犬伤门诊个案信息登记表

年 湛江市狂犬病暴露人群门诊预防接种登记表
预防接种单位：
年 湛江市狂市犬病暴露人群门诊预防接种登记表 二、接种工作须严格依据国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、广东省卫生厅《广东省犬伤医学处理工作指引（2007年版）》实施，要认真、准确、清晰登记，不得错登、漏登。

未尽事项可在备注栏注明。

三、此《登记表》属预防接种行为的有效证据，须与《知情同意书》一并保存备查。

主动物体液污染）。

3.致伤动物：家犬，宠物犬，猫，鼠，其它（请注明）。

4.是否医方处理伤口：是，否。

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号：地址：邮编：电话：手机：E-mail：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日╳ ╳ ╳ 宠物医院病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号：╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计：（元）收款人：╳ ╳ ╳ 宠物医院常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号病毒检查检验师：年月日╳ ╳ ╳ 宠物医院血常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号检验师：年月日╳ ╳ ╳ 宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号╳ ╳ ╳ 宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号检验师：年月日╳ ╳ ╳ 宠物医院影像学检查申请单送检日期：年月日病历（案）号：╳ ╳ ╳ 宠物医院腹部B超报告医师签名：╳ ╳ ╳ 宠物医院心电图检查报告单主人姓名动物名字日期病历（案）号动物种类性别年龄兽医师心率次/分犬：60-140次/分巨型犬70-160次/分成犬至180次/分玩具犬至220次/分幼犬节律猫：120-240次/分各波段检测P波w= s；h= mV 犬：w<0.04s；巨型犬w<0.05s h<0.4mV猫：w<0.04s；h<0.4mVQRS w= s；R h= mV 犬：小型犬w<0.05s；R h <2.5mV大型犬w<0.06 s；R h 3.0mV猫：w<0.04 s；R h <0.9mVP-R间期s 犬：0.06-0.13s；猫：0.05-0.09s Q-T间期s 犬：0.15-025s；猫：0.12-0.18s S-T段平均电轴0 犬：+40-+1000猫：0-+1600提示与建议：╳ ╳ ╳ 宠物医院住院协议书病历（案）号：╳ ╳ ╳ 宠物医院麻醉和外科手术协议书请仔细阅读╳ ╳ ╳ 宠物医院皮肤病记录单出现症状日期：持续时间：皮肤病灶出现的状况：□逐渐形成□突然出现第一次发出的皮肤病灶的位置及发展情况：搔痒程度：□无□中等□严重搔痒的时间：□在皮肤病灶出现之前□在皮肤病灶出现之后搔痒的位置：□足部□头部□耳部□肛门和生殖器周围□腹部□后背□随季节改变化□不随季节改变化以往诊断结论：以往治疗措施和结果：是否接受过肾上腺皮质类固醇治疗，效果如何：□没有使用□使用了但效果不好□效果一般□效果很好描述曾患有过的皮肤病：是否进行过清除跳蚤治疗：□是□否是否使用过香波：□是□否最后一次治疗的日期：最后一次使用香波的日期：频率：使用产品名称：是否对宠物生活环境进行消毒：□是□否是否在宠物身上发现跳蚤或跳蚤粪便：□是□否发现的其它寄生虫：家庭其它犬是否有皮肤问题（如犬的父母和其它犬只）：□有□无是否到过家或省市：名称：宠物主人是否有皮肤病症状：□有□无╳ ╳ ╳ 宠物医院眼科病史检查表信任与忠告挽救宠物生命是我们宠物医学工作者的责任，但当宠物疾病发展到一定阶段时，任何药物和救治措施都有其局限性，此时，您的信任尤为重要。

