申请麻醉药品精一药品印鉴卡填表说明和表格

所提供的复印件均需提供原件核对。（医疗机构代码证和药学管理部门负责人毕业证可以只提供复印件或者只提供原件；其他证件均需要提供原件和复印件，原件核对后立即返还。）
医疗机构执业许可证副本需要复印登记号页；超过有效期限的，还需要复印最近年度校验记录页。
法人（医疗机构负责人）如与医疗机构执业许可证副本登记不符，需提供新法人的任命文件复印件加盖公章。
《ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》
申请提交材料目录
提交单位（公章）：
序号
材料名称
页数
备注
1.
医疗机构执业许可副本复印件加盖公章
2.
医疗机构代码证复印件加盖公章
3.
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
4.
《印鉴卡》申请单位情况及安全负责人联系方式
5.
负责麻精药品药房人员情况登记表
6.
负责麻精药品药房人员资格证复印件
13.
原印鉴卡正本、副本原件
14.
麻醉药品、第一类精神药品管理制度
15.
医疗机构代码证复印件
见填表说明
16.
药学部门负责人毕业证复印件
17.
其他：
年 月 日
附件1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电 话 号 码
邮政编码
床 位 数
平均日门诊量
原印鉴卡编号
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权
执业医师数
医疗机构公章：
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）
签 章
县(市)、区卫生局意见：
（公章）
年 月 日
市卫生局意见：
（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
附件2
《印鉴卡》申请单位情况及安全负责人联系方式
医疗机构名称（公章）
附件4
具有麻精药品处方权医师登记表
报送单位（公章）： 第 页/共 页
序号
姓名
毕业学校
学 历
职 务
职 称
医师资格
取得时间
所在科室
年 月 日
附件5
负责麻精药品药房人员情况登记表
报送单位（公章）： 第 页/共 页
序号
姓名
毕业学校
学 历
职 务
职 称
职称取得
时 间
所在岗位
年 月 日
填表说明：应包括主管、采购、存储保管、调配使用、报表等人员
联系电话
保卫部门负责人
保卫人数
联系电话
手术负责人
职 务
联系电话
采 购 员
职 称
联系电话
麻醉药品、精一药品报表专用邮箱（重要）
报 表 人
职 务
联系电话
报表审核人
职 务
联系电话
经 办 人
联系电话
所在部门
备 注
附件2
麻醉药品、第一类精神药品采购人员注册登记备案表
备案号：
姓名
性别
像片
（一寸彩色）
签名、印鉴留样
填表说明
吉林市卫生局直属医疗机构和省属医疗机构直接到吉林市卫生局办理，所填写表格除特殊说明外，一式二份，一份留存市卫生局、一份医疗机构存档。其他医疗机构（包括位于外县\市的职工医院、民营医院）先到所在的县（市）、区卫生局初步审核，然后到吉林市卫生局医政处办理审批手续，所填写的表格除特殊说明外，一式三份，一份留存市卫生局，一份交县（市）、区卫生局备查，一份医疗机构存档。
7.
麻醉药品、第一类精神药品采购人员注册登记备案表
8.
具有麻精药品处方权医师登记表
9.
吉林地区具有麻醉药品、第一类精神药品处方权医生备案表
10.
麻醉药品和第一类精神药品处方资格培训签到表
11.
麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试卷复印件加盖公章
12.
医疗机构年度定量购用麻醉药品、第一类精神药品注射剂申请表
处方权医生备案表
医疗机构：(公章)
姓名
职称
照片
（1寸彩色）
签名
留样
印鉴留样
身份证复印件（粘贴）
资格证复印件、注册证复印件、职称证复印件（附后）
县(市)、区卫生局意见：
（公章）
年 月 日
市卫生局在照片处盖章，并在照片旁边标注审核日期；如注销麻方权，需将此表、附件4（含已交县市区卫生局存档的备案表和登记表）交到市卫生局注销，市卫生局在本表题目上方签署注销意见，并加盖公章。
麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试卷复印件加盖公章留存在市卫生局。医生学习记录提交县（市）、区卫生局审核后即可返还给医生保存，不必带到吉林市卫生局。
印鉴卡分为两种：一级以下医疗机构印鉴卡、二级以上医疗机构印鉴卡。各医疗机构根据实际级别购买相应的印鉴卡。无法确定级别的，根据原印鉴卡的级别处理。
新空白印鉴卡购买处：吉林市北京路143号（市政府后门西走50米，中国银行对面），电话：6；外县（市）医疗机构也可先到县（市）区卫生局购买。
签名请用黑色字迹签字笔或钢笔，其它内容可打印或者用黑色字迹签字笔（钢笔）填写。印鉴应完整、清晰。
二级以上医疗机构可自行组织相关培训和考试；其他医疗机构（含民营医疗机构、乡镇卫生院、未确定等级的医疗机构等）需参加当地卫生局举办的培训，如自行组织培训和考试，需经当地卫生局同意。考试题可参照市局的“麻醉药品、第一类精神药品使用考核试卷范本”拟定（内容只可以增加，不可以减少）
注 册 地 址
邮 编
执业许可证号
建立时间
性 质
批准部门
诊 疗 范 围
特药库房安全措施情况
药剂人员数
麻方权医师数
床 位 数
日门诊量
机构类别
法定代表人
职 务
联系电话
分管院长
职 称
联系电话
医疗管理部门负责人
职 称
联系电话
药学部门负责人
职 务
联系电话
保险柜
双人双锁
职 务
联系电话
职 务
联系电话
门诊负责人
职 称
专业资格证复印件（附后）
毕业学校
专业、学历
联系电话
培训情况
医院负责人
单位电话
单位意见：
（公章）
年月日
县(市)、区卫生局意见：
（公章）
年月日
身份证复印件（粘贴）
市卫生局意见：
（公章）
年月日
注：该采购员变更时应重新登记备案，变更时医疗机构需出示本表，并填写变更备案表。
附件3
吉林地区具有麻醉药品、第一类精神药品