小儿咳嗽诊疗新策略

多痰或肺瘀血患儿应禁用；儿童必须禁用具有成瘾性的中
枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂＊
＊
＊ 《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》，中华儿科杂志2008年2月第2期 ＊ ＊ 《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药》，中国实用儿科杂志2009年6月第6期
常用镇咳药
药名 可待因 右美沙芬 喷托维林 (咳必清) 福尔可定 分类 中枢性 镇咳药 中枢性 镇咳药 中枢性 镇咳药 中枢镇 咳药 麻醉性 镇咳药 作用机制 特点 用量 儿童0.51mg/kg.次 儿童0.20.3mg/kg.次 6.25-12.5mg/ 次 大于5岁儿童 2.5-5mg/次 20mg/次 直接抑制延髓咳 有成瘾性 嗽中枢，产生镇 咳作用；有引起 无成瘾性 痰液潴留的危险 适用5岁以上 作用与可待因相 似，但成瘾性较 弱 抑制咳嗽反射弧 使用8岁以上 中的末梢感受器 传入神经或传出 神经的传导而起 到镇咳作用
病史和体检
CXR+肺通气功能？ 未见异常
观察随访
确 诊 感染后咳嗽 选择性检查 鼻窦X片，24h食管pH 监测,支气管镜,CT、 血清IgE和SIgE,皮肤 过敏试验、诱导痰等 明确诊断与治疗
ENT就诊 上气道咳嗽综合症 无效
支气管激发试验 CVA
诊断性治疗（按UACS， CVA,GERC顺序进行
有效 治疗
感梁、结核、畸形、异物
无 效
针对性治疗
有 效
慢性咳嗽治疗流程
慢性咳嗽（怀疑有与过敏原相关的情况） 耳鼻咽喉科
後鼻漏症候群疑 問診 ＡＣＥⅠ（血管紧张素转化酶 抑制剂）
ＡＣＥⅠ中止 鎮 咳
胸部Ｘ線
咳嗽持续
正 常
血液検査
異 常 原疾患治療
気管支拡張薬（β 、茶碱、抗胆碱）
３日～１Ｗ Peakflow 监测
乙酰半胱氨酸（如 痰液溶解剂，裂解-SH基 0.1g/次 富露施） 稀化粘素(如吉诺 通) 溶解粘液，刺激分泌 （4-10岁） 120mg/次
中枢性镇咳药


