丙类诊疗项目和医用材料,转统筹区外诊治审批,异地就

通辽市医疗保险参保人员异地就医转诊转院备案实施细则（试行）第一条为进一步优化医疗保险业务经办服务流程，简化医疗保险异地就医转诊转院备案手续，实现异地就医全国联网和跨省异地住院直接结算，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称异地就医转诊转院是指因通辽市范围内医疗技术条件等所限不能确诊和治疗，需转往通辽市统筹区外进行住院治疗的医疗行为。

第三条医疗保险异地就医转诊转院按照“保障基本、逐级诊治、定点医疗”的原则实施，适用于我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

第四条异地就医转诊转院需满足下列条件：1、在我市参加职工医疗保险或城乡居民医疗保险、履行缴费义务且在待遇享受期内的；2、在旗县级及以上公立医疗机构或三级医疗机构就诊并因病转往通辽市外住院治疗的；专科医院只能办理相应专科疾病的转诊转院；3、在医保经办机构直接办理转诊转院的需有一级及以上医疗机构提供的诊断证明；4、需持有二代社会保障卡并在转诊转院前进行卡鉴权；5、每次转诊转院备案只能申报一家医院。

第五条异地就医转诊转院流程：1、患者提出申请后由就诊医院临床科室填写《通辽市医疗保险转诊转院申请表》（格式附后）;2、患者就诊医院“医管办”登记备案信息并上传至患者参保地医保经办机构；3、患者参保地医保经办机构确认信息并上传国家异地就医平台；4、患者到备案的转诊转院医院住院。

第六条转诊转院患者因就医医院床位、手术时间安排等原因不能及时住院的，可通过网络方式填报《通辽市医疗保险转诊转院变更申请表》，将照片、电子文本等上传异地就医信息系统，由参保地医保经办机构办理转诊转院备案变更。

第七条参保患者在异地急诊抢救住院治疗的，提供就医住院病历首页复印件和个人书面证明，在入院3个工作日内到参保地医疗保险经办机构办理备案。

第八条转往通辽市外异地就医的医院应当是当地医保定点医疗机构中公立三级综合医院或二级及以上专科医院。

急诊急救或其他特殊情况需就近就医的可适当降低医疗机构级别。

1.办理异地就医备案。

参保人员需要在参保地的医保经办机构进行
登记和备案，如果是急诊情况，应在住院后的3天内向参保地医保经办机构电话申报备案。

2.获取转诊证明。

如果异地医院不能直接报销，参保人员需要开具
转诊证明，然后携带门诊费单据、医疗卡、身份证等材料到参保地的定点医疗机构进行报销。

3.准备报销材料。

包括但不限于身份证、医保卡、异地就医证明、
出院证明、医药费发票及医院费用明细总清单、异地居住证明或暂住证等。

4.提交报销申请。

将准备好的材料提交到参保地的医保经办机构或
社保局进行审核和报销。

5.特殊病种门诊专用病历。

对于特殊病种门诊，需经过专家评审通
过后，领取《特殊病种门诊专用病历》，并从当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。

6.续办手续。

对于有效期为一年的特殊病种门诊A、B类，或两年
有效的C类，如果病情未愈需继续治疗，需办理续办手续。

7.联网直接结算。

在就医地具备联网刷卡条件时，异地就医人员原
则上实行刷卡联网直接结算。

如果条件不满足，则需手工零星报销。

关于江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知2014-05-08 16:02:00关于江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知劳社医[2009]5号各市劳动和社会保障局：为保障参保人员基本医疗和适应医疗科技进步的客观需要，根据原劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发［1999］22号）和苏劳医[1999]17号文件的要求，按照《江苏省医疗服务项目价格》分类标准，省厅对2008年印发的诊疗服务项目支付范围进行了增补，并对部分项目内容进行了完善和调整，制定了《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》（以下简称《医疗服务项目支付标准》）。

现印发给你们，请遵照执行。

一、《医疗服务项目支付标准》适用于我省城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，在全省范围内统一使用。

