微创经皮置钉技术治疗胸腰椎骨折的临床疗效

微创经皮置钉技术治疗胸腰椎骨折的临床疗效
卢政好;欧军;苏小桃;谭健;何俊;吴志良;刘静男
【摘要】目的：探讨微创经皮置钉技术( MIPPSF)治疗胸腰椎骨折的临床疗效。

方法将89例单节段胸腰椎骨折患者按照椎弓根置钉方法分成MIPPSF组( A组,36例)和开放手术椎弓根螺钉内固定技术( OPSF)组( B组,53例)。

比较两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后3 d VAS评分、术后1年伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角评价内固定失败率和Oswestry功能障碍指数( ODI)。

结果患者均获得随访,时间12~18个月。

两组切口长度、手术时间、术中出血量和术后3 d VAS评分A组均少于B组,差异均有统计学意义( P<0．05)；术后1年伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角、内固定失败率和ODI两组比较差异均无统计学意义( P>0．05)。

结论 MIPPSF治疗胸腰椎骨折创伤小,治疗效果与OPSF相
似。

%Objective To investigate the clinical effects of minimal-invasive percutaneous pedicle screw fixation ( MIPPSF) in management of thoracolumbar fractures. Methods Eighty-nine patients with single-segment thoraco-lumbar fractures were divided into two groups according to the operative methods:MIPPSF group(Group A,n=36) and open pedicle screw fixation(OPSF) group(Group B,n=53). The incision length,operative time,blood loss,VAS on the 3rd day postoperatively,the fractured vertebral height ratio and Cobb′s angle in 1 year postoperatively were compared between two groups. The internal fixation failure rate and Oswestry disability index( ODI) in 1 year postop-eratively were evaluated. Results All the cases had been followed up for 12~18 months. Group A had shorter inci-sion length and operative time,lower blood loss and VAS on the 3rd
day postoperatively and there were significant difference compared with group B(P<0. 05). The fractured vertebral height ratio,Cobb′s angle,internal fixation fail-ure rate and ODI in 1 year postoperatively had no significant difference between the two groups(P>0. 05). Conclu-sions In management of thoracolumbar fractures,MIPPSF can be minimal injury,meanwhile it can achieve the simi-lar clinical effects with OPSF.
【期刊名称】《临床骨科杂志》
【年(卷),期】2016(019)005
【总页数】4页(P518-521)
【关键词】经皮微创置钉;开放椎弓根螺钉内固定;胸腰椎骨折
【作者】卢政好;欧军;苏小桃;谭健;何俊;吴志良;刘静男
【作者单位】南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南衡阳 421002;南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南衡阳 421002;南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南衡阳 421002;南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南衡阳 421002;南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南衡阳 421002;南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南衡阳421002;南华大学附属南华医院脊柱外科，湖南衡阳 421002
【正文语种】中文
【中图分类】R683.2;R687.3
开放手术椎弓根螺钉内固定技术(open pedicle screw fixation，OPSF)具有良好的复位、坚强的三维固定和较低的内固定失败率的优点，目前已经成为治疗脊柱疾病的主要方法[1]，但同时由于手术创伤大，存在术后恢复慢且有残留症状的缺点
[2]。

为了减少手术创伤，近年来，微创经皮置钉技术(minimal-invasive percutaneous pedicle screw fixation，MIPPSF)在脊柱手术中广泛应用，并获
得了满意的疗效[3-5]。

2012年4月～2015年4月，我科分别采用MIPPSF与OPSF治疗89例单节段胸腰椎骨折患者，笔者比较两种方法的临床效果，报道如下。

1.1 病例资料纳入标准：① AO分型中A型或B1型的单节段闭合性胸腰椎骨折；
② 脊髓神经功能ASIA分级为D级或E级；③ 受伤时间≤1周；④ 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(TLICS)为4～5分；⑤ CT平扫证实伤椎骨折块无翻转且椎管占位≤40%；⑥ 年龄18～60岁，无明显骨质疏松征象；⑦ 排除肿瘤所致的病理性
骨折；⑧ 病例资料完整且配合随访时间≥1年。