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳╳╳宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号：地址：邮编：电话：手机：E-mail：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日╳╳╳宠物医院病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号：╳╳╳宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计：（元）收款人：╳╳╳宠物医院常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号外寄生虫检查Ectoparasite examination 结果尿液和体液检验Body fuid examination结果疥螨(Sarcoptls) 颜色(Color)蠕形螨(Demodfx) 透明度(Transparency) 耳螨(Ear mites) 气味(Odor)其它(Others) pH 值(pH value)比重(Specific gravity) 便常规检查Fecal examination 潜血(Occult blood)潜血(Occult blood) 蛋白(Protein)寄生虫卵(Parasite ova) 葡萄糖(Glucose)红细胞(RBC) 尿胆原(Urobilinogen) 白细胞(WBC) 尿胆红素(Bilirubin) 肌纤维(Muscle fibres) 酮体(Ketones)胰蛋白酶(Trypsin) 亚硝酸盐(Nitrite)显微镜检查：显微镜检查：病毒检查犬瘟热病毒抗原犬细小病毒抗原抗体抗体犬冠状病毒抗原猫瘟病毒抗原猫传染性腹膜炎猫白血病抗原心丝虫抗原弓形虫抗体检验师：年月日╳╳╳宠物医院血常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号标准参考值血液项目和单位结果犬猫红细胞（RBC）×1012/L红细胞比溶（HCT）L/L血红蛋白（HGB）g/L平均红细胞体积（MCV）f L平均红细胞血红蛋白（MCH）pｇ平均细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/dl白细胞×109/L叶状中性粒细胞杆状中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞血小板×109/L血涂片镜检异常红细胞：异常白细胞：检验师：年月日╳╳╳宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值<6月6月—8岁>8岁总蛋白（TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L碱性磷酸酶（ALP）U/L淀粉酶（AMY）U/L总胆红素（T.Bili）umol/LMG/DL尿素氮（BUN）umol/LMG/DL钙（Ca）umol/LMG/DL磷（PHOS）umol/LMG/DL肌酐（CREA）umol/LMG/DL葡萄糖（GLU）umol/LMG/DL检验师：年月日╳╳╳宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值<6月6月—8岁>8岁总蛋白（TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L天门冬氨酸氨基转移酶（AST）U/L肌酸激酶（CK）U/L碱性磷酸酶（ALKP）U/Lγ-谷氨酰转移酶（GGT）U/L总胆红素（T.Bili）umol/L氨（NH3）umol/L葡萄糖（GLU）umol/L尿素氮（BUN）umol/L肌酐（CREA）umol/L淀粉酶（AMY）U/L脂肪酶（LIPA）U/L胆固醇（CHOL）umol/L甘油三酯（TRIG）umol/L钙（Ca）umol/L磷（PHOS）umol/L检验师：年月日影像学检查申请单送检日期：年月日病历（案）号：主人姓名地址邮编电话动物姓名动物种类品种生日颜色血统芯片性别□雄性□雄性绝育□雌性□雌性绝育□不祥病历摘要及临床症状：要求目的：X线片尺寸：□5×7 □8×10 □10×12□11×14 □14×17□两次曝光出片方式：□X线胶片□CR □刻盘投照部位：□头部□胸部□腹部□颈椎□胸腰椎□腰荐椎□骨盆□右前肢□左前肢□右后肢□左后肢□其它摆位：□前后□后前□背腹□腹背□右侧□左侧□内外侧□斜位□其它造影方法及拍摄时机：□阴性□阳性□双重B超方式：□彩超□黑白超检查器官部位：□心□肝□脾□肾□胰□前列腺□眼部□胸腔□腹腔□子宫□动脉□妊娠检查□其它申请兽医师：结果印象：检查兽医师：X线号厚度（CM）滤线器电压（KV）电流（mA）时间（s）毫安秒（mAs）其它腹部B超报告日期主人姓名病（案）历号种类宠物姓名年龄/性别体重临床症状（简要）：超声描述：□ 肝脏切面形态大小正常，包膜光整，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内未见明显异常回声。

---------医院犬伤暴露门诊病历
一、基本情况
姓名：性别：（男，女）年龄体重
地址：药物、食物或其他过敏史：
既往狂犬疫苗接种史
急、慢性病史：
受伤地受伤时间就诊时间
伤人动物（犬、猫、鼠、）类别（家养,流浪）存活（是、否）伤人动物狂犬病疫苗接种史
外科情况
暴露分级
二、处理情况
1）犬伤暴露专用冲洗机、犬伤净冲洗液配套冲洗分钟。

