大连石化公司火灾事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2011年7月16日14时25分，大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置换热器E-1007D管程原油封头法兰发生泄漏着火事故。
事故造成装置部分钢框架、换热器、管线、阀门等过火，无人员伤亡，对周边海域未造成污染。
一、事故装置简介大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置2006年3月建设投产。
装置的运转时数为每年8400h，装置运转周期为3年1修。
常减压蒸馏装置减压塔C-1101塔底的减压渣油（350℃），经减压渣油泵P-1106A/B抽出后，通过E-1011A～F（初馏塔底油/减压渣油换热器）与初馏塔底油（228℃）换热冷却至260℃，再经E-1007A～D（原油/减压渣油换热器）壳层换热冷却至160℃，之后分为两路，一路（80％）直接作为渣油加氢装置热进料；另一路（20％）通过E-1041A～D（减压渣油冷却器）冷却至90℃后送罐区，E-1007A～D管程为原油（壳程介质为减压渣油），由原油泵P-1001A/B/C升压后，先后经脱前原油换热器E-1001A/B、E-1002、E-1003、E-1004A/B和E-1005A～F预热到135℃左右后，进入两级电脱盐罐V-1001/2脱盐，脱后原油再分两路进入E-1006A～D、E-1007A～D，与减压二中/减二线和减压渣油换热，换热后再经E-1008与减压三中/减三线换热，最后经3.5MPa蒸汽加热器E-1009加热到190℃左右后进入初馏塔C-1001。
大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置2008年5月首次停检，2011年5月进行第二次停检，2011年5月6日，该装置停车。
6月26日，装置开始进入开工程序，按照开工规程进行蒸汽贯通试压，换热器在250℃、350℃状态下按规定完成二次升温热紧固等程序。
装置于6月30日开工正常，产品合格。
二、事故经过2011年7月16日，大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置生产平稳，各项操作参数正常。
14时左右，当班班长史某、设备员唐某对该装置例行巡检，巡检至轻烃装置与换热器之间的消防通道时，发现其西侧换热器区域的三层部位冒烟，两人相继快速来到三层平台查看，在距离换热器E-1007D约5m处，发现其东侧管箱法兰密封下部有油品滴漏，约10cm宽。
两人正准备下去安排抢修车间进行紧固时，该泄漏部位突然发出“呲”的一声响，随即该部位油品呈喷射状呲出，两人快速跑下楼梯，分别跑向渣油、原油泵和控制室，欲关闭渣油、原油泵和通知内操。
班长史某跑到常减压北侧时（约30s左右），听到换热器区域发出“轰”的一声响，换热器区域火苗串起。
三、事故原因1.直接原因经调查组测试和现场勘查分析确定，E-1007D管箱法兰突然大量泄漏，泄漏原油流淌在三层平台上，沿平台板间的缝隙处流到其下方二层的换热器（E-1011A/D）裸露的法兰上（法兰温度350～360℃，原油的闪点在-6.7～32.2℃），原油泄漏后产生可燃蒸气，遇高温燃烧着火。
这是事故发生的直接原因。
2.间接原因（1）垫片质量不符合相关技术要求。
1）垫片质量存在缺陷。
事故调查组在大连市某石化机械配件厂抽取了与制造E-1007D换热器管箱法兰垫片同一批次的垫片材料，送安徽合肥通用机械研究所，要求按照《柔性石墨复合增强垫的技术要求》JB/T6628—2008进行检测。
经检测，压缩率、回弹率、吸油率等3个单项评价为不合格。
压缩率低于标准10.3%，造成初始安装预紧力大，密封效果降低；回弹率低于标准6.3%，垫片的补偿能力弱，密封效果降低；吸油率高于标准14%，垫片密封性能降低。
2）垫片厚度不符合设计要求。
大连市某石化机械配件厂制造的E-1007D换热器管箱法兰垫片，系采用3毫米厚冲齿板柔性石墨板材加工，没有达到垫片厚度 4.5mm的设计要求，造成密封性能降低。
3）垫片制作不符合规范要求。
大连市某石化机械配件厂对E-1007D换热器管箱法兰垫片的冲齿板进行了三四次拼接点焊，不符合《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T19675.2—2005）规定的“外径超过1m的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意”的要求。
（2）提出的垫片技术要求不全面、垫片验收管理不到位。
1）技术要求不全面，审核把关不严。
2008年检修时，E-1007D采用的是波齿垫，本次检修时，对包括E-1007D在内的E-1007A/B/C换热器，采用了柔性石墨加强垫片。
生产新区在向物资采购管理部门提出ERP选码要求时，提出了内外径、材质要求，没有提出结构、厚度等其他技术要求。
生产新区在得知施工单位施工员徐某损坏了4个尺寸为1852mm×1802mm的E-1007D换热器垫片后，按照采购码显示的E-1007D垫片技术要求，通过内部邮箱，向物资采购管理部计划员张某提出垫片采购要求。
由于提出的垫片技术要求不全面，致使垫片损坏后的再次采购过程中，技术要求仍然不全面的采购要求进入采购环节。
