慢性心衰急性加重的治疗
主讲人：马瑞玲
一．积极控制引起心衰恶化的原因
慢性心衰患者出现心衰的急性加重是急性心衰的一种表现形式，与首次发作的急性失代偿性心衰不同。此种类型的患者常常伴有引起心衰恶化的原因，治疗首先要针对诱发心衰恶化的原因进行处理。常见引起心衰恶化的原因如下[15]：
1．非心源性： 不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）。‚最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、b受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）。ƒ感染。…酗酒。…肾功能不全（过量应用利尿剂）。†肺栓塞。‡高血压。ˆ甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）。‟贫血。
2．心源性： AF。‚其他室上性或室性心律失常。ƒ心动过缓。…心肌缺血（通常无症状），包括MI。…新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流。†过度的前负荷降低，例如利尿剂+ACEI和（或）硝酸酯类。
二．氧疗与通气支持
尽管很少有证据显示增加氧供量能改善预后，但对于伴有低氧血症的急性心衰患者，维持氧饱和度在95%～98%的水平有助于防止外周脏器衰竭。首先可通过增加吸氧浓度的方法，如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气。
三．加强利尿剂的应用
在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留，因此对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化，如3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者经过上述相应处置症状会迅速改善。对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者适用利尿剂治疗，推荐静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾。
四．给予适当的静脉药物
需要强调的是，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，因此建议此时应予静脉用药，以尽快达到疗效，但应尽量避免含钠的液体。
静脉用药的选择[42] 根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。①如收缩压＞100 mmHg , 有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠)。②如收缩压85～100 mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)。③如收缩压＜85 mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量。④如收缩压＜85 mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量( 肺嵌压应≤18 mmHg) ，应用正性肌力药和（或）多巴胺＞250 mg/ min 或去甲肾上腺素等。
（一）硝酸酯类此类药物可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量, 应予首选 ( Ⅰ类，B 级)。硝酸甘油与硝酸异山梨酯可以口服、吸入或静脉应用。有证据表明, 用硝酸甘油和低剂量呋塞米，优于单用高剂量呋塞米。硝酸甘油喷雾吸入的方法为每5～10分钟一次，静脉滴注剂量起始为5～10 mg/min，可递增至100～200 mg/min。硝酸异山梨酯剂量为1～10 mg/h静脉滴注。需严密监测血压，如收缩压降至90～100 mmHg , 应予减量；如收缩压继续下降, 则应停用。但一般应使平均动脉压下降10 mmHg。
（二）硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者(Ⅰ类，C级 )。静滴剂量从15～25 mg/min开始，仔细加量至50～250 mg/min。必需十分严密地监测血压，根据血压调整合适的维持量。急性冠脉综合证患者硝酸酯类优于硝普钠，因后者可能引起“冠脉窃血综合征”。
（三）吗啡及其类似物(Ⅱb 类, B 级 ) 吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。可采用静脉注射3 mg，必要时重复应用1 次。
（四）CCB 不推荐应用于急性心衰，包括地尔硫卓、维拉帕米和二氢比啶类药物。
（五）正性肌力药物外周低灌注的患者可联合使用正性肌力药物。但应注意其改善血流动力学参数的益处会被其增加心律失常的危险所抵消，故应谨慎短期应用。多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺均可用. 但由于CHF急性加重的患者多半已在应用β受体阻滞剂，因而, 更适于应用磷酸二酯酶抑制剂(Ⅱa 类，C 级 )如米力农，可先给予2.5～3 mg的负荷量, 继以20～40 mg /min静脉滴注。洋地黄类主要适用于AF并发快速室率诱发的慢性心衰急性失代偿，应用西地兰可帮助尽快控制心室率，缓解症状。
五．原有药物的维持应用和调整
1．ACEI类不建议此时的患者调整ACEI的剂量，但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用。
2．β受体阻滞剂当患者发生心衰的急性加重时，应注意鉴别是否与β受体阻滞剂的应用相关。与β受体阻滞剂应用有关的心衰加重，常发生在起用或剂量调整时。如果患者临床症状较轻，可以增加利尿剂剂量而继续使用β受体阻滞剂，但是如果症状严重、需要静脉使用正性肌力药物，可酌情暂时减量或停止使用β受体阻滞剂直到患者临床状况稳定。一旦稳定后即应继续服用β受体阻滞剂，因研究证实长期停服和（或）减少β受体阻滞剂的用量会增加CHF患者的心脏性事件发生率。而与β受体阻滞剂应用无关的心衰加重的患者，停止使用该类药物将增加临床失代偿的危险，至少不会减少其危险。急性心衰并非应用β受体阻滞剂的指征，除非患者有持续性胸痛，应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予静脉注射美托洛尔( Ⅱb类，C级 )。
