卫生监督协管日常巡查表

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。

3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

14。

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

学校卫生监督协管巡访记录表
学校名称：负责人：
地址：电话：
巡访中发现：（注:有√无ⅹ）
1.制度制定情况：
①□有传染病疫情报告登记及管理制度②□专人负责疫情报告
③□有突发公共卫生事件应急预案
2.传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记本；②□因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第③条），□病因登记，□传染病患者追踪，□患传染病学生康复登记，□患传染病学生返校时间登记；③□传染病报告登记本；④□新生入学接种证查验登记记录本⑤□学生健康档案⑥□每年实施学生健康体检
3.医疗废弃物: （□若无则直接进入4条）
□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

4.学生宿舍卫生:（□若无则直接进入5条）
□人均面积≥3m²，□一人一床，□通风良好，□干净整洁，□有厕所，□有盥洗设施
5.健康教育：
□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。

6.学校生活饮用水:
供水方式：（□若无则以下留空）
①□市政供水；②□自建设施集中式供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生
良好，□有消毒设施，□水质检测报告；③□二次供水：□蓄水池井加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告；④□分散式供水；⑤□其他
提供学生饮水:（□若无则以下留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录；
□桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本；
□直饮水：□生产许可证，□卫生许可批件□水质检验报告
其他:
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日。

医疗卫生监督协管巡查记录一、医疗机构基本信息：名称：类别：地址：法定代表人（负责人）：联系电话：床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证号：有效期起止时间：登记诊疗科目：母婴保健技术服务执业许可证号：二、在岗人员基本信息：职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位(已注册）；医技岗位（B超心电图放射检验药剂）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验；是□否□2、医疗机构名称标志牌是否符合要求；是□否□3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处；是□否□4、是否按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；是□否□超范围科目5、是否存在出租外包科室；是□否□6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动；是□否□7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作；是□否□8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为；是□否□9、是否存在变更执业地点，主要负责人，名称未做变更登记；是□否□10、实用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动；是□否□使用医师从事本专业以外的诊疗活动；是□否□使用未取得护士资格人员从事临床护理工作；是□否□出具诊断性报告的医技人员不具有相应资质；是□否□11、是否存在打着医学科研，军队，武警的幌子诱导和欺骗患者；是□否□12、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”；是□否□13、是否在未经批准擅自发布医疗广告；是□否□14、是否存在出具虚假医学证明文件；是□否□15、本年度是否有临床用血；是□否□16、医疗器械是否索证，验收登记；是□否□17、本年度是否发生医疗事故。

是□否□陪同检查人员签名：监督机构名称并盖章卫生监督协管员签名：年月日备注：此记录一式两份，一分留存备案，一分交被检查单位。

医疗卫生监督协管巡查记录表医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现如下问题：□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。

□未发现以上问题。

被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1.立即停止诊疗活动。

□2.立即停止无证人员的执业活动。

□3.停止开展妇科诊疗活动。

□4.停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见，请立即落实。

被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址水类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□未发现以上问题。

职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。

6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。

个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。

现有职业病人数（）人。

9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。

村卫生室（所）卫生监督（协管）检查表
单位名称：负责人：
地址：联系电话：
一、基本情况：
1、《医疗机构执业许可证》登记号：，有效期至年月日，实际开展科目：
2、人员：现有医技人员名，其中执业（助理）医师名，乡村医生名。

3、诊疗场所使用面积平方米，是否三室分设：诊室、药房、治疗室（是否）
二、执业情况：
1、是否超出诊疗科目开展诊疗活动是否
2、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验是否
3、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否
4、是否使用非卫生技术人员从事医疗活动是否
5、是否非法采集血液和原料血浆，非法组织他人出卖血液
是否
6、是否违法发布医疗广告是否
7、是否开展非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别人工终止妊娠
是否
8、是否开展实验性临床医疗是否
9、门诊日志和处方：门诊日志是否登记完整是否缺少：姓名性别年龄住址单位主要症状初诊治疗方法
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日。

医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人：负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。

□未发现以上问题。

被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人：法定代表人：负责人：地址：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员的执业活动。

□3. 停止开展妇科诊疗活动。

□4. 停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见，请立即落实。

被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人：负责人地址：联系电话：水源类型：□地表水□地下水供水人口（万人）巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

托幼机构卫生监督协管巡查表
被监督单位：
1、传染病疫情发现，信息登记与报告制度：有（）无（）；
2、突发公共卫生事件应急预案：有（）无（）
3、有无按规定设置疫情报告人：有（）无（）；疫情报告人：
4、幼儿入园健康体检表：有（）无（）；有无开展新生入托：有（）无（），入学查验预防接种证：有（）无（）
5、每日开展晨检：有（）无（）；晨检记录：有（）无（）
6、因病缺勤追查与登记制度落实：有（）无（）
7、消毒措施
（1）是否制度清洁、消毒工作制度：是（）否（）
（2）课室、活动室、寝室等场所通风情况：好（）一般（）差（）空气消毒措施：紫外线灯管（）空气消毒机（）消毒剂（）；消毒记录：有（）无（）
（3）地面清洁消毒方式：；消毒记录：有（）无（）（4）是否对门把手、楼梯扶手、桌面、玩具、面巾、餐具等进行消毒：是（）否（）；消毒记录：有（）无（）；
被检查人签名：检查人员签名：
年月日年月日
1。