神经外科重症患者的监护讲课文档

▪ 硬膜下引流管
▪ 硬膜外引流管
▪ 脑实质内引流管
第44页，共54页。
第45页，共54页。
▪ 对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋 应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线） 高10~15cm。
▪ 病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管（硬 膜外引流管除外），以免脑脊液过度引流，颅 内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状 窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。
肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延 髓部损伤。
第29页，共54页。
（四）颅内压监测（ICP）
▪ 是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成 人为70~200mmH2O。
▪ 准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、 有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病 情、治疗方法的选择、预后的判断。
第30页，共54页。
▪ 对不能合作的病人，只能根据对外界的刺 激作出的反应来判断其运动功能。
第2级 ▪ 3级 ▪ 2级 ▪ 1级 ▪ 0级
肌力正常。 可对抗阻力活动。 肢体能对抗重力，抬离地面。 肌肉可收缩，不能对抗重力。 肌肉仅能抽动，无肢体活动。 不能活动。
第28页，共54页。
第22页，共54页。
GCS评分
▪ 睁眼反应
▪ 自动睁眼 4 ▪ 呼喊睁眼 3
▪ 刺痛睁眼 2
▪ 不能睁眼 1 ▪
▪
言语反应 运动反应
回答正确 5 按嘱动作
6
回答错误 4 刺痛定位
5
乱说乱讲 3 刺痛能回避
4
只能发音 2 刺痛能肢体屈曲 3
不能言语 1 刺痛能肢体过伸 2
不能运动
1
第23页，共54页。
第24页，共54页。
3、瞳孔的观察
▪ 是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标 之一。
▪ 观察内容：大小、是否正圆、对光反射。 ▪ 正常直径：3~4mm ▪ 当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高
压。 ▪ 单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。 ▪ 双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情
危急。 ▪ 双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。
▪ 躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血 流的增加，并进一步使颅内压升高。
▪ 对有明显躁动的病人应适当给予镇剂。 ▪ 对已发作或极有可能发作癫痫的病人应
及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫 发作。 ▪ Valium控制癫痫药物 Luminal预防癫痫 药物
第38页，共54页。
5、限制补液量及补盐量
▪ 输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。 ▪ 脑水肿的高峰期是在伤后5~7天，补液量一
▪ 换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。 ▪ 保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。
第46页，共54页。
引流袋高度
第47页，共54页。
3、骨窗的护理
▪ 术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位 >10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术 后脑组织肿胀。
▪ 病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑 挫伤或颅内压升高。
（五）血糖监测
▪ 近年来，越来越多学者研究表明，重型颅 脑病人血糖升高与病人的病情、预后密切 相关。血糖越高，预后越差。
第31页，共54页。
正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。
▪ 测血糖时，尽量避开输葡萄糖液，以免 影响检测结果。
▪ 为了防治高血糖症，一般用5% G S。
▪ 当病人的血糖>11.1mmol/l 时应使用胰 岛素降糖治疗，以免加重病情。
痛刺激有肢体反应，无
发音。
▪ 深昏迷：对外界认知能力完全障 碍，对任何刺激均无反 应。
第20页，共54页。
D、神经学科常见特殊意识障碍
1、去大脑皮层综合征 由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和
脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成， 表现为语言、运动和意识丧失，而保留 无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、 角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。 2、持续性植物状态
第49页，共54页。
脑脊液漏的部位和类型
▪ 脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折 常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、 眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。
般控制在2000~2500ml。 ▪ 输液速度不宜过快，一般40gtt/min。 ▪ 每日补盐量不超过3克，补钾不超过3克。 ▪ 目的：使患者保持轻度脱水状态。
第39页，共54页。
6、脱水剂的应用
▪ 常用脱水剂：Mannitol、Lasx、白蛋白、 甘油果糖。
▪ Mannitol 20~30min内滴完，每6~8小时给 药一次。
▪ 当血糖≤7.8mmol/l时，可免皮下注射
胰岛素
第32页，共54页。
三、治疗中的注意事项
第33页，共54页。
▪ 保守治疗原则是脱水、止血、 抗炎及预防并发症等治疗。重 点是脑水肿的防治，目的是尽 量地减少继发性损害，使患者 平稳度过危险期。
第34页，共54页。
1、头部体位
▪ 应将病人头部置于正中位,并抬 高15 ~30 °,避免扭曲或压迫颈 部,保持颈静脉引流通畅,有利于
第12页，共54页。
（二）呼吸功能监护
▪ 颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸 障碍，易并发支气管粘膜下出血， 神经源性肺水肿及肺部感染。
▪ 呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析
第13页，共54页。
1、呼吸频率变化
▪ 呼吸过快 >30 bpm ——脑缺氧、颅内高
压。 ▪ 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析
▪ 见于有效循环血量不足、脑干功能 衰竭
▪ 当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量 将严重不足。
▪ 当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺 血缺氧。
▪ 长期低血压，加重脑水肿。
第11页，共54页。
3、中心静脉压监测
▪ 正常值：6~12mmH2O ▪ CVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，
这对于病人心功能和血容量的制定以及指 导输液很重要，特别对于颅内高压患者。 ▪ 患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在 5~8mmH2O
脑脊液引流而降低颅内压。
第35页，共54页。
2、控制体温
▪ 体温升高可增加脑代谢和脑血流量， 加重脑水肿而使颅内压进一步升高。 因此，对发热病人应尽早查明病因， 采取针对性的治疗 措施，积极控制 体温。
▪ 早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到 降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作 用。