2）肥皂水、流动清水交替冲洗分钟。

3）生理盐水冲洗。

4) 2%-3%碘伏消毒。

5）清创。

6）抗破伤风治疗（破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白）（应用、拒绝）7）其他
被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白支；规格 /支
生产厂家、批号
备注
狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干、水剂；接种方案
生产厂家及批号
三、注意事项
1、疫苗接种期忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动。

2、在抗体产生之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂。

3、疫苗接种全程足量才能获得有效预防。

伤者必须在规定时间接种，凡因自己原因引起疫苗缺、漏、迟种造成不良后果的均自负。

4、注射狂苗或狂免后少数患者可能出现轻微的局部反应（红、肿、热、痛），一般可自行缓解，严重副反应应立即到医院对症治疗。

特别提醒：目前，任何预防狂犬病的方法因为受个体差异、咬伤部位、深浅、病毒浸入量的多少等因素影响，都不能保证对患者100%的保护，通过正确的预防处理，发病率可降到1%以下。

患者或家属签名：医生签名：。

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳╳╳宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号：地址：邮编：电话：手机：E-mail：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日╳╳╳宠物医院病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号：╳╳╳宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计：（元）收款人：╳╳╳宠物医院常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号外寄生虫检查Ectoparasite examination 结果尿液和体液检验Body fuid examination结果疥螨(Sarcoptls) 颜色(Color)蠕形螨(Demodfx) 透明度(Transparency) 耳螨(Ear mites) 气味(Odor)其它(Others) pH 值(pH value)比重(Specific gravity) 便常规检查Fecal examination 潜血(Occult blood)潜血(Occult blood) 蛋白(Protein)寄生虫卵(Parasite ova) 葡萄糖(Glucose)红细胞(RBC) 尿胆原(Urobilinogen) 白细胞(WBC) 尿胆红素(Bilirubin) 肌纤维(Muscle fibres) 酮体(Ketones)胰蛋白酶(Trypsin) 亚硝酸盐(Nitrite)显微镜检查：显微镜检查：病毒检查犬瘟热病毒抗原犬细小病毒抗原抗体抗体犬冠状病毒抗原猫瘟病毒抗原猫传染性腹膜炎猫白血病抗原心丝虫抗原弓形虫抗体检验师：年月日╳╳╳宠物医院血常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号标准参考值血液项目和单位结果犬猫红细胞（RBC）×1012/L红细胞比溶（HCT）L/L血红蛋白（HGB）g/L平均红细胞体积（MCV）f L平均红细胞血红蛋白（MCH）pｇ平均细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/dl白细胞×109/L叶状中性粒细胞杆状中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞血小板×109/L血涂片镜检异常红细胞：异常白细胞：检验师：年月日╳╳╳宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值<6月6月—8岁>8岁总蛋白（TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L碱性磷酸酶（ALP）U/L淀粉酶（AMY）U/L总胆红素（T.Bili）umol/LMG/DL尿素氮（BUN）umol/LMG/DL钙（Ca）umol/LMG/DL磷（PHOS）umol/LMG/DL肌酐（CREA）umol/LMG/DL葡萄糖（GLU）umol/LMG/DL检验师：年月日╳╳╳宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值<6月6月—8岁>8岁总蛋白（TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L天门冬氨酸氨基转移酶（AST）U/L肌酸激酶（CK）U/L碱性磷酸酶（ALKP）U/Lγ-谷氨酰转移酶（GGT）U/L总胆红素（T.Bili）umol/L氨（NH3）umol/L葡萄糖（GLU）umol/L尿素氮（BUN）umol/L肌酐（CREA）umol/L淀粉酶（AMY）U/L脂肪酶（LIPA）U/L胆固醇（CHOL）umol/L甘油三酯（TRIG）umol/L钙（Ca）umol/L磷（PHOS）umol/L检验师：年月日影像学检查申请单送检日期：年月日病历（案）号：主人姓名地址邮编电话动物姓名动物种类品种生日颜色血统芯片性别□雄性□雄性绝育□雌性□雌性绝育□不祥病历摘要及临床症状：要求目的：X线片尺寸：□5×7 □8×10 □10×12□11×14 □14×17□两次曝光出片方式：□X线胶片□CR □刻盘投照部位：□头部□胸部□腹部□颈椎□胸腰椎□腰荐椎□骨盆□右前肢□左前肢□右后肢□左后肢□其它摆位：□前后□后前□背腹□腹背□右侧□左侧□内外侧□斜位□其它造影方法及拍摄时机：□阴性□阳性□双重B超方式：□彩超□黑白超检查器官部位：□心□肝□脾□肾□胰□前列腺□眼部□胸腔□腹腔□子宫□动脉□妊娠检查□其它申请兽医师：结果印象：检查兽医师：X线号厚度（CM）滤线器电压（KV）电流（mA）时间（s）毫安秒（mAs）其它腹部B超报告日期主人姓名病（案）历号种类宠物姓名年龄/性别体重临床症状（简要）：超声描述：□ 肝脏切面形态大小正常，包膜光整，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内未见明显异常回声。

