手术室外麻醉课件

眼科：
白内障手术 眼板腺切除术 冷冻治疗 眼球摘除术 眼睑手术 斜视矫正术 眼压测量
病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查
病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
• 从病人的角度讲
– 可显著缓解病人等手术的时间 – 解除病人住院必须卧床休息的戒律 – 避免病人与亲属分离 – 降低交叉性医院性感染的机会
病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
• 麻醉药物选择原则
– 麻醉诱导迅速平稳 – 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 – 术后恢复迅速完全 – 无或低麻醉并发症 – 良好的术后镇痛作用
病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
• 术前用药
病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程

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07 胃肠镜检查
术前应至少禁食6小时以上，如病人存在胃排空延迟 或幽门梗阻，禁食时间应延长。能够合作患者可咽部表面 麻醉；不能良好配合患者，或为使患者舒适，避免痛苦和 精神创伤，可采用MAC，有助于详细诊断和彻底治疗，并 可减少心、脑血管并发症的发生。
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08 胃肠镜检查并发症
心呼返心动吸流搏过抑误骤缓制吸停：：阿异应最托丙 彻 严品酚底重、多吸的异为引并丙一，发肾过静症上性注，腺呼地应素吸塞立。停米行C止松PR，或，约甲气2强-管3龙m内i，n插后同 恢时管复气、低。管人血咪内工压唑插呼：安管吸快定，速则气同输时管液间内行扩较生胸容长理外、。盐心麻发水脏黄生冲按素呼洗压、吸、，氧抑吸给肾制 引 予上后，肾腺应必上素暂要腺。停时素操行，作支如， 予气为面管室罩镜颤给下，氧吸立、引即人，电工有击呼除吸颤。窘咪迫复唑症苏安状后定应立可行即用人脱氟工水马呼 、西吸脑尼支部拮持降抗。温。，气并 道行梗进阻一时步应生手命法支开持放。气道，可置入口咽通气道或喉罩，必 要时注射肌肉松弛药后气管内插管。
少90%的吸入氧浓度的简易手控呼吸气囊；②适当的麻醉药 物、器材及设备；③适当的监护设备（需符合《麻醉基本 监护标准》）。如采用吸入麻醉，需备有麻醉机
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充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要，应备有 备用电源。如需在“潮湿场所”（如膀胱镜检查室、关节 镜检查室或分娩室）实施麻醉，应备有独立的绝缘电路及 漏电断电保护器

• 治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂
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引起术后恶心和呕吐的因素
病人相关因素
手术操作
相关麻醉药物
其他因素
肥胖
妊娠 晕动病史
斜视矫正术
腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术
依托咪酯
氯胺酮 阿片类药物
术中血液进入胃 肠道
未控制的疼痛
体位变化过快
既往术后呕吐病史 饱胃
睾丸固定术 曲张静脉切除术
N2O 肌松药
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• 从病人的角度讲
• 可显著缓解病人等手术的时间 • 解除病人住院必须卧床休息的戒律 • 避免病人与亲属分离 • 降低交叉性医院性感染的机会
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• 适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验， 医院设施及费用支付等情况而定
• 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人， 只要病情稳定，也可行门诊手术
2个危险因素 1种止吐药
高风险 60％ 3个危险因素 2种止吐药
极高风险 >80％
>4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）
补充措施：P6穴位针灸刺激
其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉
• 抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑

临床麻醉（其 他）
术中液体加温 可视插管镜
纤支镜引导气管插管
术中自体血回收
麻醉后恢复室（PACU）
• 术后继续观察病情，预防与处理麻醉后近期并发症，保障患者 安全，提高医疗质量
.
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麻醉科ICU
• • • • • 对患者进行全面、连续、定量的监测 维护患者的体液稳态 支持呼吸、循环等功能的稳定 早期诊治各种并发症及营养支持 防治感染
麻醉科组织结构
• 临床医疗工作
• 科研工作
• 教学工作
麻醉科门诊
麻醉科ICU
临床麻醉
临床医疗
疼痛门诊
麻醉后复苏室
麻醉学属于临床医学中的二级学科 ；麻醉科是医院中具有枢纽型的一 级诊疗科室
麻醉科门诊
• 麻醉前检查、评估与准备
• 对麻醉并发症的随访和诊疗 • 麻醉前会诊与咨询 • 呼吸治疗、药物依赖戒断治疗（戒毒）
1901
1915
气管内插管（1895 喉镜）
紧闭式麻醉（1910 麻醉机）
1921
1923
硬膜外阻滞
CO2吸收器
1927
发明钠石灰
意 义
奠定近代麻醉方法学基础 —— 局部麻醉（浸润与表面麻醉） —— 区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞） —— 全身麻醉（吸入、静脉、复合） 外科学发展的重要里程碑 —— 没有麻醉学的发展就没有外科学的今天