各统筹地区要严格执行，不得调整或另行制定。

二、省统一制定《医疗服务项目支付标准》，并建立《江苏省基本医疗保险医疗服务项目标准库》（以下简称《医疗服务项目库》），实行统一分类，统一编码，统一管理。

医疗服务项目库中的项目内容随基本医疗保险诊疗服务项目政策调整作相应调整。

三、诊疗服务项目、服务设施范围和支付标准依照基本医疗保险支付标准和支付比例的不同，执行分类管理，共分为三类：（一）基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目（丙类）：1、综合医疗服务类挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。

2、医技诊疗类（1）尸体解剖与防腐处理。

（2）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。

内蒙古自治区医疗保障局、内蒙古自治区财政厅关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》的通知文章属性•【制定机关】内蒙古自治区医疗保障局,内蒙古自治区财政厅•【公布日期】2020.12.25•【字号】内医保发〔2020〕22号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》的通知各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局：为进一步推进基本医疗保险异地就医直接结算，规范异地就医管理，提高服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）、《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）精神，我们制定了《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》。

现印发给你们，请遵照执行。

内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅2020年12月25日内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法第一章总则第一条为方便参保人员异地就医直接结算，规范异地就医管理，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）文件要求，结合自治区实际，制定本办法。

第二条自治区异地就医实行统一管理、分级经办。

坚持逐级诊疗、规范有序、高效便捷的原则。

第三条本办法所称的异地就医，是指基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在本统筹区以外(不包括境外)地区的就医购药。

第四条按照异地就医发生地（就医地）划分，异地就医分为三大类：（一）内蒙古自治区参保人员区内跨统筹区就医；（二）内蒙古自治区参保人员跨省就医；（三）外省（市、区）参保人员到内蒙古自治区就医。

一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗保险待遇审核（二）性质：非行政许可二、设定依据1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。

”三、实施权限和实施主体《自治区人民政府办公厅关于印发<中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法>的通知》（桂政办发[2002]32号）第三条规定：“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。

自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。

”各县级社会保险经办机构按照属地管理原则，负责办理行政管辖范围内参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核审批。

四、行政审批条件申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的：（一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；(二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核；（三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员异地诊治的费用报销审核；（四）经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核；（五）因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核；（六）单价800元以上（含800元）乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。

五、实施对象和范围已参加基本医疗保险的人员六、申请材料（一）重病人群确认审批办理重病人群确认审批需提交的材料：1.《柳州市城镇职工医疗保险重病人群年度审批表》；2.检查及化验报告单；3.疾病证明书；4.医疗证和IC卡。

（二）转院转诊审批办理转院转诊审批需提交的材料：1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》；2.疾病证明书。

（三）异地就诊审批办理异地就诊审批需提交的材料：1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》；2.医疗证和IC卡。

（四）住院期间使用门诊审批：办理住院期间使用门诊审批需提交的材料：1.《柳州市城镇职工医疗保险住院期间使用门诊审批表》；2.检查或治疗申请单；3.医疗证和IC卡。

国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第3936号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.07.29•【文号】医保函〔2021〕86号•【施行日期】2021.07.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第3936号建议的答复医保函〔2021〕86号程桔代表：您提出的《关于推进医保全国联网结算的建议》收悉，经认真研究，现答复如下：党中央、国务院高度重视跨省异地就医直接结算工作，党的十九届四中全会明确要求“加快完善异地就医结算制度”，2016年以来跨省异地就医直接结算连续六年列入年度政府工作报告。

国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，不断完善住院费用跨省直接结算政策，推进门诊费用跨省直接结算扩面，简化流程，优化服务，基本满足了人民群众跨省就医需求。

一、关于加强医保全国联网智能化系统建设国家医保局正在积极推进全国统一的医保信息业务编码标准实施和医保信息平台建设。

2019年，已先后发布医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等15项编码标准，并同步建成数据库动态维护窗口，初步形成了跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”。

2020年12月，印发通知全面贯彻执行15项医保信息业务编码标准，为全国统一的医保信息平台上线夯实基础。

系统建设方面，国家医保局正在积极推进全国统一的医保信息平台建设。

2020年10月，国家医保信息平台主体建设完成，已在河北、广东、海南、贵州、青海等16省落地应用，正在加快推进在全国的落地应用，预计2021年底全国统一的医保信息平台基本建成。

