金三角方案--

动脉粥样硬化的“有效”治疗
传统治疗模式——危险因素干预 心血管事件未被有效消除
治疗模式突破——阻止或逆转斑块进展 治疗“动脉”而不仅是“危险因素”
危险因素干预 ＋ 血管（干预）管理
“Treating arteries instead of risk factors”
－－ J. David Spence
血液保护血管保护心肌保护心肌保护抑制神经重构增加心肌血供保护缺血区微血管促进微血管新生减少ami无再流缩小心梗面积抑制心室重构有效治疗冠心病心绞痛ami改善长期预后增加脑血供保护缺血区微血管促进微血管新生缩小脑梗塞面积保护脑神经细胞有效治疗脑供血不足防治tia治疗脑梗死血管性老年性痴呆脑保护阿司匹林他汀类通心络联合应用的金三角方案体现了从危险因素到血管管理的转变ats金三角通心络t阿司匹林他汀类药物抗凝抑制血小板聚集降脂抗炎体现了由关注危险因素到血管管理的策略转变as通心络减少阿司匹林抵抗经冠状动脉造影确诊为冠心病并确诊为阿司匹林抵抗ar的患者64例分为asatxl组txl组例
保护内皮－－防止动脉粥样硬化的发生 稳定斑块－－防止急性心梗、脑梗的发生 心脑治疗－－防止复发，改善预后，提高生活质量
心脑血管事件是全球首要死亡原因
2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）
交冠
暴 力
自 伤
通
卒 中
事 故
结 核
心 病
HIV/AIDS
慢
冠
性
心
气
病
气 道卒
管 阻中
、下 塞
高
支呼 性
血
顾东风,等.中国慢性病预防与控制,2006,14(3):149-154.
降脂＋抗凝：心脑血管防治的主要途径
抑制动脉粥 样硬化形成
保护内皮功能 抑制斑块形成
他汀类
防止心脑 血管事件
防止斑块破裂 抑制血栓形成
阿司匹林
AHA/ACC,Circulation,2006.5
他汀显著降低各类人群心脑血管事件
刘新灿,等.中西医结合心血管病杂志,2006,4(6):545-546
通心络与阿司匹林联合用药
改善纤溶活性有效治疗冠心病血栓前状态 优于单用阿司匹林
120例冠心病稳定型心绞痛患者随机分为对照组60例服用常规西药治疗，治疗组60例常规 西药治疗+通心络，疗程8周。结果：与疗前比较，联合组可显著增加血浆组织型纤溶酶 原激活剂（t-PA)活性，★P<0.05;与对照组疗后比较，联合组可显著降低t-PA抑制剂 （PAI-1)活性和D-二聚体（D-D）的水平，▲P<0.05。
强化降脂后仍有“残余心血管事件”
发生主要冠脉事件患者比率％
30 26.3
25
22.4
20
15
10
5
0 LDL-C mg/dl
Prove IT
95 62
13.7 12.0
IDEAL
104 81
标准治疗 强化治疗
10.9 8.7
TNT
101 77
Cannon CP et al.N Engl J Med2004;350(15):1495-1504 LaRosa et al.N Engl J Med2005;352(14):1425-1435 Pedersen TR et al.JAMA2005;294(19):2437-2445
每1000例患者受益 36 平均治疗时间（月） 27
P值 <0.001
25
38 1 <0.001
校
正 20 后
17
的
血 管
15
13.5
事
件 10
发
生
率 ％
5
14 10
36 29 <0.001
21.4
17.8
9 0.7 0.009
22 22 <0.001
阿司匹林 安慰剂
89
10 8
0 既往心肌梗死 急性心肌梗死 既往卒中/TIA 急性卒中
王祥贵等.络病学基础与临床研究（3）：323-325
通心络与阿司匹林联合用药
通心络增强脑缺血耐受作用
脑梗死体积
80 73.38
70
60
5 0 .17
50
4 6 .44
4 0 .56
40
35.54
30
20
10
0
60
5 5 .2
神经细胞凋亡率
50 4 1 .2
40
3 5 .7
30
3 0 .3
2 6 .7
20
10
0
与脑缺血组和预缺血组相比，通心络、阿司匹林均可降低减少脑的梗死体积
和细胞凋亡（P<0.01或P<0.05），表明二者均有诱导缺血耐受作用。通心络
80mg 立普妥 10mg 4.9年
80mg 辛伐他汀 20-40mg
4.8年
80mg 80mg 16周
80mg 普伐他汀
40mg 2年
80mg 安慰剂 4.9年
Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149–1158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685–696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:14591504. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559
阿司匹林、他汀类、通心络联合应用的 “金三角”方案体现了从危险因素到血管管理的转变
抗凝，抑制血小板聚集
阿司匹林 (A)
ATS
“金三角”
降脂、抗炎
他汀类药物 (S)
通心络(T) 体现了由关注危险因素到血管管理的策略转变
通心络血液保护作用－－减少抵抗
通心络减少阿司匹林抵抗
100
80
临 60
床
疗 效
40
血管管理与三重保护
易损血液
易损病人＝易损血液＋易损斑块＋易损组织
高危因素
血液保护 血管保护 心脑保护
（三重保护）
血管管理＝保护内皮＋稳定斑块＋保护组织
Naghavi M. et al. Circulation 2003; 108(14):1664-72
络病理论体现血管管理的策略
络病是各种致病因素损伤络脉引起的病理变化，是 广泛存在于多种难治性疾病中的病理状态
事件
36％
事件
37％
事件
51％
事件
22％
事件
11％
事件
16％
事件
16％
事件
16％
P=0.0005
P=0.001
P<0.0001
P<0.001
P=0.07
P=0.048 P=0.005
P=0.05
阿托伐他 汀剂量
10mg
10mg
平均24mg
对照组
wenku.baidu.com
安慰剂
80mg
常规治疗
研究 时间
3.3年
3.9年
3年
（提前2年结束）（提前2年结束）
阿司匹林抵抗
• 临床阿司匹林抵抗（Clinical Aspirin Resistance）
– 阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为 在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件
• 生化阿司匹林抵抗（Biochemical Aspirin Resistance）
– 服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：①延 长出血时间；②抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或 ③在 体外对血小板功能检测指标产生预期的影响
络脉
经
经气环
心脉血液
脉
流系统
循环系统
络脉
经络结构
气络
脉络
气络－NEI网络 脉络－血管系统
络脉分类及功能
吴以岭.络病学（全国高等中医药院校教材）,2006,21
通心络“搜剔疏通”治疗新观念诠译 血管管理与三重保护
神经体液、血管内皮、外膜损伤
络气虚滞
易损斑块、冠状动脉硬化
脉络瘀阻
（久病久痛）
剔除络瘀
水蛭、土鳖虫
仅有多重危险因素
%
卒中史患者
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
心血管死亡
0
心血管死亡/ 心血管死亡/卒中/
卒中/心梗 心梗+住院率
心血管死亡
心血管死亡 /卒中/心梗
REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German
心血管死亡/卒 中/心梗+住院率
其他
287项随即对照研究，n>200,000
BMJ 2002;324:71-86
心脑血管病一级预防：阿司匹林？
• 国际抗栓临床试验 协作组（ATC）通 过荟萃分析：
✓ 阿司匹林降低卒中风 险的净效益不显著（ P=0.4）
✓ 对血管性死亡无显著 影响(P=0.7)
Lancet 2009,373（9678）:1849
易损血管
扩张血管、解除痉挛
血管保护
保护内皮、抑制稳定斑块、解除痉挛，防治心脑血管事件
易损组织
易损病人
心肌保护
抑制神经重构，增加心肌血 供、保护缺血区微血管、促 进微血管新生、减少AMI无再 流、缩小心梗面积、抑制心 室重构，有效治疗冠心病心 绞痛、AMI、改善长期预后
脑保护
增加脑血供、保护缺血区微 血管、促进微血管新生、缩 小脑梗塞面积、保护脑神经 细胞，有效治疗脑供血不足、 防治TIA、治疗脑梗死、血 管性/老年性痴呆
AR与脑梗死复发和其他血管事件发生关系最为密切，有AR的患者血 管事件发生风险增加3.86倍
中华神经科杂志,2011,6(11):375-378
中国城市卒中患者二级预防现状 抗血小板和降脂治疗依从性显著下降
ChinaQUEST协作组
*P<0.001 Wei JW, et al. Stroke. 2010 May;41(5):967-74.