精选
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3.注意事项：A.氯胺酮使用后患者会有大 量的唾液和呼吸道分泌物，且有不自主运 动，不适合单独使用。依托咪酯也一样。B. 脑立体定位检查时需头部放置固定架，在
插入刚钉时刺激较大，需加深麻醉。固定
完毕后仅需轻度镇静即可。对怀疑有颅内
高压的患者慎用深度镇静，避免二氧化碳 蓄积进一步增高颅内压。可在局麻下完成。
麻醉方法：1.氯胺酮复合异丙酚静脉全麻，诱导用 氯胺酮6-8mg/kg+咪唑0.1mg/kg肌注。维持可 采用氯胺酮单次静注或氯胺酮+异丙酚微量泵输注。 2.气管插管或喉罩置入，吸入麻醉维持。采用七氟 醚快速诱导，入睡后静注司可林2mg/kg，松弛后 插管或放置喉罩。用七氟醚吸入维持。
精选
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注意事项
c.当采取机械通气控制病人呼吸时，应有呼吸环 路断开报警设备。
d.对于局部麻醉或MAC的病人，应通过连续观察 临床征象和/或监测呼出气CO2以便评估病人的 通气情况。
精选
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监测循环 目的：确保麻醉过程中病人循环功能稳定。 方法：a.整个麻醉过程中所有病人均应持 续监测心电图。
b.所有病人均应至少每隔5分钟测定动 脉血压和脉搏。
手术室外病人的麻醉
精选
1
前言
随着现代临床医学的发展，麻醉医师的工作 范畴也得到大大拓展，不仅在手术室负责各类手 术的临床麻醉工作，而且越来越多地出现在手术 室外的众多场所，实施一些麻醉技术。

手术室外麻醉的适用范围
手术室外麻醉适用于各种小型手术， 如体表肿物切除、包皮环切、白内障 超声乳化等。
手术室外麻醉也适用于一些需要全身 麻醉的手术，如胃镜检查、结肠镜检 查等。
手术室外麻醉的挑战与解决方案
手术室外麻醉的挑战包括患者病情复杂、设备条件有限、操 作空间狭小等。
为了应对这些挑战，麻醉医生需要具备丰富的经验和技能， 选择合适的麻醉药物和设备，并密切监测患者的生命体征， 确保手术安全顺利完成。
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手术室外麻醉的实践与 案例
手术室外麻醉的成功案例
成功案例一
某医院手术室外麻醉成功 实施，患者术后恢复良好 ，无并发症。
成功案例二
某医院手术室外麻醉在心 脏搭桥手术中应用，患者 术后恢复良好，心功能改 善。
成功案例三
某医院手术室外麻醉在肿 瘤切除手术中应用，患者 术后恢复良好，肿瘤得到 有效控制。
门诊麻醉的特点
门诊麻醉具有时间限制、患者流动性大、手术种类多样、麻醉深度可控等特点 ，要求麻醉医生具备快速评估、准确判断和应对各种突发状况的能力。
门诊麻醉的重要性
提高医疗效率
门诊麻醉的应用能够缩短患者的住院 时间，降低医疗成本，提高医疗资源 的利用效率。
改善患者体验
保障医疗安全
随着门诊麻醉的普及，医疗安全问题 也日益受到关注。麻醉医生需要严格 遵守操作规程，确保患者的生命安全 。

4：无痛人流术扩宫时刺激强度最大，注意麻醉 药品的合理搭配，保证扩宫时足够的麻醉深度， 减少人流综合症的发生。有顺产生育史的可适 当减少麻醉药物用量。
5：苏醒期要注意保护患者，防止碰伤、摔伤。
6：爱护监护设备，减少损耗。
7：总结经验、做好记录，便于提高。
百度文库
2：内镜检查
（主要指无痛胃、肠镜） 一：手术及麻醉的特点 1：手术时间不定。 2：胃镜占据呼吸道，呼吸道管理困难。 3：患者多有胃肠道系统疾病，术中返流误吸的
3：麻醉医师应仔细询问患者情况（一般病史、 既往史、手术过敏史）根据情况进行评定：ASA I—II级，无明显心肺异常的及无严重过敏的患者 可直接约定麻醉、手术时间，同时与患者签署 《麻醉知情同意书》和《麻醉、精神药品使用知 情同意书》，并开具缴费单、处方。
4：如遇特殊情况手术延时，告知患者家属，并 由家属补缴相关费用。
实施流程
1：门诊医师根据需要和患者意愿决定是否申请麻 醉，并为需要麻醉的患者开具检查缴费单和麻醉 缴费单。约定手术时间，并作相关检查。
2:麻醉医师应仔细询问患者情况（一般病史、既 往史、手术过敏史）根据情况进行评定：ASA I— II级，无明显心肺异常的及无严重过敏的患者可 直接约定麻醉、手术时间，同时与患者签署《麻 醉知情同意书》和《麻醉、精神药品使用知情同 意书》，并开具处方。ASA III级患者完善相关检 查后再决定是否进行麻醉，如需更改手术时间， 麻醉医师应及时与内镜医师进行必要的沟通.