本组89例，男56例，女33例，年龄19～53岁。

受伤原因：车祸伤45例，重物砸伤21例，高处坠落伤23例。

伤后至手术时间17～118 h。

按照术中椎弓根置钉方法分成MIPPSF组(A组，36例)和OPSF组(B组，53例)。

两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。

患者取俯卧位，腹下垫三角软枕悬空。

C臂机正位透视，标记伤椎及上下邻椎椎弓根在体表的投影。

常规消毒，铺巾。

1.
2.1 A组
于标记处做4个长1.5～2 cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性
分离，电凝止血。

通过切口置入定位导针，使针尖分别位于左右侧椎弓根外缘10
点和2点处，内倾导针5°～10°。

侧位透视下保持针体与终板平行，锤击针尾，当针尖到达椎体后缘时停止进针。

正位透视确认针尖接近但未超过椎弓根内缘，继续缓慢进针，当针尖到达椎体前中1/3时停止进针。

依靠导针引导插入直径稍大的
套筒，通过套筒插入1根相同长度的定位导针，量出两针尾的距离以确定拟置入
椎弓根钉的长度。

空心锥开口，空心丝锥攻丝，顺导针置入椎弓根钉。

拔出套筒及定位导针，通过切口安装纵连接棒，撑开复位，锁紧螺母，折断螺钉延长杆。

止血，
冲洗切口，缝合。

1.2.2 B组以伤椎为中心做长10～16 cm的正中纵行切口，切开皮肤、皮下组织，于中线旁2 cm处切开深筋膜，沿最长肌及多裂肌间隙钝性分离，电凝止血。

显露伤椎上下椎骨的上下关节突、椎板外缘及横突根部。

然后进行椎弓根置钉，胸椎采用 Roy-Camille法进钉，腰椎采用人字嵴顶点法进钉。

安装按胸腰段生理弧度预
弯的纵连杆，撑开复位，拧紧螺母。

止血，冲洗切口，缝合。

1.3 术后处理两组患者术后处理相同。

常规应用抗生素24～48 h预防切口感染，第3天开始在床上做腰背肌锻炼，10～12 d切口愈合后拆线。

卧床休息4～6周，逐渐加强腰背肌锻炼。

1个月后佩戴腰围或支具下床活动，3个月内避免弯腰动作，6个月内禁止负重。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。

计量资料以±s表示，比较采用两样本t检验；计数资料、构成比采用χ2检验。

两组患者均获得随访，时间12～18个月。

术中未发生椎弓根螺钉穿破椎弓根壁、上下终板及损伤临近大血管、椎管内脊髓或马尾神经和腹腔内脏器等并发症。

A组未输血，B组输血13例。

术后A组2例单个切口内积液，抽液后一期愈合；B组切口均一期愈合。

切口长度、手术时间、术中出血量和术后3 d VAS评分A组均
少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患者术后1年伤椎前缘高度比、矢
状面Cobb角、Oswestry功能障碍指数(ODI)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

随访时发现12例(A组5例，B组7例)内固定松动，均无内固定折断发生，两组内固定失败率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例见图1、2。

3.1 MIPPSF的手术适应证和禁忌证近年来，微创外科技术发展迅速，已成为现代外科发展的主要方向之一[6]。

MIPPSF是脊柱外科领域近年发展起来的一种治疗
胸腰椎骨折的微创技术，是对OPSF的改进。

但是并非所有类型的胸腰椎骨折都
适合该技术治疗，有其严格的适应证。

AO分型将胸腰椎损伤分为三个主要类型：① A型：压缩性椎体骨折，A1型为嵌压骨折，A2型为分离型骨折，A3型为爆散型骨折；② B型：牵张性前方及后方结构损伤，B1型为后方韧带结构损伤为主的屈曲牵张性损伤，B2型为后方骨性结构损伤为主的屈曲牵张性损伤，B3型为经椎间盘的前方过伸剪切损伤；③ C型：旋转性前方及后方结构损伤，C1型为A型损伤伴有旋转，C2型为B型损伤伴有旋转，C3型为旋转-剪切损伤[7]。