直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；但因其能抑制咳
嗽反射，有引起痰液潴留的危险 主要用于无痰干咳 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，镇咳药 不宜应用于婴儿＊
抗组胺药物 H1受体拮抗剂和氯苯那敏、氯雷他定、 西替利嗪等。 抗菌药物 明确细菌、非典型病原菌，可用抗菌药物 平喘抗炎药 糖皮质激素、β 2受体激动剂、M2受体阻 断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱、盐酸克仑特罗等。 消化系统药物
祛痰止咳药
主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，从根本 上阻断咳嗽 宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的形状，
有效 无效 确诊
慢性咳嗽诊断流程(中华医学会呼吸病学会）
询问病史体格检查
明显病变
X线胸片 无明显病变
通气功能+激发试验，诱导痰检查 可疑诊断 无 效 选择性检查 鼻窦片、鼻咽镜 PNDS 食管 PH值 GERC 纤支镜 CVA
PNDS
EB
其 他 有 效
针对性治疗
明确诊断
CT SPT 其 他 lgE
咳嗽的作用
反射性保护机制 能清除粘液或异物 保持呼吸道通畅 阻止感染扩散
Baidu Nhomakorabea
咳嗽与咳痰的机制
咳嗽中枢
（延髓）
相应肌群
呼吸肌、膈肌、
感受器
气管平滑肌
① 各类 刺激物
清除（痰、刺激物）
④咳嗽
痰的组成
主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白)，其粘稠度 与糖蛋白含量有关 (由气道粘液腺分泌, 可分为二层，外层为凝胶层，含粘性 成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动) 还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则 稠 正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破 坏,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNA抑制内
小儿咳嗽诊疗新策略
小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系
小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系
生理解剖特点 气道相对狭窄，直径较小 平滑肌、弹力组织发育 不完善 血管、间质丰富 粘膜柔软、纤嫩 肺含气量少，易致感染 易感染 病理生理变化 易致气道阻塞 气道易萎陷或闭塞
粘液腺相对多
通气侧枝通道少 死腔/潮气量相对大
祛痰和止咳（水样层、凝胶层、纤毛运动、DHA裂解）
稀释痰液 液化粘痰 痰易于咳出 对呼吸道刺激 止咳 纤毛运动
常用祛痰药
成份
氯化胺 愈创木酚甘油醚 （如艾舒） 氨溴索（如沐舒 坦）
作用机理
反射性刺激起到分泌增 加 稀释痰液，促进纤毛运 动，促进排痰 粘液调节剂，液化粘痰
儿童用量
10-20mg/kg.次 5-10mg/kg.次 0.4-0.8mg/kg.次
年版本 增加此内容） –干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少 –湿咳：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）
中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）
慢性咳嗽的病因分类
UACS
CVA EB GERC
上气道咳嗽综合征[既往诊断为鼻后滴漏（流）综
合征，又称PNDs] 咳嗽变异性哮喘 嗜酸细胞性支气管炎 胃食管返流
染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病 因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。
•
慢性咳嗽的处理原则如下:
• 明确病因，针对病因进行治疗
• 如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制
• 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估
非药物治疗
避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境； 1. 对鼻窦炎的诊治，如鼻腔冲洗`减充血剂;
源性蛋白水解酶
痰液受PH影响，PH呈碱性，痰粘稠度降低
痰液对病情的影响
痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓 痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽
痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重
痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环 痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响
通气功能
严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染,气溶胶传播）
痰液排出系统--粘液纤毛清除系统(MC)的组成
粘液层 浆液层
• 粘液毯
• 纤毛细胞 • 杯状细胞 浆液分泌腺
电镜下的粘液纤毛清除系统
Jorissen M.
Am J Rhino 1998; 12:53-8.
粘液纤毛清除系统在人体的分布
传导性气道
鼻腔后2/3、鼻窦
鼻咽 气管、支气管、细支气管 中耳咽鼓管