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手术室外麻醉 － 地点· 设置
麻醉车: “老朋友，与我同行”
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手术室外麻醉 － 地点· 抢救
远离手术室, 如何急救? ● 抢救设备药品 ● 快速反应体系 ● 非手术室人员的培训
如何应对手术 延长、意外、住院 …
远离手术室, 如何 “@定位” @ where? ● 双向通讯系统 (内部双向步话机) ● 明确告知他人 ● 离开前必通告
Joan Rivers
(Jun. 6, 1933 - Sep. 4, 2014)
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手术室外麻醉 - 要求
保证病人安全与质量, 与院内手术室一致 !
手术室外麻醉的选择
● Place ● Provider ● Procedure ● Patient ● Protocol
人员 手术 患者 规范
地点
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手术室外麻醉 - 地点· 设置
充分
可能不足
常不足
心血管功能
没影响
基本维持
* 对疼痛刺激的回缩反应不认为是 “有目的性的反应”.
(Image by QA-CASA)
基本维持
可能受损
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手术室外麻醉 - 常用药物
● 异丙酚
Who can provide it?
Who can maintain Airway
● 咪咗安定 ● 度冷丁 ● 芬太尼 ● 氯胺酮 ● 依托咪脂

治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
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门诊手术的优点
缩短了择期手术预约的时间 治疗周期短、高效，缓解床位压力 减少病人（特别儿童）的心理压力 降低创口感染率 减少术后并发症 节省费用
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从国家的角度讲
可节省大量医疗费用 可缓解医院床位的紧张 国家可降低新建医院的投资 解决老百姓看病贵看病难问题
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2、术前准备
麻醉前访视
禁食禁饮
用药情况
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麻醉选择与麻醉管理
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麻醉药物选择原则
麻醉诱导迅速平稳 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 术后恢复迅速完全 无或低麻醉并发症
良好的术后镇痛作用
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术前用药
抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑
建立静脉通路
监测
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恢复三个阶段
早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症
女性
月经周期的4-5天 糖尿病 年龄（2岁以下很 少见）
空气进入胃肠道
抗胆碱酯酶药
迷走神经兴奋
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防治PONV指南
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险 20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险 40％ 2个危险因素 1种止吐药
高风险 60％ 3个危险因素 2种止吐药

监测呼吸情况，及时给予支持 密切监测血压，适时给予药物和液体支持 使用抗恶心药物，妥善处理手术后的恢复过程
术后管理和麻醉效果评估
1
术后监测
密切观察病人的生命体征，确保其安全
麻醉效果评估
2
稳定。
通过观察病人的疼痛程度和意识情况，
评估麻醉效果，并给予必要的处理。
3
术后麻醉护理
根据病人的需要，给予合理的麻醉护理， 促进康复。
总结和展望
手术室外病人麻醉是为了确保手术过程中病人的安全和舒适。我们期望通过 不断的研究和改进，提高手术室外麻醉的效果和安全性，让更多的病人受益。
详细了解病人的病史和过敏情况， 确保安全。
确保病人胃内没有食物，防止术 中呕吐。
常规检查
进行血液检查、心电图等常规检 查，评估病人的身体状况。
优缺点
1 优点
可避免手术室内的感染风险，方便对病人进行监测和管理。
2 缺点
可能增加麻醉风险和并发症，对专业人员的要求较高。
常见并发症及其预防
呼吸抑制 低血压 恶心和呕吐
手术室外病人麻醉
本课件将介绍手术室外病人麻醉的定义、目的，常见的麻醉技术，术前评估 和准备工作，优缺点，常见并发症及其预防，术后管理和麻醉效果评估，以 及总结和展望。
定义和目的
手术室外病人麻醉指的是在手术室之外对病人进行麻醉，以实现手术或治疗的目的。其主要目的是确保病人在 手术过程中不感到疼痛，并提供安全的手术环境。

