结核病人追踪登记表

肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

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结核病转诊单、追踪反馈单、督导单
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
注：该推介单供基层医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。

附件2
基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单
注：用于基层医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。

附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县、乡级督导考核村卫生室用）
乡镇村村医姓名：考核期间：年月至月
考核人员：考核日期：年月日得分：应得经费元
一、疑似病人推介转诊工作
注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。

本期应推介可疑者数人，实际推介数人，推介指标完成率。

二、患者追踪工作
注：追踪类型填写“大疫情”或“中断治疗”。

三、患者管理
四、健康教育工作
1.宣传教育任务完成情况
考核结核病核心知识知晓率核心知识总知晓率＝Σ每个调查对象回答正确的条目数/调查对象数*5×100%
五、参加培训和接受督导
查看村医参加上级培训和接受上级督导的工作记录。

六、档案管理
是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病
人健康管理、健康教育宣传等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。

总体评价：。

1
填表说明
1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

(啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量)。

3．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

7.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

9.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

10.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

2。

附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表
患者姓名：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。

附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日
考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。

二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训
（1）培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。

肺结核患者随访服务记录表填表说明1、本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2、编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3、生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4、漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5、药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6、合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7、转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8、2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9、处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10、下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11、随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12、全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

肺结核患者随访服务记录表
填表说明：
1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

7.2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

9.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

10.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

肺结核患者随访服务统计表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为结核病患者在接收随访服务时由医生填写。

同时查看患者“肺结核患者诊疗统计卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其它组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。

3．生活方法指导：在问询患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，和患者共同制订下次随访目标。

吸烟：斜线前填写现在吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至此次随访期间漏服药次数。

5.药品不良反应：假如患者服用抗结核有显著药品不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：假如患者出现了合并症或并发症，则具体统计。

7．转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并统计随访结果。

9.处理：依据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。

11.随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者诊疗结案时填写。