全国统一的医保信息平台包括跨省异地就医管理子系统等14个业务子系统。

其中，跨省异地就医管理子系统可支撑跨省异地就医备案，提供各省之间异地就医信息的交换渠道，以及提供跨省异地就医业务查询服务、结算服务，并对跨省异地就医业务进行监管。

国家卫生计生委、财政部关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销),财政部•【公布日期】2016.05.26•【文号】国卫基层发〔2016〕23号•【施行日期】2016.05.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生体制改革正文关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知国卫基层发〔2016〕23号各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅局，计划单列市卫生计生委、财政局，国家卫生计生委预算管理医院：为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求和国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发﹝2015﹞46号）精神，全面推进新型农村合作医疗（包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险）异地就医联网结报工作，国家卫生计生委会同财政部制定了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》（可从国家卫生计生委网站下载）。

现印发给你们，请认真组织落实。

实施过程中遇到的有关问题、建议，请及时报告。

联系人：国家卫生计生委基层司刘伊凡、姬小荣联系电话：010—62030652、62030650传真：010—62030754国家卫生计生委财政部2016年5月26日全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案加快基本医保异地就医联网结报工作是推进健康中国建设的重要内容，对于深化医药卫生体制改革、落实分级诊疗、完善基本医保制度建设、提升城乡居民的获得感具有重要意义。

为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求，全面推进新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）异地就医联网结报工作，现制定以下方案。

一、工作目标通过完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络，建立起有效的异地就医运行管理机制，逐步实现全国新农合跨省就医联网结报。

《国家医保局、财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》政策解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,财政部,国家医疗保障局,国家医疗保障局,财政部•【公布日期】2022.07.26•【分类】法规、规章解读正文《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》政策解读近日，国家医保局会同财政部印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）。

现对有关内容解读如下：一、《通知》出台的背景推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善跨省异地就医直接结算制度体系提出明确要求，2022年《政府工作报告》部署要求“完善跨省异地就医直接结算办法”。

国家医保局成立以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，全力推进所有统筹地区实现异地就医线上备案和普通门诊费用跨省直接结算，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点。

为了贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，着力破解异地就医备案不便捷等堵点难点问题，国家医保局会同财政部出台《通知》。

二、《通知》的总体考虑一是坚持政策优化集成。

近些年，跨省异地就医直接结算政策从住院，到普通门诊，进而拓展到门诊慢特病，试点初期，多数政策是以“打补丁”的方式推进，本次《通知》对以往政策进行了系统性梳理和整合，并在此基础上，加强顶层设计，破解备案人员范围窄、时限短，跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇，跨省临时外出就医人员备案后报销比例偏低等问题。

二是坚持管理统一规范。

针对部分地区不支持将急诊抢救费用、外伤费用、住院期间院外检查治疗购药以及补办备案后的医疗费用纳入直接结算的问题，制定全国统一的规范，形成全国统一的业务流、资金流、信息流规范框架。

医院医保病人异地转诊规定根据《XX市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》文件规定，参保人因病情需要转往XX市外定点医疗机构的，需按有关规定办理转诊手续。

现将转诊有关注意事项通知如下：一、市外转诊至少符合下列条件之一1.急危重症病人急需转诊才能抢救者；2.经多次检查会诊仍不能明确诊断的疑难病症；3.原接诊医疗机构没有条件继续诊治的专科疾病；4.因病情需要，须作某项检查或治疗，本市（或本医疗机构）无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。

注：XX市内医疗机构转诊不需要填写《XX市基本医疗保险转诊备案表》。

二、转诊管理1.主诊医生应根据病情需要办理转诊，并遵循优先转诊市内具备诊疗能力的定点医疗机构原则，不得借故推诿；如实撰写参保人病历摘要。

2.参保人转诊市外粤港澳大湾区城市（指广州、深圳、东莞、佛山、珠海、中山、惠州、江门，但不含香港、澳门）、梧州等城市的（不能同时办理2个及以上城市），原则上由三级定点医疗机构转出，但符合《XX市基本医疗保险二级定点医疗机构转诊病种目录》的病种，可以由二级定点医疗机构办理市外转诊手续。