➢ 整个麻醉过程中必须有训练有素的麻醉医生在场。常规监 测血压、呼吸、心率、心电图、SpO2、PETCO2
➢ 急救药品与设备必须具备
第三节 常用的诊断性检查及 介入性诊断治疗的麻醉
目录
一、血管造影与心血管检查及操作 二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉 三、消化内镜的检查与治疗 四、CT与MRI检查的麻醉 五、膀胱镜检查与治疗的麻醉 六、电痉挛治疗
✓ 胃镜操作的意外：穿孔 和出血
三、消化内镜的检查与治疗
2.食管镜诊疗的镇静/麻醉
✓ 成人：咽喉表面麻醉 恶心呕吐
✓ 小儿：全麻 饱胃、器械压迫气管、损伤黏膜或喉返神经、穿破食管
三、消化内镜的检查与治疗
3.结肠镜诊疗的镇静/麻醉 静脉麻醉：丙泊酚复合小剂量芬太尼，或依托咪酯
✓ 持续吸氧 ✓ 呼吸容易控制
✓ 颈动脉血肿：压迫气管 ✓ 失血 ✓ 注射造影剂可导致血管
扩张：暂时性低血压
脑血管造影术
一、血管造影与心血管检查及操作
2.血管栓塞治疗 原理
✓ 血管栓塞治疗是注入异物到血管内，刺激血管内血栓形成 ✓ 栓塞物：聚合塑料、硬化剂
• 适应证：无法夹闭的颅内动脉瘤、动脉瘤蛛网膜下腔出血 后继发脑血管痉挛、对急性卒中进行超选择性栓塞治疗
一、血管造影与心血管检查及操作
脑血管造影术
➢ 择期造影 ✓ 疑诊为颅内肿瘤、脑血管瘤或动静脉畸形 ✓ 全身情况多数较好

•
小儿门诊麻醉
• 一般认为小于50- 55周的婴幼儿不适宜选择门诊 手术，麻醉诱导时父母在孩子身边能减少麻醉药 用量，研究证明与父母在一起的孩子很少烦躁但 要对家长进行选择和训练。焦虑的父母会使孩子 更焦虑，麻醉诱导前20- 45min口服咪唑安定糖浆 0.5 mg/kg可使患儿易与父母分离，配合诱导；即 使30min内的小手术，也极少影响恢复时间。 儿 童恶心呕吐的发生率高于成人，3岁以上患儿高于 年长儿，斜视手术、中耳手术、睾丸固定和扁桃 体摘除术呕吐率可达50%。丙泊酚麻醉比氟烷麻 醉术后呕吐发生率低，手术结束后即让患儿与父 母团聚，不仅出院早，术后疼痛和呕吐发生率低。
禁忌症
•
• • • • • • • • • • • • • • •
有如下情况者应列为门诊麻醉禁忌或相对禁忌，至少也应在严密监测下谨慎实施麻 醉。 1.呼吸道感染; 2.严重慢性阻塞性肺部疾患; 3.胃潴留; 4急性上消化道大出血 ;5.休克、严重心脑肝肾功能衰竭者; 6.妊娠及哺乳期; 7.年龄小于3岁的儿童; 8.严重鼾症及过度肥胖; 9.严重心动过缓; 10.对镇静药物有过敏史; 11.急性腹膜炎; 12.结肠扭转或广泛粘连; 13.严重消瘦或恶液质; 14.检查前6小时曾饮水或进食; 15.癫痫患者。
五麻醉前准备
• 术前选用短效苯二氮卓类和抗交感类药，β－受体 阻断药、α2－受体激动药可提供满意的镇静、遗 忘、抗焦虑，不会延迟恢复时间。 • 许多研究证明术前2h饮用各种饮料并不增加残留 胃内容。相反饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减 少胃液量。当日下午手术的病人旱晨饮用茶、咖 啡、果汁可避免焦虑，咖啡因戒断和低血糖等不 适，减少困倦、头晕、口渴及术后疲劳、恶心， 即使术前1h也可允许病人饮用少量水服药。H2受体拮抗药和甲氧氯普胺等可减少残留胃液量。