狂犬病病人及暴露者个案调查表报告地区：市县(区)□□□□□□病例编号：□□-□□□一、一般情况1．姓名：2．出生日期：年月日□□□□□□3．年龄：岁（月）□□4．性别：1男2女□5．职业：1农民2工人3学生4散童5干部6其它□6．住址：市县乡村二、暴露（被伤）及伤口处理情况1．暴露（被伤）日期：年月日地点：市县乡村2．暴露方式: 1咬伤2抓伤3其它□被伤性质：1单处伤2多处伤□程度：1浅痕2浅表伤口3深度伤口□出血与否：1未出血2出血□部位：1头面□2颈部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下□3．伤口处理：1未处理2自行处理3医生处理9不祥□处理日期：，距受伤小时处理地点：1在家2村级或私人诊所3乡级医院4县级/以上医院□医院名称：处理方式(1有0无9不祥)：1挤压出血□2清水冲洗□3肥皂水冲洗□4盐水冲洗□5消毒□6抗血清注射□7伤口缝合□三、预防注射1．暴露前免疫史？1有0无9不祥□免疫时间：年月日针次：针2．暴露后抗血清或免疫球蛋白注射？1是0否9不祥□注射时间：年月日剂量：有无过敏？1有0无9不祥□过敏表现：3．人用狂犬疫苗注射？1是0否9不祥□种类：1Vero 2地鼠肾3进口9不祥□厂家批号失效期注射地点：1在家2村级或私人诊所3乡级医院4县级/以上医院□医院名称：注射部位: 1三角肌2臀部3其它□首针日期：年月日距受伤小时针次间隔：，，，，，每针剂量：，，，，，完成针次，如未全程，原因：是否加强？1是0否9不祥□加强日期：年月日针次：针4．是否检测抗体：1是0否9不祥□检测日期：年月日抗体滴度：1: 5．疫苗接种副反应：(1有0无9不祥)①局部反应：于第针时发生□红肿□硬结□淋巴结肿大□疼痛□搔痒□麻木□②全身反应：于第针时发生□发热□畏寒□皮疹□头痛□头晕□眼花□疲乏□恶心□呕吐□食欲不振□其它：□四、患者饮食、活动情况（感染至发病期间）（1是或有0否或无9不祥）大量或多次饮酒史□喝浓茶史□刺激食物□受凉史□受暑史□感冒□过劳□接种其它疫苗□其他□慢性基础性疾病史：（1有0无9不祥）肝硬化□慢性酒精中毒□糖尿病□高血压□肾脏病□其他□目前在用免疫抑制剂治疗：1有0无9不祥□五、临床资料1．暴露者状态：1发病2存活□2．发病时间年月日距暴露天。