转诊到上述以外的城市需三级甲等医院才能办理转诊手续。

办理转诊手续时，需填写拟转入定点医疗机构名称。

三、市外转诊手续1.符合转诊条件的病人，由市内二级或以上定点医疗机构的主诊医师填写《XX市基本医疗保险转诊备案表》（下简称《转诊备案表》），经病人或家属签名同意后，所在科室主任审核及写意见，再送医务科审核。

2.医务科审核同意及盖公章后，报分管医保业务的副院长审核同意后，由医保办进行网上备案，并在《转诊备案表》上盖章交病人保存，医保办复印一份留底。

注：急、危、重症患者须紧急转诊治疗的，可先转诊，并在5个工作日内补办转诊手续，主诊医生要做好转诊政策的告知事项。

四、转诊待遇1.按规定办理市外转诊备案手续的，发生的合规医疗费用，报销比例比市内同级医疗机构报销比例降低10%。

2.未按规定办理转诊备案手续的，按异地自主选择就医处理，发生的合规医疗费用，报销比例比市内同级医疗机构报销比例降低30%。

丙类诊疗项目和医用材料,转统筹区外诊治审批,异地就
医疗保险待遇（乙、丙类诊疗项目和医用材料，转统筹区外诊治审批，异地就诊审批，
异地就诊医疗费用报销）审批流程图
（法定办结时限：20个工作日；承诺办结时限15个工作日）
申请人提出申请
不属于本部门职权范围的
↓ 申请材料不齐全、不符合合法形式
作出不予受理决定,并告知向有关单位申请←
服务窗口首问责任人对申请当场审
查作出处理
→
一次性告知申请人需要补
正的全部内容
↓ 申请材料齐全，符合法定形式，当场决定受理
医疗保险所承办人审核（12个工作
日）
↓
医疗保险所负责人审批（3个工作日）
↓
制作决定文件
（2个工作日，不计算在承诺办结时限内）
↓
服务窗口首问责任人通知申请人领取决定文件
（1 个工作日，不计算在承诺办结时限内）。

基本医疗保险转诊和异地就医管理办法全套资料基本医疗保险转诊和异地就医管理办法是指为了更好地保障参保人员的医疗权益，加强医疗资源的合理配置和管理，制定的转诊和异地就医流程与规定。

下面是关于基本医疗保险转诊和异地就医管理办法的详细资料。

一、基本医疗保险转诊管理基本医疗保险转诊管理是指参保人员在就医过程中，需要从一级医疗机构转诊到二级或以上医疗机构接受进一步诊疗或治疗的程序和规定。

其目的是为了确保参保人员能够得到及时、准确、规范的医疗服务。

1. 参保人员的转诊途径参保人员可以通过以下途径进行转诊：（1）由参保人员的家庭医生或基层医疗机构提出转诊申请；（2）参保人员自行选择需要就诊的医疗机构，并提出转诊申请；（3）基本医疗保险参保单位或保险部门提出转诊申请。

2. 转诊申请的审批和办理转诊申请需要经过相关医疗机构的审批，包括原就诊医疗机构和目标医疗机构。

审批通过后，参保人员需要携带相关资料到目标医疗机构办理转诊手续。

办理过程中需要提供身份证明、医保卡以及转诊申请单等。

3. 转诊过程中的费用支付转诊过程中，参保人员根据相关政策规定需要支付一定比例的医疗费用。

具体比例根据参保人员所在地区的规定而定。

二、基本医疗保险异地就医管理基本医疗保险异地就医管理是指参保人员根据需要在异地就医时，按照相关规定办理报销手续。

1. 异地就医的申请和审批参保人员在异地就医前需要提前向所在地的医保机构申请，并提交相关材料。

申请通过后，参保人员可以在异地就医并享受医保报销。

2. 异地就医报销的流程和要求异地就医的报销流程包括以下几个步骤：（1）参保人员在异地就医期间产生的医疗费用在规定时限内向就医医疗机构报销；（2）就医医疗机构将参保人员的费用报销清单提交给异地的医保机构；（3）异地医保机构对费用进行审核，并按照相关规定进行报销。