疏畅络气
人参、降香
通 心 络
冠状动脉、微血管痉挛
脉络绌急
（卒然而痛）
搜风解痉
蜈蚣、全蝎、蝉蜕
脉络瘀塞
急性心梗无复流、再灌注微血管损伤 “通心络治疗冠心病的研究”获2000年国家科技进步二等奖
通心络：血液保护、血管保护、心肌保护
易损血液
阿司匹林＋他汀
血液保护
降脂、抗凝，减少阿司匹林抵抗，协同他汀降脂抗炎 用于高血压、高血脂、高血糖等高危因素导致AS的一级预防
一级预防研究
ASCOT
高血压 (n=10,305)
CARDS
糖尿病 (n=2,838)
二级预防研究
GREACE
冠心病 (n=1,600)
TNT
冠心病 (n=10,001)
IDEAL
冠心病 (n=8,888)
ACS研究
卒中
MIRACL
ACS (n=3.086)
PROVE IT SPARCL
ACS
卒中
(n=4,162) (n=4,731)
J Neurol Sci. 2005; （229-230）: 163-169.
AR与脑梗死复发和其他血管事件发生 关系密切
阿司匹林半反应（ASR）发生率为4.67％，AR的发生率为20.33％， 总发生率为25.00％
糖尿病、高LDL血症为AR独立危险因素，有糖尿病者发生AR的风险 增加2.58倍
20
0
90.6
联合治疗组
通心络组
50
总有效率
1 00
血 80 小 板 60 最 大 40 聚 集 20 率
0
89.5 88.7 治疗前
62.7 27.8
治疗后
经冠状动脉造影确诊为冠心病并确诊为阿司匹林抵抗（AR）的患者64例，分为ASA+TXL 组、TXL组例。TXL组在停用ASA两周后服用，疗程3 周。结果TXL组有效率50.0%。 TXL+ASA组有效率为90.6%，两组比较有显著性差异，P＜0.05；治疗后两组血小板聚集 率均明显降低，组内比较P＜0.05或0.01，TXL＋ASA组显著低于TXL组，P＜0.05。随诊9 个月,均无严重急性心血管事件的发生,未见不良反应。
气吸 疾
压
管道 病
心 脏 病
糖 尿 病
、 肺 病
感 染
78.3万
133.2万
15-59岁
468.9万 582.5万
60岁以上
WHO统计数据, http://www.who.int/en/
有过卒中史患者的再发风险明显高于 仅有危险因素的患者
随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率
动脉粥样硬化为全身性疾病的共同病理环节
颈动脉粥样硬化
急性脑血管病
主动脉粥样硬化
主动脉瘤 夹层动脉瘤
内脏动脉粥样硬化
顽固性高血压 肠系膜动脉血栓
脑动脉粥样硬化
急性脑血管病 血管性痴呆
冠状动脉粥样硬化
心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病
下肢动脉粥样硬化
间歇性跛行 坏疽
主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多）
他汀类副作用：肌肉损害
• 肌痛
– 表现为肌肉疼痛无力， 不伴肌酸激酶(CK)升高
• 肌炎
– 有肌肉症状，伴CK升高
• 横纹肌溶解
– 有肌肉症状，伴CK显著升高>10×ULN，肌 酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿
中华心血管杂志,2007;35(5):390-419
ATC荟萃分析 阿司匹林保护各种血管事件高危患者
由动脉粥样硬化管理策略的转变看 “金三角”方案的临床价值
陕西省人民医院神内科 宋允章
通心络＋阿司匹林＋他汀 心脑血管病防治的“金三角”方案
抗凝，抑制血小板聚集
阿司匹林(A)
ATS
“金三角”
＋
＋
减少阿司匹林抵抗
提高脑缺血耐受性
解除痉挛，扩张血管，
增加心脑血流
通心络(T)
降脂、抗炎
他汀类药物(S)
协同他汀降脂、抗炎 稳定易损斑块 保护缺血区微血管结 构和功能的完整性
J. David Spence, et al.Stroke. 2010;41:1193-1199
血管管理的内涵
靶向治疗动脉粥样硬化
血管内皮功能完 整性的保护
易损斑块的块逆 转和防止破裂
缺血及受伤组织 的保护
J. David Spence教授的研究启示：如果以高危因素作为动脉粥样 硬化治疗的‘门槛’，那么众多患者将失去斑块逆转的机会……