单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰， 造成痰液潴留

在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害
咳嗽的分类
• 按病程分
–急性咳嗽：咳嗽时间＜3周 –亚急性咳嗽： 3～8周（09年版本 增加诊断治疗） –慢性咳嗽：成人＞8周（儿童：咳嗽症状持续大于4周）
• 按照咳嗽性质分（为了有利于临床上的诊断和治疗，09
2. 体位变化，改变食物性状、少量多餐对GERC有效；
3. 对气道异物则应及时取出异物； 4. 药物反应性咳嗽需立即停药； 5. 对心因性咳嗽予心理疗法; 6. 及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。
药物治疗
祛痰药物 酸氨溴索 镇咳药 愈创木酚甘油醚 、N一乙酰半胱氨酸、盐 右美沙芬、可待因、福尔可定
其他：AC 变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气 管支气管结核、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发 咳嗽、心理性咳嗽 ，儿童还需注意异物吸入等
中华结核和呼吸杂志，2009，32（6） 中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期
不同年龄慢性咳嗽的常见病因
年龄
婴儿期（<1周岁）
病因
呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性气管肺发育异常、 胃食管反流、肺结核、其他先天性心胸异常等 呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症、咳嗽 变异性哮喘、气道异物、胃食管反流、肺结核等 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、 肺结核、心因性咳嗽、气道异物、支气管扩张等 中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期
慢性咳嗽的诊断
目前有很多诊断检查技术
痰液检查
肺量计检查 HRCT扫描
内窺镜检查
痰液中细胞因子和炎症介质检查 呼出NO检查
支气管激发试验等
邓伟吾
国外医学呼吸分册，2005，25（1）：70-72
中国儿童慢性咳嗽诊断程序(0802)
符合慢性诊断诊断标 准 有明确病因线索 特异性咳嗽 鉴别诊断
幼儿期（1-3周岁）
常伴有咳痰
学龄前期（3-6周岁）
学龄期（6-青春期）
咳嗽的诊断
• 病史 • 体格检查 • 辅助检查
–诱导痰检查 –影像学检查 –肺功能检查 –纤维支气管镜检查 –24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流 需采用食管腔内阻抗或胆红素监测 –咳嗽敏感性检查 –其它
慢性咳嗽的诊断
有针对性地选择祛痰药＊
＊
慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳， 以免加重或导致气道阻塞＊
愈创木酚甘油醚是美国FDA感冒咳嗽专论唯一批准的祛痰 活性成分，可用于各种原因引起的咳嗽＊ ＊ ＊
＊ 《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》，中华儿科杂志2008年2月第2期 ＊ ＊ 《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药》，中国实用儿科杂志2009年6月第6期 ＊ ＊ ＊ FDA monograph. 21 CFR 341.18, Docket No. 1976N–0052G], June18, 2005.
运输 — 通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于 病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生 屏障 — 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透 免疫 — 具有分泌型免疫球蛋白A、补体、干扰素、溶 菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用 湿润 — 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、 湿化的作用
纤毛细胞--运输粘液毯
纤毛顶端触及粘液层 每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动 平均清除速率为6mm/min 每20分钟更新一次粘液毯
粘液纤毛清除系统障碍性疾病--纤毛不动综合征
（Kartagener Syndrome）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少)
•
传导性气道炎症的病理过程
• 根据病史、体格检查、辅助检查确立诊断 • 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则 • 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史
– 根据病史选择有关检查，由简单到复杂
– 先检查常见病，后少见病 – 诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可 根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽 病因，治疗无效时再选择有关检查。治疗部分有效，但未 完全缓解时，应除外复合病因。
粘液纤毛清除功能下降 非特异性免疫功能下降 病原微生物不能 被清除并大量繁殖 破坏气道上皮 释放细胞因子 及粘附因子 炎症反应 炎症细胞释放 炎症因子
进 一 步 损 伤
单纯抗感染治疗 是不足够的
气道炎症的恶性循环(vicious circle)
MC功能障碍
气道上皮损伤
？？
气道粘液淤积
炎症反应
细菌移殖
杯状细胞及浆液腺--形成粘液毯
每天生成1-2升粘液 按比1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层
粘液层（厚2μ m）
含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用 覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮 浆液层（厚6μ m） 提供纤毛有效摆动空间
最小化糖蛋白，保证液体流动性
粘液纤毛毯的作用--运输、屏障、免疫、湿润
怀疑胃食道返流
咳嗽持续
鎮 咳
消化器科
抗过敏薬投与
2Ｗ
咳嗽持续
鎮咳
专科医生诊治
吸入激素 400μ ｇ/ｄａｙ 抗过敏薬后仍持续咳嗽
专科医生诊治
中島重徳ほか：アレルギー・免疫, 6（10）1408，1999
咳嗽的治疗原则
急性、亚急性、慢性的治疗不完全相同 • 急性：对症治疗为主
•
亚急性：首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感
抗炎治疗
抗菌治疗
与MC异常有关的呼吸系统疾病
反复呼吸道感染(UACS)
急、慢性气管-支气管炎
支气管哮喘
COPD
以下情况会损害MC功能
气管插管
吸入全麻
儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液
生理反射发育不成熟


儿童呼吸系统发育尚不成熟 容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留
痰液潴留会对儿童带来严重危害
儿童咳嗽概述
咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有 害因子
咳嗽是呼吸道疾病的常见症状
儿童咳嗽常伴有咳痰 咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸
痛；咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急
促、呼吸困难、喘息 久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社 会带来额外经济负担
分泌多，易阻塞
肺不张机会多 对通气不利
儿童咳嗽概述
儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统 感染性疾病 呼吸道感染是儿科最常见的疾病 呼吸道感染约占儿科门诊60～70％，北方地区更高，冬春季更 高 WHO统计：每年<5岁小儿死于急性呼吸道感染约400万，是死亡
第一原因。其中亚太地区约45万/年，中国占2/3