第36页，共54页。
第18页，共54页。
丘脑上行网状结构
C、意识障碍的分类
嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受 刺激能觉醒，对答切题。
神志模糊：对外界认知能力进一步下降， 受刺激后对答不切题。
浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激 肢体有逃避反应，可有发音，但 不能言语。
第19页，共54页。
意识障碍的分类
▪ 昏迷：认知能力明显障碍，对疼
指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层 综合征症状并持续3个月以上不见好转者。
第21页，共54页。
2、格拉斯哥昏迷计分法
▪ 由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和 程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之 间并无明显界限,影响判断病人意识状态的 准确性。1974~1976年英国两位学者提出 了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动 三项反应的情况给予计分，总分最高为15 分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍 程度越重。
▪ Mannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。
第40页，共54页。
四、术后护理
第41页，共54页。
1、体位
▪略
第42页，共54页。
2、引流管的护理
▪ 放置引流管的目的：
▪ 术后引出渗血
▪ 预防再出血 ▪ 引出血性脑脊液，控制颅内压。
第43页，共54页。
放置引流的类型
▪ 脑室内引流管
颅脑损病人的伤情分类
▪ 根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长 短，可将颅脑损病人的伤情分为：
▪ 轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。 ▪ 中型：9~12分， ………….30`~6小时。 ▪ 重型：3~8分， ………….6小时以上或
在伤后24小时内意识恶化再次昏 迷 6小时以上。 特重型：3~5分。
3、保持适当的体液循环
临床上应尽量避免血压过高或过低： ▪ 低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组
织供血，加重脑水肿。 ▪ 血压过高可导致区域性脑血流增加，可加
重脑水肿和颅内高压。 ▪ 如一时出现，应积极治疗 ，使血压保持在
相对正常范围，以保证有充足的脑血供。
第37页，共54页。
4、镇静、防止癫痫发作
第25页，共54页。
4、一般神经功能的监护
▪ 一般神经功能的监护是指对肢体运 动、感觉、反射以及对颅神经的密 切观察。若发现病人出现一些较为 明确的神经系统功能障碍如：单瘫、 偏瘫等或原有的神经障碍加重，都 要考虑病情加重或继发性损害的可 能。
第26页，共54页。
运动功能检查
▪ 根据病人的合作程度而定,在清醒而合作的 病人,肢体的肌力可用被动地活动病人的肢 体判断.肌力则根据肢体的自主运动和对抗 阻力的能力来测定。
病人姿态势对判断伤情的意义
▪ 去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋 前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤。
▪ 去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓 反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指 向掌侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。 中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示 幕上深部有严重损伤。
（三）神经功能的监护
▪ 主要指对病人的意识状态、瞳 孔、肢体运动及感觉和浅深反 射、病理反射等的观察、判断。
第16页，共54页。
1、意识观察判断
▪ A、意识清醒的标准：病人对熟 悉的人事，时间，和空间能否正 确定向作为意识清醒的标准。
第17页，共54页。
B意识的生理
▪
意识活动
▪
大脑皮质系统
▪ 脑干上行网状结构
▪ 使患者平稳度过危险期，为疾病的恢 复提供良好的治疗环境和条件。
▪ 降低危重病人的死亡率、致残率。
第5页，共54页。
监护的内容
▪ Ｔ P Ｒ ＢＰ ▪ 神志、瞳孔、运动、感觉、反
射、颅内压等。直接反映脑功 能障碍程度。
第6页，共54页。
（一）血液动力学监护
▪ 包括心率、心律、动脉血压及中心 静脉压等。
出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。
▪ 呼吸过慢< 10 bpm ——脑疝、呼吸中枢 受损、不适当使用镇静剂。
第14页，共54页。
2、血氧分析
▪ 了解病人机体酸碱平衡的重要方法， 酸碱平衡失调、水电解质和气体代 谢紊乱，不仅是病情危重的信号， 也是加剧病情变化、导致病人死亡 的重要原因之一。
第15页，共54页。
▪ 注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多 渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免 引起颅内感染。
第48页，共54页。
脑脊液漏的护理
▪ 脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是 颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染， 其发生率约为2~9%。
▪ 脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬 脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口 经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔 与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能 逆行逸入造成气颅 。
▪ 可以提供有效循环血量及身体各个部 位的血流动态变化参数，为治疗提供 依据。
第7页，共54页。
1.心率、心律监护
▪ 是反映心功能状态的主要指标。
(1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动
中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损 伤累及上述部位时，可引起心率变化。 特点：心率变化突然，无规律性。 (2) 、心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血 量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱 水剂等。
神经外科重症患者的监护文档ppt
第1页，共54页。
▪ ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知 识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经 外科基础知识和技能,熟练地应用多种监 护仪器。
▪ ICU的护士除能胜任一般病房护理工作外， 还应熟悉神经外科护理和所有专科多种 监测仪器的应用，并对一些神经系统阳 性体征和检验监测结果有初步分析判断 的能力。
第8页，共54页。
(3)、防治心律失常：特别是室性早搏： 二联律的“R on T”现象
第9页，共54页。
2、动脉血压监护
▪ 可作为了解病人有效循环状态的主要指 标
（1）血压过高：一过性升高——应激 颅内高压 脑血管痉挛
血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出 血
第10页，共54页。
（2）血压过低
第2页，共54页。
二、神经外科重症患者的 监护
第3页，共54页。
*急性期死亡率高
*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上
消 化 道 出 血 、 感 染 、 ARDS 、 急 性 肾功能衰竭。
第4页，共54页。
监护的重要性
▪ 严密监护能及时而准确地掌握病情。
▪ 给予正确治疗，尽可能的减少继发性损 伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。