XX电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故分析报告一、事故发生时间：2010年11月5日17时17分。
二、事故前工况：XX电厂#1、#2、#3、#4机组运行，由X5011开关，5021、5022开关，5031开关，5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源；X获Ⅰ回线由5011、5012开关送出；X获Ⅱ回线由5021、5022开关送出；X博Ⅰ回线由5051、5052开关送出；X博Ⅱ回线由5061、5062开关送出；500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。
#3机组负荷398MW,给水流量：1130t/h，总煤量：189.5 t/h，主汽压力：15.15MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。
#4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。
三、事故发生和处理情况：11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：XXXXX），操作任务：“XX电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“X500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。
11月5日15时45分，运行三值（当班值）按照网调下达综合命令票（网调综字：XXXXX）要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：XXXXX（操作项目共计198项），操作人XXX（主值班员），监护人：XXX（值长），批准人：XXX（值长）。
辅助操作人1员：A巡检值班员XXX（2007年入厂员工，具备电气监护人资格）负责检查就地开关、刀闸位置；新员工XXX（2010年新员工）跟师傅XXX学习；运行部电气专工XXX现场监督指导；到现场监督操作的还有值长XXX、策划部电气专工XXX。
运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工XXX在核对检查5227地刀无误后让新员工XXX 操作，在操作人XXX、监护人XXX和专工XXX及XXX的监护下，XXX操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，XXX、XXX、XXX及其他人员依次走向502317接地刀闸。
11月5日17时17分，XXX带领XXX走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给XXX，XXX接过钥匙，进行解锁操作500kVX502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kVX5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸，500kV Ⅰ母线失电。
因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致XX#3、#4主变失电，#3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机组保护动作正常。
经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。
19时02分500 kVX5021开关转冷备，故障点与系统隔离。
19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。
20时10分#4主变充电正常。
20时56分#3主变充电正常。
22时03分#4炉点火，00时05分并网。
00时17分 #3炉点火，02时08分并网。
四、原因分析：1、直接原因：违章操作。
由于5227接地刀闸操作中，XXX已监护2XXX完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。
当听到XXX值长说下一步操作502317后，XXX并没有注意XXX、XXX去操作下一项的行走路线，XXX、XXX二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，XXX 误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给XXX，默认XXX操作。
XXX关注的只是XXX的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。
当XXX操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500kVⅠ母失电，#3、#4机组跳闸。
事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。
2、间接原因：（1）重大操作组织不力。
在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋下了隐患。
（2）电气重大操作现场人员安排不合理。
管理人员参与指挥，各级岗位人员职责不清，随意改变操作进程，给操作带来巨大的风险。
管理人员越权指挥，影响操作人员的操作思路，造成操作现场管理无序，削弱了签字监护人XXX的监护效能。
（3）闭锁装置失效。
500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊，不牢固。
（4）备用钥匙管理混乱。
为防止五防锁不好用，XXX带着应急钥匙备用，此次误操作就是用应急钥匙开的锁，这是事故发生的又一因素。
3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与XXX集团公司、股份公司的规章3制度相结合，对规章制度的理解和定位不到位，对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，执行不严格；安全监督管理不到位；安全生产责任制落实不到位；人员安全意识和认识不到位。
工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。
五、暴露的问题：1、安全生产管理制度执行不严格。
在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。
暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃，生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。
2、应急钥匙管理存在漏洞。
本次操作中XXX手持解锁钥匙，暴露出电气防误装置的管理存在死角，没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。
3、运行生产培训管理不扎实。
在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”（即懂装置的原理，性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会维护），新员工XXX在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。
电气专工XXX违章指挥培训新员工，致使新员工在进行重大操作过程中发生事故，暴露出生产培训存在不规范和随意性。
4、运行作业危害分析不到位。
在大型操作中虽然进行了危险点分析，但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控，暴露出运行作业危害分析不深入，对人的行为因素没有有效控制。
5、人员安全知识培训不到位。
事故中，XXX对电气操作的严肃性没有充分认识，没有执行操作票制，暴露出XXX安全意识淡薄，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照（受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。
对照设备名称、设备编号、设备间隔、4刀闸的拉合方向）”，暴露出XXX安全知识缺乏，安全意识淡薄，表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。
六、防范措施：1、按照“四不放过”原则，深层次分析查找事故原因，举一反三，认真吸取事故教训，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜绝类似事故的再次发生。
2、提高认识，进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，踏踏实实开展本质安全管理工作。
从人的不安全因素，设备的不安全状态，管理上的漏洞上入手，在全厂范围内进行全面排查，彻底整改，真正做到以“零违章”确保“零事故”，尽快扭转安全生产的被动局面。
3、提高各级人员的管理能力，认真履行各级人员岗位责任制，按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度，形成切合电厂实际的本质安全管理体系，按照PDCA的闭环控制原则，组织全员认真学习、落实，并严格执行。
（安监部）4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”，保持警钟长鸣，并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动，要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。
在500kV开关场内设立安全警示牌，注明事故的原因和教训，时刻警醒操作人员，以此为鉴。
5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育，认真履职，严格执行法律法规、规章制度，真正做到体系健全，制度管人，形成良好的企业安全文化。
在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章，从我做起”大讨论和安全大检查活动。
全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。
组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作5业规程》。
此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。
（安监部）。
6、坚持“以人为本，安全生产”的原则，切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，提高培训效果。
按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化，将安全培训做为岗位技能培训的一部分。
（人资部）7、运行部立即将2010年新员工召回部门重新安全培训，使生产作业人员真正达到“四懂三会”，全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。
（运行部）8、认真组织学习股份公司《XXXX操作票管理规范》，全面规范操作票管理。
全面细致地开展作业危害分析，把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位，在操作中认真执行，真正做到事前预控。
（生产各部门）9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责，组建专职电气操作队，平时在值内跟班操作，遇有机组检修和大型操作时抽出，专门进行电气操作。
10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行，监护人、值班负责人审核无误，并结合操作票确定操作行走路线，做为作业危害分析重要一部分。
操作时严格执行各级岗位人员到位职责。
11、规范电气防误装置管理。
按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定，重新修订电气防误装置管理规定，规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。
（安监部、运行部）12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录，记录时间不允许低于三个月。
613、加强500kV开关场的管理，将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记，并标清设备名称，防止走错间隔。
将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色，使其醒目。
将串与串间用明显标识隔开，并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图，防止操作人员走错间隔。
制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理，完善开关场的管理14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时，应检查凸轮板和联锁板，调整好后将联锁板与输出转轴焊牢，500kV Ⅱ母线设备检查焊牢在本次检修中完成，其他500kV设备利用检修机会完成。
