ➢ 蛋白质代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有白蛋白、必需氨基 酸水平下降等 ➢ 糖代谢异常：主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见 ➢ 脂代谢紊乱：主要表现为高脂血症，多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为 轻度高胆固醇血症，或两者兼有 ➢ 维生素代谢紊乱：在慢性肾衰竭中也很常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺 乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关
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内科学（第9版）
慢性肾衰竭的发病机制
慢性肾衰竭进展的机制
➢ 肾单位高灌注、高滤过 ➢ 肾单位高代谢 ➢ 肾组织上皮细胞表型转化的作用 ➢ 细胞因子和生长因子促纤维化的作用 ➢ 其他因素
尿毒症症状的发生机制 ➢ 肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质 和酸碱平衡失调 ➢ 尿毒症毒素（uremic toxins）的毒性作用 ➢ 肾脏的内分泌功能障碍
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内科学（第9版）
定义和分期
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）：各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3 个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异 常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）≥3个月
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内科学（第9版）
定义和分期
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）：是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关 的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD囊括了疾病的整个过程，即CKD 1期至CKD 5期， 部分CKD在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至CRF。CRF则代表CKD中GFR下降至失 代偿期的那一部分群体，主要为CKD 4～5期
患病率 ➢ 2011年美国成人慢性肾脏病患病率：15.1％ ➢ 2012年我国目前慢性肾脏病患病率：10.8％
病因 ➢ 糖尿病肾病 ➢ 高血压肾小动脉硬化 ➢ 原发性与继发性肾小球肾炎 ➢ 肾小管间质疾病 ➢ 肾血管疾病 ➢ 遗传性肾病
在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的主要病因 在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性肾小球肾炎