急性腹痛的诊断思路和处理流程

左下腹 腹内病变：左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，
异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转 腹外病变：左肾或输尿管结石
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疼痛部位
弥漫或不定处 腹内病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，
机械性肠梗阻、大网膜扭转 腹外病变：尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型
癫痫，神经官能症
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疼痛部位
绞痛及放射痛
胆绞痛 右上腹痛向右肩胛及右背部放射 胰腺绞痛 上腹或中上腹部向左侧腰背部放射 小肠绞痛 脐周剧痛 肾绞痛 肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部
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伴发症状
伴呕吐 急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺
等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿， 胃型感冒，肠套叠，痛经，神经官能症等。
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伴发症状
伴腹泻、血便、便秘
腹痛伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、 急性阑尾炎、高位肠梗阻等。
持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻
初期呈进行性加重多为急性炎症
暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食刺激或不洁食 物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、 胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂 扭转，疝嵌顿等
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既往史
应重点询问既往有否引起急性腹的病史，有无类 似发作史；月经生产史、外伤史及有害物接触史 等。
急性腹痛的诊断思路和处理流程
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特点
急性腹痛是临床最常见急症之一 病因繁杂，病情多变，涉及学科广 诊断困难，误诊、漏诊率高 诊断处理不当，常可造成严重后果
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病因 病情评估与危险分层 诊断思路与流程 救治原则 注意事项 导致急性腹痛的常见疾病
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病因
弥漫性腹痛 右上腹痛 右下腹痛 左上腹痛 左下腹痛
有类似发作史者应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系 结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病 活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能 症等 。
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既往史
手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、 出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，膈下 或盆腔脓肿等。
女性病人应注意有无痛经史，闭经且发生急 性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，若伴 休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等
可有内出血综合征，。
急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃 扩张、梯形液气平面等。
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疼痛特点
内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表
情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软， 局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急诊腹透无阳性发现。
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病因
消化系统 泌尿系统 生殖系统 心血管系统 其他：血液系统 呼吸系统 带状疱疹
伤
腰肌损
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病因
外科系统 内科系统
出血 缺血 梗阻 穿孔 炎症
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病情评估与危险分层
早期诊断 危险分层 正确分流 科学救治 先救命后辨病
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诊断思路与流程
先救命后辨病 重视病史：现病史，既往史，个人史等 重视特殊人群：老弱病残孕 先常见病，后罕见病 先考虑局部，后考虑全身 熟悉常用辅助诊断方法的使用
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诊断思路与流程
病史与症状：病史采集务求细致
体格检查：视、触、叩、听
辅助检查：
实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三 项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细胞学 检查等
影像学检查：超声检查、X线检查、CT和 MRI检查
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诊断思路与流程
年龄、性别 既往史 疼痛部位 疼痛性质 伴发症状
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疼痛部位
脐周 腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，
肠系膜淋巴结炎 腹外病变：糖尿病，尿毒症，铅、汞、砷中
毒，药物中毒等
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疼痛部位
右下腹 腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，
肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠， 右侧卵巢囊肿蒂扭转 腹外病变：右肾或输尿管结石
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疼痛部位
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年龄
婴幼儿多见先天性消化道畸形，尤其 是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、 先天性肥厚性幽门狭窄等) 及胆道(先天 性胆道闭锁或狭窄)
幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌 顿等
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年龄
青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠 梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等
老年人则胃肠道癌肿及并发症 (穿孔、 梗阻、出血)，胆结石或胆囊炎及血管疾 病多见。
放射 子宫或直肠病变绞痛 腰骶部或下腹部剧痛或坠痛 胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛
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伴发症状
伴发热 先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病
(常为急性炎症)。 先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需
手术治疗 (如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、 异位妊娠破裂、内脏破裂出血等)。 急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊 炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变 (膈 下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)，下肺炎症或脓 肿等。
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性别
女多于男急性胆道疾病、胰腺炎。男多 于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。
妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异 位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫 破裂、穿孔等及痛经。
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病史
突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结 石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道 急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死
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疼痛部位
最早发生腹痛及压痛最明显的部位往往提示 发生病变的部位 右上腹 腹内病变 肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症， 溃疡病穿孔，右隔下脓肿 腹外病变 右下肺炎、脓肿，右侧胸膜炎， 右肾结石
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疼痛部位
左上腹 腹内病变 急性胃炎，胃溃疡活动期，急性
胰腺炎及癌，结Βιβλιοθήκη Baidu脾曲病变 (炎症、肿瘤等)， 左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿 腹外病变 左下肺炎、胸膜炎，心绞 痛、心肌梗死，左肾结石
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疼痛特点
腹腔内疾病急性腹痛的特点 常伴有消化道症状 常有与进食有关的诱因 腹部体征较明显且固定 无腹外及全身疾病表现。
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疼痛特点
外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点
腹痛突然发作，剧烈，急剧发展。
发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高， 中毒血象，进行性贫血等。
可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛 明显) 及肝浊音界缩小或消失。