在异地就医过程中，参保人员需要注意以下要求：（1）选择合作医疗机构进行就医，以确保医保报销的顺利进行；（2）在就医过程中，妥善保存好相关费用票据和医疗记录，以备报销时使用。

居民医保患者转诊转院规定一、为规范我院医保患者转诊转院和异地就医管理，根据【**县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议】等文件规定，特制定本规定。

二、参加**县基本医疗保险的城乡居民（以下简称参保人员）跨省辖市（省直管县［市］）或跨省转诊转院、异地就医住院诊疗适用于本规定。

三、参保人员转诊转院、异地就医遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。

四、参保人员转诊转院和异地就医原则上应选择异地就医即时结算定点医疗机构。

五、转诊转院包括上转和下转。

上转是指参保人员在定点医疗机构门诊或住院诊治时，因定点医疗机构医疗服务条件和能力不足，无法确诊或治疗须转入上级医疗机构进一步诊治的医疗行为。

下转是指经上级医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等转至基层医疗卫生机构进行治疗、康复和护理等的医疗行为。

六、参保人员需转往市级及以上医疗机构住院的，**县妇幼保健院是具有（急危重症孕产妇、新生儿、两癌患者）转诊资格的定点医院。

因病情复杂救治效果不佳或不具备救治条件的，应优先转诊至市三级公立医院，特殊情况可直接转诊至省级公立医院。

凡未按规定办理转诊转院手续或自行到县外县区级医院住院治疗的，报销比例下浮20%。

七、经诊断确需外出住院治疗的参保居民，应在转院前或当日办理转诊转院纸质证明，电子转诊时间可以适当放宽。

凡纸质转诊转院证明在住院当日之后补办的，一律视为非正常转诊，报销比例下浮20%（因病情紧急转院治疗的，可由转出医院补开转诊转院证明，时间与转出时间保持一致）八、具有转诊资格的医务人员不按转诊规定，弄虚作假或为熟人、朋友等不符合转诊条件办理转诊证明的，一经发现取消医保医师资格。

**县妇幼保健院转诊转院补充说明新医保结算平台上线后，转诊政策发生了新变化，职工医保系统和居民医保系统二合一，驻马店市、区、8个县实现了参保信息的互联互通，减少转院、转诊、备案手续，无需降低报销比例，保障了参保群众切身利益，让群众享受到更便利的医疗保障服务！驻马店市8个县2个区（确山县，遂平县，**县，泌阳县，汝南县，平舆县,上蔡县，正阳县，驿城区，高新区）的城乡居民和城镇职工到驻马店市中心医院、驻马店市中医院、驻马店市第一人民医院、驻马店市第二人民医院等多家医疗机构就诊时，无需再办理转诊手续，可持医保卡或身份证直接办理住院，享受出院直接报销待遇，而且不降低报销比例。

国家医保局办公室、财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局,财政部办公厅•【公布日期】2024.09.05•【文号】医保办发〔2024〕19号•【施行日期】2024.09.05•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文国家医保局办公室财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知医保办发〔2024〕19号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）：为贯彻落实2024年《政府工作报告》提出的落实和完善异地就医结算要求，在基本实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及的基础上，决定新增5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围。

现将有关事项通知如下：一、工作目标落实和完善异地就医结算，巩固提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病跨省直接结算服务。

2024年底前，所有统筹地区作为就医地提供慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务（以下简称门诊慢特病扩围病种），提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、进一步规范门诊慢特病费用跨省直接结算政策（一）规范跨省直接结算门诊慢特病病种名称和代码应用。

