抗菌药物的临床应用ppt课件

病毒感染无指征应用抗菌药物 ▲尽早明确感染病原
细菌培养和药敏试验
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■抗菌药物临床应用基本原则
▲按照药效学和药代动力学选用抗菌药物 抗菌药物的适应症
▲治疗方案的制订 1）可能病原菌种类的推断 2）给药剂量 3）给药途径
口服（轻症）、静脉（重症、全身感染）
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■抗菌药物临床应用基本原则
局部应用（仅限少数情况） 4）给药次数
抗菌药物的临床应用
广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所
何梦璋
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内容
抗菌药物临床应用基本原则 临床用药的几个问题 耐药菌感染的抗菌药物选用 抗菌药物临床应用的新观点
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■抗菌药物临床应用基本原则
一、治疗应用原则 ▲应用指征：细菌感染
细菌、真菌、分枝杆菌、支原体、衣原 体、螺旋体、立克次体、部分原虫
骨折或创伤手术，需预防用抗菌药物 3）污染手术
需预防用抗菌药物 ▲手术预防用药时间
应包括整个手术过程和手术后4小时
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■抗菌药物临床应用基本原则
三、抗菌药物分级管理
▲一线（非限制使用）
安全、有效，对细菌耐药性影响较小、 价格较低
对轻症与局部感染应首先选用
▲二线（限制使用）
相对存在某些局限，例如含β-内酰胺酶 抑制剂的抗菌药物
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临床情况明显好转。第 7 天时：T 37.2，呼吸 平稳，两下肺少量湿罗音。WBC 6600、N 76%；血气正常
第10天停抗生素。第 12 天时病人又出现 气急，咳嗽增多，但无发热。右下肺少量干、 湿罗音。WBC 8700、N 78%。血培养阴性， 痰培养报告为：
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细菌名：铜绿假单胞菌；菌量：＋＋＋ 药敏如下：
哌拉西林 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 氨曲南 头孢吡肟 下一步治疗方案？
R 阿米卡星
R
I 头孢他啶
S
S 亚胺培南
R
R 替卡西林/克拉维酸 R
I 妥布霉素
R
R 磷霉素（参照E.coli） S
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头孢他啶 2.0 q12h ＋ 磷霉素 6.0 q12h
此后12天中每天低热，数口粘痰，活动后气急。痰 霉菌检查阴性。又做 2 次痰培养，前一次阴性，后 一次为铜绿假单胞菌，菌量：＋＋，药敏如下：
时间依赖性（β内酰胺类、红霉素、克林 霉素等）
浓度依赖性（氟喹诺酮类、氨基糖苷类） 5）疗程
一般：热退、症状消失后72小时
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■抗菌药物临床应用基本原则
疗程较长：结核病、深部真菌感染、肺脓 肿、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜 炎、骨髓炎等
▲抗菌药物联合应用
1）病原未明的严重感染
2）混合感染
3）疗程长、易产生耐药者（结核病）
——产ESBLs的菌株能否用第三、四代头孢菌素
目前多数学者认为产ESBLs革兰阴性杆菌均应视为
对第三代或第四代头孢菌素耐药，不宜采用。原因：
（1）各种ESBLs的底物谱不同，对不同β内酰胺类的
水解率也不同
（2）由于感染灶内的菌量往往远超过药敏试验中所
用菌量，因此，药敏试验结果敏感者仍可能在体内
感染部位耐药
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■抗菌素临床用药的几个问题
万古霉素适应症： 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）及凝固酶阴性葡萄球 菌（MRCNS）所致的严重感染 肠球菌及链球菌心内膜炎 耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎 粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染 假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者 特殊情况预防用药：如MRSA高发单位进行的大手术
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■抗菌素临床用药的几个问题
——万古霉素的合理应用
由于万古霉素在近几年的广泛应用导致耐药菌株 （肠球菌和金葡菌）的出现，因此应严格控制本品 的使用
美国疾病预防控制中心（CDC）及医院感染控制咨询 委员会(HICPAE)制定了预防和控制万古霉素耐药肠 球菌及金葡菌传播的指南。指南规定了本品的适应 症和不适应症
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■抗菌素临床用药的几个问题
（3）同一株细菌中可能存在多种β内酰酶，其作用 可相互干扰，影响了ESBLs的正确检出
（4）继续用药产生的选择性压力，可导致细菌的 ESBLs发生更多的点突变，使耐药程度不断增高
（5）目前尚无足够临床资料证实药敏试验呈敏感的 产ESBLs菌感染继续采用第三代头孢菌素仍有满意 疗效
来自百度文库
哌拉西林
R
环丙沙星
I
头孢哌酮/舒巴坦 S
哌拉西林/三唑巴坦 R
氨曲南
I
头孢吡肟
S
阿米卡星
I
头孢他啶
I
亚胺培南
R
替卡西林/克拉维酸 R
妥布霉素
R
磷霉素（参照E.coli） S
下一步治疗方案？
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选用抗生素如下：
头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 3.0g iv q12h 3 天后低热渐退，第 6 天T 36.7~37.1，下床活动 无气急，WBC 5400、N 67%；第 8、第 10 天 痰培养均为少量白色念株菌。第 11 天停药。术 后住院近 40 天后出院。
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【病例】
陈××，女，56岁。因瓣膜病手术后第 3天起高热，呼吸困难加重，咳嗽痰粘。T 38.9℃、R 28/min、HR 116/min，两肺呼吸 音底，两中下肺湿罗音。WBC 12400，N 90%； PaO2 52mmHg、PaCO2 23mmHg
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胸片右肺中下野较多斑片状阴影。此前已 用头孢三嗪 5 天。当时无细菌学依据。 亚胺培南 0.5 q8h ＋ 阿米卡星 0.4 qd
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■抗菌素临床用药的几个问题
万古霉素的不适应症： 中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药； 腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药 MRSA带菌者的清除和肠道清洁 粒细胞减低伴发热患者的经验治疗 单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染 者 假膜性肠炎作为首选药物 局部冲洗
4）协同作用、减少毒性
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■抗菌药物临床应用基本原则
二、预防性应用原则 ▲内儿科预防用药
病情危重、有可疑细菌感染征象可予经 验治疗。
预防用药原则上不得使用三线药物 ▲外科手术预防用药 1）清洁手术（一般不需预防用抗菌药物）
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■抗菌药物临床应用基本原则
2）清洁-污染手术 呼吸道、消化道、泌尿生殖道、开放性
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■抗菌药物临床应用基本原则
▲三线（特殊使用）
不良反应明显，不宜随意使用以免细菌 过快产生耐药，新上市药物，价格昂贵
包括：头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、伊曲康唑、 卡泊芬净、两性霉素B脂质体、伏立康唑
应严格控制使用，高级职称签名
紧急情况可越级使用1天
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■抗菌素临床用药的几个问题