医院感染管理风险评估与管理办法各重点科室:
按照等级医院评审感染管理核心条款要求,对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理与监测,并落实;对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。我院制定完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系,针对ICU、新生儿科、手术室、血液科、母婴同室病房、血透中心定期开展风险评估,制定针对风险的感染控制措施,提高我院应对相关风险的能力。
1总则
按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2009 风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《医务人员手卫生规范》,参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》(第二版)等相关标准作为评估风险的准则,制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
2 概念
风险(Risk):某一事件发生的概率与其后果的组合。
医院风险:能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。
风险评估(RISK ASSESSMENT):就是指评估风险大小以及确定风险就是否可容许的全过程。风险评估就是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分,潜在损失的大小与损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。
3方法
3、1按照规范要求我院采用头脑风暴法,SWOT分析,检查表法结合评估风险及开展风险管理。
3、2 评估协作,感控科召集相关科室人员开展评估培训,指导相关科室开展评估并制定控制措施。
3、3 评估周期,按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开展
科室内评估,科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估(例如科室新技术项目的引进,新灭菌器械的使用,布局流程的改变等等)
4 评估相关术语及流程
4、1 评估相关方法术语
4、1、1头脑风暴法:出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴(Brain-storming) 即无限制的自由联想与讨论,其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上就是对提出的风险因素大家畅所欲言,使每位成员对这些风险有一个全面的认识。
4、1、2 列表法:列出相关的风险因素,计算风险得分,分高中低或强中弱等三级等级,提出相应的控制措施与策略。
4、1、3 SWOT法:SWOT就是一种企业内部环境优劣势的分析方法,后广泛应用于项目管理风险中,包括优势(strength,S)、弱势(weakness,w)、机会(opportunity.0)、威胁(threat.T)四个系统环节。
4、2 风险评估步骤
风险识别:发现、列举与描述风险要素
风险分析:增进对风险要素的理解
风险评价:行动决策
4、3 计算公式
4、3、1危险度评分系统
计算平均数(具体分值讨论决定)
- 事件发生可能性(4、3、2、1、0)或三档(3,2,1)
- 严重程度与影响(5、4、3、2、1)或三档(3,2,1)
- 目前体系(5、4、3、2、1)或三档(3,2,1)
三者相乘排序(prioritization)
4、3、2 风险优先系数(RPN)计算公式
即RPN=SPD=严重性(S)×可能性(P)×可测性(D)
结果:系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数(RPN)的分布范围,将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。
5 风险评估及管理流程
6 医院感染常见的危险因素(
○
1不重视手卫生; ○
2手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径; ○3环境因素:基本卫生设施差、清洁卫生差,空气质量差,未认真执行终末消毒;
○
4缺乏必要的设备:消毒设备等; ○
5医疗器械的消毒灭菌不合格; ○
6重复使用一次性医疗用品,医疗用品来源不规范; ○
7临床操作不规范; ○
8血液来源不安全; ○
9医疗用水不安全; ○
10废弃物处理不规范; ○
11患者自身因素:免疫力低下,自身屏障及功能破坏;
○12不合理使用抗生素;
○13生物媒介引起的传染病发生;
○14对消毒隔离重视不够,对传染病与多重耐药的隔离与隔离力度不够; ○15医务人员的自我防护意识差;
○16缺乏有效的监测手段与技术
○17医院的建筑不合理,布局不当;
○18科室控制医院感染风险的执行力差;
○19未定期培训学习控制医院感染的相关知识。
7 附件1 科室风险评估步骤及表格
附件2科室风险评估案例(ICU、手术室风险评估案例)
附件1
表1 列举风险因素及分数评估清单评估日期: 评估科室:
评估日期: 评估科室:
风险水平:RPN≥18风险水平定义为高,9≤RPN＜18风险水平定义为中,RPN＜9定义为低。
按照风险优先系数排名,提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人,选择有效的防控风险方案
表3 针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施
评估日期: 评估科室:
评估日期: 评估科室:
降低危险因素的措施