门诊慢特病跨省直接结算使用全国统一的门诊慢特病病种名称和代码（见附件1）。

为了兼容各地病种范围差异，参照国家医疗保障信息业务编码标准中门诊慢特病病种名称及病种代码，本次增加器官移植抗排异治疗大类代码（M08300）,以及门诊慢特病扩围病种大类代码：慢性阻塞性肺疾病（M05300）、类风湿关节炎（M06900）、冠心病（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、强直性脊柱炎（M07200）。

（二）执行就医地目录、参保地政策和就医地管理。

国家医疗保障局、财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局,财政部•【公布日期】2021.04.12•【文号】医保发〔2021〕27号•【施行日期】2021.04.12•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家医保局财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知医保发〔2021〕27号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）：为贯彻落实2021年《政府工作报告》重点任务和《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）要求，解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，加快推进门诊费用跨省直接结算，现就有关事项通知如下：一、工作目标2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，每个省份至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算。

2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务；基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销。

二、重点工作（一）扩大普通门诊费用跨省直接结算覆盖范围。

各省份要全力推动门诊费用跨省直接结算工作，确保2021年底前所有省份、所有统筹地区作为参保地和就医地双向开通，符合条件的职工医保和城乡居民医保参保人员能够在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算。

（二）积极推进门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算。

各省份要规范统一参保人员门诊慢特病申办途径、就医规定等政策措施。

门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算时使用全国统一的病种编码，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），门诊慢特病病种范围和医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

医保审批项目管理制度1.目的为完善医保审批项目管理，制定本制度。

2.标准2.1市职工、居民医保审批管理2.1.1使用“限制使用”的乙类药品（含全血、成份血），由经治医师填写《桂林市基本医疗保险特殊用药审批表》，科主任签字后交病人或家属签字，报医保科审批。

审批表相关的临床科留病案中保存。

2.1.2使用丙类（医用材料价格在200元以下属甲类，医用材料价格在200元到500元之间属乙类，医用材料价格在500元以上属丙类，服务项目甲、乙、丙类别由社保部门规定）医疗服务项目、医用材料，由经治医师填写《桂林市基本医疗保险特殊检查治疗审批表》，科主任签字后交病人或家属签字，报医保科审批。

其中费用超过1000元以上的检查治疗项目和医用材料，除按上述在医院的审批程序外，还须报市社保局审批。

审批表由相关的临床科留病案中保存。

2.1.3体内置换（放）或安装国产人工器官及材料费用在1000元以下的，由定点医院医保科审批，费用在1000元以上及体内置换（放）或安装国产人工器官及材料，须按规定的审批程序报市社保局审批。

2.1.4转诊转院，按《医保转诊、转院、转科管理办法》规定执行。

2.2市离休特殊人员的审批管理2.2.1凡未列入《药品目录》的药品均属自费药。

凡使用《药品目录》“备注”栏内标注限制使用范围的药品和全血、成分血，须由经治医生填写《桂林市特殊人员特殊用药申请表》，经科主任、医院医保科签署意见。

2.2.2特殊人员各种检查治疗凡未列入《医疗服务项目》的项目和国家、自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料均属自费范围。

使用下列医疗服务项目和医用材料须由经治医生填写《桂林市特殊人员检查治疗申请表》，经科主任、医院医保科签署意见，在五个工作日内报市医疗保险经办机构审批后方可记帐，病人出院时未办或未补办审批手续的按违规处理。

2.2.2.1《医疗服务项目》中的丙类医疗服务项目和丙类医用材料（价格在500元或以上）。

2.2.2.2需连续检查、治疗费用超过300元以上的项目，如：吸氧、高压氧、多功能监测（心电监测、指脉氧监测、血压监测等）、葡萄糖测定、理疗、针灸等项目。

《百色市医疗保障定点医疗服务协议（2022年）》相关内容培训及考核试题一、多选题（每题5分，共计60分）1、本协议期间发生下列情形甲方可对乙方进行通报批评（）。

a、未按本协议要求落实管理措施；(正确答案)b、医疗费用异常增长过快；(正确答案)c、不按要求及时做好医保“目录”匹配对码及更新维护工作，影响参保人员正常结算或造成结算错误；(正确答案)d、无正当理由，未按时提交月结报表；(正确答案)e、医疗报务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求；(正确答案)f、未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料；(正确答案)2、本协议期间，乙方发生下列哪些情形之一的，视情节轻重，除了采取约谈、通报批评等处理外，甲方可拒付医疗费用，对于基金已经支付后被发现违规的有权予追回。

