阑尾炎-何本福Microsoft Word 文档

急性阑尾炎鉴别诊断方法1.需要与内科急腹症鉴别的疾病（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。

但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。

腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。

胸部X线，可明确诊断。

（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。

由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。

但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。

本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。

位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。

另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

2.需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。

但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。

病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。

妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。

但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。

妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。

本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。

（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。

但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。

周工作总结———董万虎在本周的工作中，其中周日夜班交接班时他班交接了1例特殊的“剑突下疼痛→不典型性急性阑尾炎”病例。

下面是本例“剑突下疼痛”病例：男性患者，53岁，以“剑突下绞痛伴恶心后10小时余”为主诉。

患者10小时前晨起7时左右外出骑自行车时开始出现剑突下绞痛不适伴恶心，未呕吐，当时有汗出，无胸痛，晕厥，发热等。

急去“兴平市人民医院”就诊，行心电图检查：窦性心律，HR：47bpm。

实验室化验检查（血常规、心肌酶、心肌标志物、胰腺酶等）、上腹部B超等。

据病史症状、体征（汗出）、心率慢，外院当时考虑“急性心梗”，治疗给予“口服拜阿司匹林、氯吡格雷，皮下注射低分子肝素钙、肌注阿托品、静脉输液”等，经治疗，症状未完全缓解，患者自诉县医院化验结果：白细胞偏高，心肌酶、心肌标志物正常，县医院建议转上级医院进一步诊治。

16时左右患者为求进一步诊治，来我院就诊。

查体：T36.3 C BP120/80mmHg P80bpm R18次/分中年男性，神志清，精神可，自行入科，查体合作。

全身皮肤巩膜无黄染、出血点及皮疹；各浅表淋巴结无肿大。

未见肝掌及蜘蛛痣。

头颅外观无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

剑突下压痛（+），无反跳痛，肝、脾肋下未触及肿大，肝区及双肾区叩击痛（－）；腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

初步考虑：腹痛待查心梗？急性胰腺炎？急性结石性胆囊炎？处理：血常规、肾功、电解质、心肌酶、心肌标志物、胰腺病系列心电图、上腹部CT。

19时接班：他班回报病史及化验结果：血常规：13.5×109/L，中性粒细胞 94%。

姓名：蒋留贯病区：外科病区性别：男出生地：江苏泰兴年龄：59 住址：江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄602号职业：农民陈述者：患者本人单位：无可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2014-09-28 23:37婚姻: 已婚记录日期：2014-09-28 23:41联系人：农民关系：患者本人主诉：转移性右下腹痛13小时现病史：患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。

至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。

目前患者纳差，睡眠差，二便如常。

既往史：既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。

个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。

家族史：无家族性疾病史。

体格检查T36.7℃ P78次/分 R18次/分 BP110/70mmhg 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。

皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。

颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次／分心律整齐。

阑尾炎病情说明指导书一、阑尾炎概述阑尾炎（appendicitis）属于外科常见病，是指位于人体右下腹的阑尾发生感染，出现炎性改变。

本病主要是由阑尾管腔阻塞、细菌感染、阑尾先天畸形、胃肠道功能障碍等因素引起，以右下腹痛为主要表现，也可出现胃肠道症状和全身症状。

阑尾炎根据病程可分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎，急性阑尾炎是最多见的急腹症，慢性阑尾炎多由急性阑尾炎转变而来。

英文名称：appendicitis其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。

ICD 疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：无遗传性发病部位：腹部,阑尾常见症状：右下腹疼痛、恶心、呕吐、发热、乏力主要病因：阑尾管腔阻塞、细菌感染、阑尾先天畸形、胃肠道功能障碍检查项目：体格检查、血常规检查、尿常规检查、血清β-hCG 检查、血清淀粉酶和脂肪酶检查、超声检查、X 线检查、CT 检查、腹腔镜检查重要提醒：阑尾炎如果及时治疗，预后良好；如果延误治疗，可能会发生严重并发症甚至死亡。

因此患者一旦确诊本病，应及早接受治疗。

临床分类：阑尾炎根据病程可分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎。

其中急性阑尾炎根据临床过程和病理解剖学变化，可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎（又称蜂窝织炎性阑尾炎）、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。

