关键工艺鱼刺骨图

7月份基础护理质量鱼骨分析图(护士因素)(管理因素)未按比例检查不重视宣教不到位技术水平低疲劳语言沟通障碍成品库检查员工作不到位懒惰专科知识薄弱工作主动性差编程是否正确油孔方向定位不准机器人无标准定位工装，有些凭感觉控制轴盘放量不正确(机)焊接电流大小控制焊接电流大小控制不合适倾斜手腕带使用率不达标(法)10月份三起磕碰事故鱼刺分析图（人）（管理）质量意识淡薄操作失误负责人教育质量意识不够工作失职班组安全员未发挥作用明智故犯，违反规定技能未培训直接上岗操作水平低装料过高行车带病使用违反规定新员工未培训操作不熟练磕碰吊运高度不合适行车带病使用吊运方式损坏配件购吊运行走路线选择不当买不及时吊运工件不平衡行走速度过快，控制失灵行走抱闸失灵，维修不及时（机）（法）10月份三起磕碰事故鱼刺分析图（人）（管理）质量意识淡薄追求数量相关部门管理不到位沟通协调不够工作不负责过程控制监管不利批量生产违反工艺纪律不遵守操作规程未做验证巡检力度不够新员工不熟练生产工作考虑不全面技术素质低对员工反映问题未引起重视操作者未作自检对导磁体老化未及时更换技能培训跟不上操作技能差维护不当淬火件操作凭经验加工方式不当台车炉线路维仪表失控修等待时间长造成出炉延时工件未晃动堆积冷却未能及时发现冷却不足只打杆部硬度，未做全面检查验证设备故障修复后盐水槽盐蒸发未能及未做好参数验证时补充冷却能力降低1198件FT800.39.102驱动轴淬硬层浅，台阶无硬化层；192件法兰调质硬度低；仪表失控跑温；回火不充分，不同材质混装不同材质混装对发生电流电压变化未引起重视对冷却能力监控不够（机）（法）。

序号时间NC编号产品名称物料号型号序列号供应商故障类型1xx年xx月xx日71000001xxxxTB-2xx供应商1功能缺陷2''3''4''5''6''7''8''9尺寸偏差10''11外观不良12''13包装不良14''15''16其他35887422482432432132102030405060开路不良断路电容不良耐用不良相位不良电阻不良短路不良电感不良电路板尺寸…电路板尺寸…电路板碰伤漆包线碰伤防雨包装不…l o g o 粘贴位…运输防护不…其他功能缺陷尺寸偏差外观不良包装不良其他供应商1表1表2图1图3故障细分数量故障描述原因分析纠正措施反馈人备注断路耐用不良电阻不良电感不良相位不良开路不良电容不良短路不良电路板尺寸偏大电路板尺寸偏小漆包线碰伤电路板碰伤防雨包装不到位logo粘贴位置不对运输防护不到位其他23442222453421321151020304050开路不良耐用不良相位不良断路电阻不良电容不良短路不良电感不良电路板尺寸…电路板尺寸…电路板碰伤漆包线碰伤防雨包装不…l o g o 粘贴位…运输防护不…其他功能缺陷尺寸偏差外观不良包装不良其他供应商2图2鱼机鱼刺图定义：针对柏拉图确定的重点问题，需进行分析原因，制定纠正措施，使用鱼刺图按人、机、料、法、环、测6个维度进行原因细分，找出问题根本原因鱼刺图使用方法：1、按常规表单记录故障信息，在故障信息记录时要包括供应商、故障类别细分项，如表12、根据表1信息对数据进行统计制作表2，得到不同供应商各自的主要故障分布情况3、根据表2制作柏拉图（图1和图2），以清晰显示各供应商的主要故障分布，按照二八原则，进行重点故障分析解决4、针对重点问题进行原因分析，如图1功能缺陷（开路不良）、尺寸偏差（电路板尺寸偏大、电路板尺寸偏小）、外观不良（电路板碰伤）及图2功能缺陷（开路不良）、尺寸偏差（电路板尺寸偏大、电路板尺寸偏小），针对以上故障使用图3进行原因分析5、图3分析可使用团队头脑风暴等方式进行人、，进、电板尺。

品管圈手法之鱼骨图详解特性要因图也称鱼骨图，是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。

绘制鱼骨图是护理质量管理中非常常用的方法，分享相关资料供学习。

日本著名的品质管理专家石川馨曾说：“企业95%的品质管理问题，可通过全体人员活用七大品管（QC）手法得到解决。

全面品质管理的推行，离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用。

”今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法：特性要因图，也就是鱼骨图。

定义特性要因图（CauseandEffectDiagram）是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。

主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系，其形状像鱼骨的分布，故又称“鱼骨图”。

又因其为日本石川馨博士所发明，也称为“石川图”。

作用1. 过程改善、解析；2. 追查异常原因；3. 检讨作业标准；4. 教育培训及经验交流。

种类1. 原因追求型列出可能会影响过程（或流程）的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右）。

2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。

因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。

制作步骤【原因追求型鱼骨图制作步骤】特性要因图目前主要有两种制作方式，分别是大骨展开法与小骨集约法。

1.大骨展开法①明确问题的评价特性。

评价特性指能具体衡量事项（含事与物）的指标、尺度，例如以实际洗手次数与应洗手次数的比值来衡量洗手率。

②记上背骨：由左向右画一条粗的箭头，并于箭头右侧写上评价特性，然后为评价特性加上方框。

③记上大骨（大要因）：大骨个数以4～8个为宜，通常依据4M1E法则（即人员Man、设备Machine、材料Material、方法Method、环境Environment）来考虑分类，也可以按流程分类。