因为MIPPSF仅具有复位和固定的作用，所以一般认为无脊髓神经损伤的A型骨折和B 型骨折适用于MIPPSF，而需要椎管减压的通常伴有脊髓神经损伤A3、B2、B3
和C型骨折通常被认为是单纯应用该技术的禁忌证[8]。

本研究中具有脊髓神经损
伤的患者也接受了MIPPSF治疗，但是必须同时满足以下两个条件：① 神经功能ASIA分级不超过D级；② CT平扫证实伤椎骨折块无翻转且椎管占位≤40%。

术
中利用完整的前后纵韧带的夹板复位作用，起到了间接复位的效果，32例ASIA
分级D级的患者术后1周内恢复至E级。

3.2 MIPPSF的优、缺点 MIPPSF具有手术时间短、出血量少、创伤小、患者痛苦少和术后恢复快等优点[9]。

在严格掌握手术适应证和操作技巧的前提下，MIPPSF 无不良并发症发生，其安全性优于OPSF[10]。

目前，MIPPSF已经得到广泛开展，大量研究结果证实了其治疗效果与OPSF相似甚至优于OPSF[11-13]。

本研究两
组患者围手术期和术后1年手术疗效的相关指标的结果证实了MIPPSF的微创性、安全性和有效性。

但是由于其技术本身的特征，需要手术医师具有丰富的开放手术和PVP的经验，同时医患必须接受较OPSF更大的辐射量，这可能是在某些基层
医院限制该技术开展的重要原因[14]。

另外，单纯应用MIPPSF不能完成椎管的减压是其技术的缺点，但是也有学者联合小切口减压治疗伴有神经损伤的胸腰椎骨折取得了满意的临床疗效[15]。

3.3 MIPPSF治疗胸腰椎骨折的手术技巧和注意事项 (1) 术前透视定位是MIPPSF
成功实施的前提，可以预防手术节段的错误。

操作时建议使用脊柱定位网，这样可以减少C臂机透视定位的次数。

(2) 定位导针准确通过椎弓根中心通道进入椎体是MIPPSF能否成功安全实施的关键，要遵守“全程透视、三动三定、宁外勿内、宁上勿下”的原则：① 第一动一定，即通过切口放置定位导针，使针尖位于椎弓根
入点的过程。

操作时先指触关节突标志，依靠开放手术和PVP的经验，初步确定
导针针尖的椎弓根入点，一般该点位于上关节突外下斜坡处，C臂机正位上位于左右侧椎弓根外上缘10点和2点处，这样可以减少C臂机透视的次数。

② 第二动
二定，即导针通过椎弓根中心通道进入椎体，针尖到达椎体后缘的过程。

操作时导针在横断面上的进钉方向一般内倾5°～10°即可，避免过大，以防螺钉穿破椎弓根内壁；在矢状面上的进钉方向宜在X线片上由腰背部体表皮肤与椎体终板的角度
关系决定，一般情况下，在胸腰段两者是垂直的，但需个体化对待。

必须保证针尖在正位上不超过椎弓根内缘且侧位上已达或刚好超过椎体后缘的前提下，继续锤击导针进入椎体才安全。

③ 第三动三定，即导针在椎体内行进到达安全长度的过程。

一般该距离约等于椎弓根纵轴的长度，针尖不应超过椎体前中1/3处。

(3) 在不去除导针的情况下，套筒内开口、攻丝和进钉是安全有效置钉的重要保证。

(4) 术后正位透视是必须的，理想的椎弓根螺钉头端不应超过棘突，若超过棘突，除非再次探查确定钉道四壁完整，否则应考虑重新置钉的必要性。

我们体会，在严格把握微创手术指征和掌握手术技巧的前提下，MIPPSF治疗胸腰椎骨折能在更小的创伤前提下获得满意的临床疗效。

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