二、阑尾炎的发病特点三、阑尾炎的病因病因总述：阑尾管腔细长，腔内富含微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织，容易发生感染。

急性阑尾炎的主要病因是阑尾管腔阻塞并发细菌感染。

慢性阑尾炎多由急性阑尾炎转变而来，病因与急性阑尾炎相同。

基本病因：1、阑尾管腔阻塞是最常见的病因。

引起阑尾管腔阻塞的常见原因有阑尾管壁中的淋巴滤泡明显增生（约占60%，多见于年轻人）、管腔中的粪石和结石（约占35%，多见于成年人），异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。

急性阑尾炎病历分析1．阑尾炎位置？手术切口？层次？术中寻找阑尾的方法？阑尾位于右髂窝内，为腹膜内位器官，其体表投影为：脐与右髂前上棘连线的中1/3、外1/3交界处。

切口选择：一般采用右下腹斜切口。

标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上，作与联结线垂直的4～5cm小切口。

切口也可随估计阑尾部位略予移动，以直接暴露出阑尾。

斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，发生切口疝机会小。

切口也可呈横形，与皮肤褶皱相吻合，其瘢痕不显。

横切口开始时应用于儿童，目前也应用于成人。

阑尾炎手术须经的层次：皮肤→浅筋膜→腹外斜肌及其腱膜→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜外筋膜和壁腹膜。

寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定（阑尾进化过程中进展导致），沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。

如未见到阑尾，应考虑阑尾位于腹膜外的可能，须剪开侧腹膜，将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。

也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。

2、阑尾炎为什么会出现转移性右下腹痛？后期出现反跳痛？出现转移性右下腹疼痛能诊断为急性阑尾炎吗？阑尾的神经供应来自脊髓胸10、11 节, 大多数阑尾炎开始为阑尾腔梗阻, 而后继发细菌感染, 阑尾充血、渗出、化脓等。

最初的疼痛为内脏神经反射性疼痛, 故位置不固定, 定位不准确而使疼痛位于脐周或上腹部。

当病变发展至阑尾浆膜渗出、化脓, 壁腹膜受到刺激时, 为体神经疼痛, 定位准确, 从而疼痛固定于右下腹。

从这一病理过程可知,，腹痛的转移需要一定时间, 快到2～ 3h, 慢则1d 或更长时间,20min 发生的腹痛转移属阑尾炎的可能小。

转移痛是原来疼痛消失而不是由脐周和上腹部的疼痛扩大至右下腹。

出现反跳痛是因为壁层腹膜受到炎症的刺激做出的防御反应。

出现的转移性右下腹疼痛不能诊断为急性阑尾炎，比如说消化道溃疡穿孔，消化液会沿着右结肠旁沟到右下腹，引起右下腹疼痛。

阑尾炎1.阑尾最常见位置：回肠前位;最容易误诊的位置：盲肠后位。

这种阑尾炎体征最轻，易误诊;腰大肌试验（腰大肌试验(psoas 征): 患者左侧卧位将右下肢向后过伸, 引起右下腹痛为阳性）可以确定为盲肠后位;阑尾炎的发病原因：阑尾管腔堵塞(最常见、最主要)，最常见的导致堵塞的原因是由于1.淋巴滤泡的增生引起阻塞;2.结石，粪食及大量淋巴内泡增生都可以阻塞，但是最主要的是淋巴滤泡细胞增生。

细菌培养：大肠杆菌1.单纯性阑尾炎（没有腹膜炎的）2.化脓性阑尾炎（腹膜炎），炎症，邵邵老师说：只有化脓的阑尾炎，才有炎症。

可有“局限性腹膜炎”诊断，位于右下腹压痛明显。

3.阑尾周围脓肿（症状减轻，病情加重，有包块的就是它）临床表现：阑尾炎没有明显诱因。

可有发热①阑尾炎最早出现的疼痛是脐周痛(牵涉痛);②最典型的疼痛是转移性右下腹痛;③如果出现黄疸说明并发了门静脉炎。

体征①右下腹麦氏点压痛，是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。

②结肠充气试验(Rovsing征)：按结肠，引起右下腹部痛感者为阳性，可以间接证实阑尾炎的存在。

③腰大肌试验(Psoas征)：伸右腿。

疼痛为阳性，提示阑尾位置偏后。

④闭孔内肌试验(Obturator征)：屈髋屈大腿。

阳性提示阑尾位置较低。

阑尾解剖1.阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点(McBurney点)麦氏点作用是选择阑尾手术切口的标志点。