狂犬病流行病学个案调查表样表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况1.1 姓名1.2 性别（1）男（2）女口1.3 年龄（岁）口口1.4 家长姓名1.5 职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）小学生（4）中学生（5）大学生（6）农民（7）工人（8）干部（9）教师（10）家务或待业（11）饲养员或屠宰工（12）其他（13）不详口口1.6 文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学（7）不详口1.7 住址县（区）乡（镇）村（居委会）2. 感染途径2.1 肇事动物种类（1）狗（2）猫（3）鼠（4）其他（5）不详口2.2 户主姓名2.3 肇事动物免疫（1）否（2）有＿月＿日（3）不详口2.4 肇事动物伤人（1）主动袭击（2）被骚扰后伤人（3）同时咬伤多人口2.5 肇事动物伤人后（1）如常，未作处理（2）被拴、尚在（3）打死（4）失踪（5）病死（6）出卖（7）出卖时间（8）不详口2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染（2）其他口3. 伤口处理情况3.1 受伤时间＿年＿月＿日＿时3.2 伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕（2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤口3.3 伤口处理情况3.31 伤口是否处理（1）无（2）自行处理（3）医生处理口 3.32 伤口处理时间＿年＿月＿日＿时3.33 清洗（1）无（2）清水（3）盐水（4）肥皂水（5）碘酒（6）新洁尔灭(6)其它口3.34 消毒（1）无（2）酒精（3）碘酒（4）酒精＋碘酒（5）其他口3.35 清创（1）无（2）有口3.36 伤口感染（1）无（2）有口3.37 伤口缝合（1）无（2）有口3.4 既往史年曾经被狗（猫、鼠或）（1）咬伤（2）舔伤口（3）舔伤口舔肛门（4）经常宰杀（5）吃狗肉口3.5 人用狂犬病疫苗接种（1）无（2）有口3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次3.61 第一针＿年＿月＿日3.62 第二针＿年＿月＿日3.63 第三针＿年＿月＿日3.64 第四针＿年＿月＿日3.65 第五针＿年＿月＿日3.7抗体检测情况第一次＿年＿月＿日结果第二次＿年＿月＿日结果4.发病、诊断情况4.1 发病时间＿年＿月＿日4.2 就诊时间＿年＿月＿日4.3 确诊时间＿年＿月＿日4.4 报告时间＿年＿月＿日4.5 诊断治疗单位4.6 报告单位4.7 主要症状与体征（只要有一项即填“有”）4.71 起病（1）急（2）缓口4.72 伤口周围肿痒麻痛（1）有（2）无口 4.73 头痛（1）有（2）无口4.74 怕水、怕风、怕光、怕声（1）有（2）无口4.75 兴奋、狂躁、痉挛（1）有（2）无口4.76 麻痹（1）有（2）无口4.77 最高体温℃4.78 其他4.8 实验室检查4.81 血常规白细胞计数×109／L 分类 .4.82 脑脊液4.821 外观4.822 压力 mmHg4.823 细胞数×106／L4.824 分类4.825 糖 mmol／L4.826 氯化物 mmol／L4.827 蛋白质 g／L4.83 血清狂犬病抗体4.84 狂犬病病毒分离4.85 包涵体4.9 确诊依据4.10治疗经过4.11转归（1）死亡（2）好转（3）痊愈死亡时间＿年＿月＿日5.调查小结调查者单位: 调查者:审查者: 调查时间＿年＿月＿日。

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳╳╳宠物医院(诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案)号：地址：邮编：电话：手机：E-mail：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄:生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律:□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间: 年月日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间: 年月日资料更改日期：年月日╳╳╳宠物医院病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号:宠物名字: 种类：品种：性别：年龄: 体重: 临床检查、诊断与治疗记录：编号：╳╳╳宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计: （元）收款人：╳╳╳宠物医院常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号病毒检查检验师: 年月日╳╳╳宠物医院血常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历(案）号检验师：年月日╳╳╳宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历(案)号检验师：年月日╳╳╳宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号检验师：年月日影像学检查申请单送检日期：年月日病历（案）号：腹部B超报告日期医师签名：心电图检查报告单主人姓名动物名字日期病历(案)号动物种类性别年龄兽医师心率次/分犬:60—140次/分巨型犬70—160次/分成犬至180次/分玩具犬至220次/分幼犬节律猫:120-240次/分各波段检测P波w= s；h= mV 犬：w〈0.04s；巨型犬w〈0。