μ 内源性配基 镇痛 呼吸抑制 β-内啡肽 1976 脊髓以上水平 ++
布托啡诺
κ 强啡肽 1979 脊髓水平 ± δ 脑啡肽 1975 脊髓水平 ++
瞳孔
胃肠活动 平滑肌痉挛
缩小
减少 ++
-
缩小
减少 ++
精神活动
躯体依赖性 耐受性
欣快++
++ ++
镇静++
± -
欣快、烦躁++
++ ±
布托啡诺的药效特性
控制吗啡等引起的瘙痒
缓解麻醉后寒战（PS） ICU 镇静镇痛 癌痛镇痛 偏头痛治疗
布托啡诺的临床研究
-—手术室外麻醉的应用
文献复习
布托啡诺减少内镜检查发生呛咳反应
研究设计：80例纤维支气管患者随机分为
30%
两组，每组40例。对照组先静脉注射芬太
尼1.0 ug／kg，再缓慢静注丙泊酚2.0 mg
呛 20% 咳 发 生 率
20%
研究结果：与芬太尼复合丙泊酚相
比，布托啡诺复合丙泊酚减少丙泊酚
0% 芬太尼+丙泊酚组 布托啡诺+丙泊酚组
注射痛发生（P＜0.01) 。
1. Agarwal A, Raza M, Dhiraaj S, et al. Pain during injection of propofol: the effect of prior administration of butorphanol.[J]. Anesthesia & Analgesia, 2004, 99(1):117. 2.何伟, 曾睿峰, 罗宏, 等. 布托啡诺复合靶控输注丙泊酚麻醉用于宫腔镜电切术的临床观察[J]. 实用医学杂志, 2009 (21): 3682-3684.

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我院开展小儿纤维支气管镜检查以来一共在全身麻醉下实施六十多例检查及肺泡灌洗。年龄2月~14岁。 第8页/共24页
麻醉方法-——经喉罩（PCV）通气全身麻醉
术前常规禁饮、禁食；术前30分钟肌注阿托品0.02mg/kg. • 麻醉诱导：麻醉回路预充好七氟烷（排空重呼吸皮囊，打开逸气阀，将挥
• 20~30kg 2.5号喉罩 充气≤14毫升
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不同型号的喉罩
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喉罩通气全身麻醉（PCV控制通气）不仅能有效保 证检查过程中的氧合与通气不干扰检查过程，并 且能安全应用于一岁以内的婴儿，是婴幼儿实施 纤维支气管镜检查安全、有效的麻醉技术。
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二、 手术室外麻醉的基本设备
为保证手术室外小儿麻醉的安全，必须做到：①、氧气源有充分保障；②、负压吸引装置效果好；③、配备： 麻醉机、呼吸机、监护仪(NiBP、ECG、SpO2、PETCO2)，麻醉急救药械及输液设备；④、电源插座和专 用照明；⑤、有足够的麻醉操作空间；⑥、能满足急救呼叫应答要求。
小儿肿瘤介入治疗的麻醉管理
• 我院从2004年开展小儿肿瘤介入治疗数字减影血管造影 (DSA) 检查及经动脉栓塞化疗 ( TACE)以来共实施 小儿介入治疗麻醉四十多例，
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昂丹司琼 拟交感神经药
麻黄碱 抗胆碱能类
东莨菪碱片
药物剂量和给药途径 成人10~20mg静注 儿童0.1~0.2mg/kg静注
5~10mg/70kg 静注/肌注 成人4~10mg静注 儿童0.5~1.0mg/kg静注 成人1~4mg/40~80kg静注 儿童0.1mg/kg静注
10~25mg/70kg 静注/肌注
麻醉后恢复与离院标准
▪ 麻醉后恢复分三期
➢ I期：病人恢复自主反射、能按指令行动 此期气道梗阻及其它并发症发生的风险 较高，应加强护理治疗，严密监测生命 体征
➢ II期：目标是达到离院标准，有一般护理 ➢ III期：目标是完全恢复生理和心理状态
离院标准
乳突切除术
耳鼻成形术
鼓膜切开、成形术
植皮术
息肉切除术
疤痕切除术
儿外科：
包皮环切术
睾丸引降固定术
门诊手术禁忌
▪ 可能威胁生命安全的严重疾病，并且未得到最适宜处理（如 一过性糖尿病、不稳定型心绞痛、症状性哮喘）
▪ 合并症状性心血管（如心绞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病 态肥胖
▪ 多种慢性中枢兴奋性药物治疗（如单胺氧化酶抑制：帕吉林、 反苯环丙胺）和可卡因滥用，可增加术中心血管并发症的风 险甚至死亡
干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故
三、造影剂或其它药物的不良反应
造影剂不良反应的发生率约为1/4万， 其中有5%属严重反应