执行医药费申请书范本

申请书
尊敬的学校领导：
您好！我是XXX，现因本人医疗费用超出个人账户，特向学校申请补助金。

具体情况如下：
一、医疗费用情况
根据我国医疗保险政策，本人参加了职工基本医疗保险，个人账户余额为XX元。

近期，因身体原因，我在XX医院进行了治疗，共计花费XX元。

其中，个人账户支付部分为XX元，超出部分为XX元。

二、申请补助原因
1. 根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》，教职工个人医疗费用超出个人账户部分，可向学校申请补助。

2. 超出部分医疗费用给本人家庭带来了经济负担，严重影响日常生活。

本人为在校教师，家庭收入有限，医疗费用支出过大，使得家庭经济状况陷入困境。

三、申请补助金额
根据规定，超出部分医疗费用补助金报销80%。

故本人申请补助金为XX元。

四、申请补助金用途
补助金将主要用于支付医疗费用，减轻家庭经济负担，确保本人身体健康，更好地投身于教学工作。

在此，本人郑重承诺：如有补助金发放，一定合理使用，用于支付医疗费用，不得挪作他用。

敬请学校领导予以审核，并希望能得到您的关心与帮助。

在此，本人表示衷心的感谢！
申请人：（签名）
申请时间：20XX年X月X日
附件：
1. 医疗费用发票
2. 医疗保险个人账户余额证明
3. 相关法律法规及学校相关规定此致
敬礼！。