附表1 狂犬病病例个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□1、一般情况1.1姓名： 1.2性别：□1男□2女 1.3年龄：岁1.4职业：□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它1.5详细住址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）2、暴露（被伤）及伤口处理情况2.1暴露（被伤）日期：年月日时2.2暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）2.3暴露方式: □1咬伤□2抓伤□3其它2.4暴露程度：□1 Ⅰ度□2 Ⅱ度□3 Ⅲ度2.5暴露部位（可多选）：□1头面□2颈部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下2.6伤口处理：□1未处理（转至3）□2自行处理□3医疗机构处理2.6.1处理时间：年月日时2.6.2处理单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他2.6.3处理方式（可多选）：□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他3、预防注射3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间年月日，免疫针次针），□2无3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）3.2.1种类：□1免疫球蛋白□2抗血清3.2.2注射时间：年月日3.2.3注射剂量：3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现：）□2无3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）3.3.1注射单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□1剂□2剂3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他3.3.5疫苗注射针次，如未全程，原因：3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次：针），□2否3.3.7疫苗生产单位：，批号：，失效期：年月日4、临床资料4.1发病时间：年月日 4.2 死亡时间：年月日4.3诊断单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常5、实验室检测5.1采样时间：年月日5.2标本种类：□1唾液□2脑脊液□3尿液□4鼻咽洗液5.3检测项目：□1病原检测□2核酸检测5.4检测结果：□1阳性□2阴性6、伤人动物情况6.1动物种类：□1狗□2猫□3其它6.2伤人动物来源：□1自家养□2邻居养□3流浪动物□4野生动物□5其它6.3若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗：□1是（接种日期：年月日），□2否6.4动物伤人原因：□1主动袭击□2自卫伤人□3嘻逗□4其他6.5.是否同时咬伤多人：□1是，□2否6.6伤人后：□1如常（转至7）□2打死□3失踪□4病死□5宰杀□6其他6.6.1死亡时间：年月日6.6.2动物死后处理方式：□1焚烧□2深埋□3出售□4丢弃□5屠宰剥皮□6烹食□7其‘它7、如为一犬伤多人7.1共伤人7.2本例为第例次7.3共死亡_____人被调查人与患者关系：调查人签名：调查人单位：调查日期：年月日填表说明1．在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单选。

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳╳╳宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号:地址:邮编：电话：手机:E—mail：宠物种类：品种:体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院:□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄:生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明)动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有□否上次发情日期:前次怀孕时间:雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫:□体内□体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期:年月日╳╳╳宠物医院病历记录单(诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：临床检查、诊断与治疗记录:编号：╳╳╳宠物医院(诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师: 年月日费用合计：（元）收款人：╳╳╳宠物医院常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号病毒检查检验师：年月日╳╳╳宠物医院血常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师检验师：年月日╳╳╳宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师检验师：年月日╳╳╳宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师检验师：年月日╳╳╳宠物医院影像学检查申请单送检日期：年月日病历(案）号:╳╳╳宠物医院腹部B超报告日期医师签名:╳╳╳宠物医院心电图检查报告单主人姓名动物名字日期病历（案）号动物种类性别年龄兽医师心率次/分犬：60-140次/分巨型犬70-160次/分成犬至180次/分玩具犬至220次/分幼犬节律猫：120-240次/分各波段检测P波w=s;h=mV 犬：w〈0.04s; 巨型犬w〈0.05s h〈0.4mV猫：w<0。

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳╳╳宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字: 病历(案)号：地址：邮编：电话：手机: E—mail：宠物种类：品种：体重：颜色: 出生日期：既往病史: 曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期:一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式:□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物:□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料:□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗:□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日╳╳╳宠物医院病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类: 品种：性别：年龄: 体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号:╳╳╳宠物医院（诊所)处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师: 年月日费用合计：（元）收款人：╳╳╳宠物医院常规化验单（诊所)主人姓名宠物名字日期执业兽医师病毒检查检验师：年月日╳╳╳宠物医院血常规化验单(诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师检验师：年月日╳╳╳宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师检验师：年月日╳╳╳宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师检验师：年月日╳╳╳宠物医院影像学检查申请单送检日期：年月日病历(案)号:╳╳╳宠物医院腹部B超报告日期医师签名:╳╳╳宠物医院心电图检查报告单主人姓名动物名字日期病历(案）号动物种类性别年龄兽医师心率次/分犬：60-140次/分巨型犬70-160次/分成犬至180次/分玩具犬至220次/分幼犬节律猫：120—240次/分各波段检测P波w= s；h= mV 犬:w〈0。