（）a、要求参保人员在住院期间到门诊或另设账号交费；(正确答案)b、乙方诊治参保人员时，发生医疗事故未通知甲方；(正确答案)c、参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；(正确答案)d、为参保人员行物理治疗、中医及民族医诊疗项目未按规定的；(正确答案)e、由非医保医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用；(正确答案)f、未经审核擅自超核定床位数收治参保人员。

(正确答案)3、有下列哪些违规情形，甲方可拒付医疗费用并追回已支付的医保基金（）。

a、未经审核擅自超核定床位数收治参保人员；(正确答案)b、为参保人员行物理治疗、中医及民族医诊疗项目未按规定的；(正确答案)c、实行按病种付费、按床日结算，让参保患者外购药品等转嫁医疗费用，或以减少诊疗项目、缩短治疗期等方式控制成本导致医疗服务质量降低的；(正确答案)d、未按规定委托第三方设置的医学检验实验和病理诊断中心提供医学检验、病理诊断等服务；(正确答案)4、乙方有下列哪些情形，甲方可视情节轻重对乙方进行通报批评（）。

a、未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续；(正确答案)b、敷衍参保人员投诉和社会监督，未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题；(正确答案)c、无正当理由拒绝为符合享受基本医疗保险待遇条件的参保人员办理基本医疗保险医疗费用结算（包括异地就医直接结算）手续，让参保人员自费结账；(正确答案)d、在治疗过程中，开具医嘱时没有相关医学文书支持；(正确答案)e、对特殊人群医疗照顾患者住院时未能履行“一站式”、“先诊疗后付费”结算；(正确答案)f、未参加带量采购中选药品的采购和使用，采购周期内不能正常完成中选药品采购量和不按时完成药款结算等情况；(正确答案)5、乙方有下列情形的，甲方可暂停乙方服务协议1个月进行整改，并通报批评，中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务（）。

浙江省医疗保障局办公室关于开展门诊慢特病跨省直接结算试点工作的通知文章属性•【制定机关】•【公布日期】2021.09.30•【字号】浙医保办发〔2021〕25号•【施行日期】2021.09.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文浙江省医疗保障局办公室关于开展门诊慢特病跨省直接结算试点工作的通知浙医保办发〔2021〕25号各市、县（市、区）医疗保障局：为落实2021年《政府工作报告》关于推进门诊费用跨省直接结算工作部署，进一步解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，根据《国家医保局办公室财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号）要求，结合我省实际，决定在全省推进门诊慢特病跨省直接结算试点工作。

现将有关事项通知如下：一、工作目标省本级、嘉善县作为试点地区，浙江省人民医院、嘉善县第一人民医院作为试点定点医疗机构，按要求在规定时间内完成高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点任务。

结合我省“智慧医保”平台建设积极推进试点工作，力争2021年底前实现以上五个门诊慢特病跨省直接结算全省统筹区全覆盖。

后续视试点情况，逐步扩大病种覆盖范围。

二、试点内容（一）完善信息系统建设。

试点地区应做好全国统一的医保信息平台落地应用工作，并按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》要求，实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

（二）规范门诊慢特病病种名称和代码。

门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，本次试点的五个门诊慢特病病种与业务编码标准中的病种相对应（详见附件）。

（三）试点信息上传。

试点地区经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息、试点定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息及时上传国家医保局信息平台，以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展相应的诊疗结算服务。

沈阳市医保报销政策有什么沈阳医疗保险报销政策住院待遇1.定点医疗机构住院治疗;2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;3.临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗;4.经审批后转往外地就医治疗;5.经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。

沈阳市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。

精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。

只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。

2022年沈阳市购药医保报销须知：参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。

门诊医保报销流程及注意事项：住院医保报销流程及注意事项：1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。

住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。

未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。

因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。