2.阑尾动脉系回结肠动脉分支，是无侧支的终末动脉，一旦发生血运障碍，就会导致阑尾缺血坏死。

3.阑尾静脉→肠系膜上静脉→门静脉→肝。

所以阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿及黄疸。

4.支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。

5.随着炎症的进一步发展，炎症刺激壁层腹膜（痛觉定位准确）产生右下腹痛。

6.阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础。

阑尾炎 （一）急性阑尾炎[考点必读]一、阑尾的解剖知识1、阑尾长约5～10cm ，直径0.5～0.7cm2、阑尾的基底部，体表投影在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处（Mc-Burney 点）。

3、阑尾尖端指向有6种类型：①回肠前位、②盆位、③盲肠后位（体征轻、易误诊）、④盲肠下位、⑤盲肠外侧位、⑥回肠后位。

4、阑尾动脉是回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉， 一旦发生血运障碍，易导致阑尾坏死 ③ 二、急性阑尾炎的病因：1、阑尾管腔阻塞：是最常见的原因。

其中最常见的是淋巴滤泡的明显增生。

其次为粪石阻塞。

其他还有异物、炎症狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。

2、细菌的入侵三、阑尾炎的临床病理分型1、急性单纯性阑尾炎，病变只限于粘膜和粘膜下层2、急性化脓性阑尾炎，阑尾壁各层有小脓肿形成，阑尾周围有脓液，形成局限性腹膜炎。

3、坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾管壁坏死，穿孔，引起弥漫性腹膜炎。

4、阑尾周围脓肿，阑尾炎化脓坏疽、穿孔，被大网膜包裹、粘连。

四、急性阑尾炎的临床表现 1、腹痛：（1）转移性疼痛，上腹心窝部6～8小时转移到右下腹部 （2）右下腹部固定性疼痛（压痛点——Mc-Burney 点） 2、胃肠道症状：恶心、呕吐 3、炎症反应：发热、白细胞增高4、腹膜炎表现：无或轻压痛、局限性、弥漫性5、特殊体征（提示阑尾位置）（1）腰大肌试验（psoas 征）——阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位； （2）闭孔内肌试验（obturator 征）——阑尾靠近闭孔内肌。

（3）直肠指诊——阑尾深入盆腔，盆位。

6、特殊征象：阑尾炎病人的尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近。

阑尾炎病人出现寒战、高热、肝大、黄疸，说明并发化脓性门静脉炎。

【联想】1、急性阑尾炎的并发症——腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。

[ 门静脉炎的临床表现 ] 高热、肝大压痛、黄疸2、急性阑尾炎的临床诊断依据——右下腹部固定压痛3、急性阑尾炎的病理分型与临床表象——4、阑尾手术前如何推断阑尾位置？腰大肌实验——阑尾位于腰大肌前方闭孔内肌试验——阑尾靠近闭孔内肌肛门直肠指诊——右前方有压痛，阑尾位置很低，在盆腔尿中出现红细胞——靠近输尿管、膀胱5、特殊类型阑尾炎的共性是什么？症状不典型，病变扩散快，应早期手术。

首次病程记录2016-11-03 15：20陶继龙，男，20岁，因转移性右下腹痛1 天入院。

该患于1 天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。

自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区住院治疗。

入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查T : 39.2C P : 88 次/分R: 18 次/分Bp : 120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。

全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻腔未见异常分泌物。

齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。

神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。

舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规：白细胞16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%。

（本院门诊2016年11月03日）初步诊断:中医诊断:肠痈湿热内蕴西医诊断:急性阑尾炎中医辨病辨证依据 :综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿热内蕴”型。

患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴于肠间，发为本病。