机动设备处在垫片正常的计划采购过程中，对生产新区提出的E-1007D 垫片技术要求（只有材质0Cr18Ni9柔性石墨、直径1852mm×1802mm和数量要求，没有垫片厚度、结构和垫片施工等技术要求），没有提出完善E-1007D垫片技术内容的审核意见，使得生产新区在E-1007垫片损坏后进行的再次采购时，向物资采购管理部提出与E-1007垫片正常计划采购时同样的要求，致使设计单位要求的原油-减压渣油换热器零部件整体加工、《石油化工设备维护检修规程》（SHS01009－2004）规定的“管箱、浮头内有隔板时，其垫片应整体加工，不得有影响密封的缺陷”和《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T19675.2—2005）规定的“外径超过1m的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意垫片整体加工”的技术要求没有在物资采购部得到落实，也使得垫片4.5mm 厚的设计要求无法在物资采购部得到落实。
进而在垫片制造厂家，垫片厚度等技术指标也无法得到落实。
2）采购违反公司规定。
物资采购管理部计划员在得到生产新区提出垫片采购电子邮件后，没有向相关领导请示，就直接将邮件打印，传真给大连市某石化机械配件厂进行采购。
物资采购管理部计划员直接向生产单位下达采购要求，不符合《物资采购管理规定》（QG/DSH13.18—2009）要求的“物资采购过程中，要严格执行物资采购计划，不得无计划或超计划采购”和“急用料由公司领导或主管部门领导直接通知”的规定。
3）验收管理不到位。
物资采购管理部在对垫片进行验收时，仅计划员一人对垫片进行了外观检查，没有对数量、内外径、厚度、结构进行检查。
违反了《物资采购管理规定》（QG/DSH13.18—2009）要求的“直送料由物资采购部门组织工程管理部、监理、安装单位、使用单位及供应商一起交接验收”的规定。
某石化建设公司材料员（兼保管员）王某让施工员徐某一人进入库房，对材料库房没有严格值守，没有做好易损伤垫片的防护工作，施工员徐某无意损坏了4个某石化配件有限公司生产的E-1007垫片。
在新更换的垫片入库时，未做到实物与合格证内容相符。
在接到大连市某石化机械配件厂制造的E-1007垫片时，施工员徐某违反程序，提前将垫片上的合格证撕下（在“7.16”事故发生前，再也没有将该合格证展示给任何人看过），让司机将这批没有附带合格证的E-1007垫片送到库房。
在现场安装前，当监理人员向徐某索要E-1007D垫片合格证时，徐某掏出一张不属于该垫片的合格证展示给监理人员查看，致使大连市某石化机械配件厂垫片进入安装环节。
且作业班长、带班组长把关不严，未认真核对垫片合格证就进行施工，造成大连市某石化机械配件厂垫片被安装。
生产新区参与进场材料设备的交接验收，在E-1007D换热器垫片进场后，没发现垫片存在缺欠，验收工作不到位。
（3）施工过程存在问题。
某石化建设公司进行垫片安装时，由于E-1007D管箱侧法兰垫片与隔板垫片没有整体加工，导致垫片定位困难，致使垫片偏移。
在法兰螺栓紧固过程中，某石化建设公司施工人员使用铜锤对螺栓进行紧固，由于施工人员的力量大小、用力角度不同，致使螺栓紧固程度不同，压紧力不均匀，造成材质未达到相关标准，厚度未达到设计要求的冲齿板石墨垫片局部“散架”。
运行后大连石化建安公司的两次紧固，使不耐多次紧固的冲齿板垫片进一步破坏，加剧了“散架”，直至“压溃”。
四、责任者处理1.物资采购管理部配件科计划员张某，负责所管辖类别物资的供应工作，并保证采购物资质量合格。
但其在此次事故垫片外委加工制作及验收中，没有严格执行公司《物资采购管理规定》、《物资验收管理办法》。
6月12日接到计划后，安排大连市某石化机械配件厂生产，没有认真组织验收、交接，导致不合格材料使用，对此起事故负有直接责任。
依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH08.34—2009）第十七条第四款：“对一般事故A级发生负有直接责任者，给予记过、降级、撤职或者留用察看直至解除劳动合同处分”的规定，给予留用察看一年处分，并调离现岗位。
2.物资采购管理部配件科科长王某，负责配件科的行政管理工作，负责科内物资采购业务及管理工作，负责对所管辖物资采购计划、合同进行审批、审核。
对此起事故垫片的采购计划审批、审核不到位，对《物资采购管理规定》、《物资验收管理办法》制度执行不严，对此起事故负有直接领导责任。
依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH08.34—2009）第十七条第四款，给予撤销科长职务的处分。
3.物资采购管理部副部长徐某，分管配件、仪电、验收科，负责协助部长工作，履行分管的工作职责，并对分管工作质量负责；对所管辖物资采购计划、合同进行审批、审核。
对外委加工制作的垫片没有严格按照《物资采购管理规定》组织监理、安装单位、使用单位一起交接验收，导致不合格材料使用，对此起事故负有主要领导责任。
依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH08.34—2009）第十七条第四款，给予撤销副部长职务的处分。
4.物资采购管理部部长宋某，主持物资采购管理部工作，对物资采购管理部的工作质量负责，并对各项制度执行情况和工作任务完成情况进行监督检查、考核，对此起事故负有领导责任。
依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
5.生产新区设备员唐某，对本装置的工程质量负责，参加检修质量检查、技术鉴定和验收，负责装置检维修计划的提出和现场安装作业的监督管理。
在对换热器E-1007A～D进行抽芯子、试压、修理的工程施工计划单中，对需更换垫片的技术要求数据提出不全，对垫片验收把关不严，现场作业监督不到位，对此起事故负有直接责任。
